Farmaci Inibitori della Pompa Protonica La malattia da reflusso-gastroesofageo (GERD) rappresenta la principale indicazione d uso dei farmaci Inibitori della Pompa Protonica (IPP), con una percentuale di prevalenza variabile dal 10% al 30%, dipendente dalla frequenza di presentazione dei sintomi sufficienti per la diagnosi. La terapia della GERD sia con espressione clinica esofagea che extraesofagea si basa essenzialmente sui farmaci IPP, ma la malattia può essere contrastata anche a livello di prevenzione agendo sulle abitudini alimentari, sullo stile di vita e limitando il consumo di alcuni farmaci. E inoltre opportuno rilevare che i sintomi da reflusso lieve sono spesso gestibili con farmaci antiacidi meno potenti e che la drastica e prolungata soppressione dell acidità gastrica prodotta dagli IPP non è del tutto priva di rischi. Gli IPP in commercio in Italia sono il lansoprazolo, l esomeprazolo, l omeprazolo, il pantoprazolo e il rabeprazolo. Studi basati sulla evidenza considerano gli IPP perfettamente equivalenti dal punto di vista clinico. L'utilizzo degli IPP ha ridotto in circa 10 anni del 50% il riscontro di esofagiti erosive a livello endoscopico.la diagnosi della malattia da reflusso-gastroesofageo è clinica. L obiettivo della terapia è il controllo sintomatologico, con la regola generale di utilizzare la dose minima efficace. Pertanto gli IPP possono essere usati in base alle loro caratteristiche specifiche ogni qualvolta il medico ne preveda utile la prescrizione, secondo la propria esperienza e il giudizio del paziente, utilizzando efficacia ed economicità quali criteri per una prescrizione appropriata. Gli IPP hanno un meccanismo d azione comune. Dal punto di vista farmaco-dinamico è segnalata una minore biodisponibilità dell'omeprazolo nei confronti degli altri IPP, una più alta biodisponibilità dopo prima dose per il lansoprazolo. Il lansoprazolo è la molecola con la maggiore diversità di formulazioni sul mercato, anche se ciò non pare produrre differenze sulla velocità di assorbimento del farmaco. 1
I vari IPP differiscono rispetto alle interazioni con altri farmaci, come si evince dalla tabella seguente tratta da Guida all uso dei farmaci 4 sulla base del British National Formulary 53 ed. March 20: Interazioni specifiche degli IPP Principio attivo Aumento delle concentrazioni/effetto di: Diminuzione delle concentrazioni/effetto di Esomeprazolo cumarine, diazepam,digossina, fenitoina atazanavir, itraconazolo, ketoconazolo Omeprazolo* cumarine, ciclosporina,claritromicina**, diazepam, digossina, escitalopram, fenitoina, metotrexato (aumento della tossicità), tacrolimus, saquinavir atazanavir, clozapina, itraconazolo, ketoconazolo Rabeprazolo digossina atazanavir, itraconazolo, ketoconazolo Pantoprazolo cumarine, digossina atazanavir, itraconazolo, ketoconazolo Lansoprazolo digossina atazanavir, itraconazolo, ketoconazolo * Voriconazolo aumenta le concentrazioni di omeprazolo (è opportuno ridurre la dose di omeprazolo) ** Aumento della concentrazione plasmatica sia di omeprazolo sia della claritromicina. Antiacidi e sucralfato possono ridurre l'assorbimento di lansoprazolo. Riduzione significativa della concentrazione plasmatica di atazanavir con omeprazolo (evitare l uso concomitante) Nell ambito dell A.S.L. 9 si evidenzia che gli IPP hanno presentato nel corso degli anni 20-20 un andamento in crescita come numero di confezioni, con una riduzione complessiva di spesa dovuta alle manovre sui prezzi introdotte dall AIFA, come si rileva dall analisi delle prescrizioni riportate nell Allegato 1. Si ricorda che la prescrivibilità a carico del SSN dei farmaci IPP è definita dalle Note AIFA 1 e 48, allegate al presente documento, che contengono una parte regolatoria che indica le limitazioni di prescrivibilità all interno delle indicazioni registrate, una sezione che motiva le decisioni, commentandone il contesto e le prove di efficacia e una sezione relativa alle particolari avvertenze, che dovrebbe guidare l applicazione della prescrizione appropriata dei farmaci (Allegato 2). 2
Dal punto di vista economico i vari IPP differiscono sostanzialmente e i costi aggiornati dei vari principi attivi sono riportati nella tabella seguente: Inibitori di pompa protonica in forma orale-tabella costi al SSN Principio attivo Dosaggio N unita'/ conf. Costo al S.S.N. Costo al S.S.N. a unità LANSOPRAZOLO 15 mg 14 4,61 0,329 Farmaco equivalente Esenzione dalla quota fissa per confezione 30 mg 14 8,54 0,610 Farmaco equivalente Esenzione dalla quota fissa per confezione OMEPRAZOLO 10 mg 14 4,61 20 mg 14 10,00 0,329 0,714 Farmaco equivalente Esenzione dalla quota fissa per confezione Farmaco equivalente Esenzione dalla quota fissa per confezione PANTOPRAZOLO RABEPRAZOLO ESOMEPRAZOLO 20 mg 14 6,14 0,438 40 mg 14 11,13 0,795 10 mg 14 10,02 0,716 20mg 14 18,42 1,316 20 mg 14 18,42 1,316 40 mg 14 23,88 1,7 Quota fissa per confezione, salvo esenzioni Quota fissa per confezione, salvo esenzioni Quota fissa per confezione, salvo esenzioni Quota fissa per confezione, salvo esenzioni Quota fissa per confezione, salvo esenzioni Quota fissa per confezione, salvo esenzioni 3
ALLEGATO 1 Nell ambito dell A.S.L. 9 sono stati concordati specifici interventi per promuovere l utilizzo degli Inibitori di pompa protonica a brevetto scaduto, anche a seguito di specifiche indicazioni regionali. luglio 20: viene data indicazione ai Direttori delle S.C. e collaboratori, ove necessario il proseguimento della terapia con inibitore di pompa protonica, di indicare sulle lettere di dimissione, la dicitura inibitore di pompa ad alto o basso dosaggio anzichè il nome commerciale del farmaco. dicembre 20: viene garantita in ambito ospedaliero solo la disponibilità di lansoprazolo cpr (principio attivo a brevetto scaduto), salvo disponibilità di altri IPP su richieste motivate e viene consegnata al paziente una confezione di lansoprazolo cpr (ai sensi della Legge 405 art.8), qualora sia previsto il proseguimento della terapia all atto della dimissione o a livello ambulatoriale. L analisi delle prescrizioni territoriali di IPP nell A.S.L. 9 evidenzia che gli inibitori di pompa hanno subito nel corso dell anno 20 e primi 9 mesi del 20 un andamento in crescita come numero di confezioni prescritte (tabella 1). 4
A n d a m e n to n u m e ro c o n fezio n i in ib ito ri p o m p a p ro to n ic a P e rio d o g e n n aio 2 0 -se tte m b re 20 2 5.0 0 0 23.6 4 1 2 4.0 0 0 2 3.0 0 0 2 2.5 98 2 2.4 7 5 2 3.6 2 4 2 2.2 13 2 2.0 0 0 numero confezioni 2 1.0 0 0 2 0.0 0 0 1 9.0 0 0 1 8.68 6 1 9.8 30 2 0.9 5 4 1 9.91 8 2 0.2 8 2 20.0 9 0 19.9 6 3 2 0.3 2 7 2 2.01 4 21.9 9 5 1 8.1 5 4 1 8.0 0 0 1 7.0 0 0 1 7.3 9 4 1 7.68 5 17.6 9 5 1 6.0 0 0 1 6.3 41 1 6.6 9 8 1 5.0 0 0 g e n - fe b - m a r- a p r- m a g - g iu - lu g - a go - s e t- o tt- no v - d ic- g e n - fe b - m a r- a p r- m a g - g iu- lug - a go - s e t- Tabella 1 Nel corso del suddetto periodo si è assistito ad una riduzione complessiva di spesa (tabella 2) dovuta: - all introduzione del prezzo di rimborso del lansoprazolo (maggio 20) - alle manovre sui prezzi operate dall AIFA (luglio 20 riduzione 10% esomeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo e 0,3% omeprazolo e riduzione prezzo rimborso lansoprazolo) - riduzione del 5% dei prezzi dei farmaci e prezzo di rimborso del lansoprazolo (ottobre 20). 5
A n d am en to s p e s a in ib ito ri p o m p a p ro to n ic a P erio d o g e n n aio 20 -s ettem b re 2 0 4 0 0.0 0 0 3 6 8.0 9 6 3 5 0.0 0 0 3 4 9.7 5 7 3 5 6.5 0 4 3 5 3.7 2 2 3 4 5.0 3 9 3 5 5.5 0 2 3 4 3.3 9 3 3 3 2.9 5 7 3 3 1.8 6 8 3 3 1.2 3 0 euro 3 0 0.0 0 0 3 2 9.6 6 6 3 0 9.4 9 4 3 3 2.1 7 2 3 1 5.1 3 8 3 2 0.6 8 8 3 1 7.5 6 4 3.2 5 1 3 0 9.6 5 6 3 2 6.2 8 6 3 2 2.1 4 6 2 9 9.7 7 1 2 5 0.0 0 0 g e n - fe b - m a r- a p r- m a g - g iu - lu g - a g o - se t- o tt- n o v - d ic - g e n - fe b - m a r- a p r- m a g - g iu - lu g - a g o - s e t- Tabella 2 6
L incidenza della spesa di lansoprazolo sul totale degli IPP è nel mese di settembre 20 del 17,89% (tabella 3). I n c i d e n z a % s p e s a l a n s o p r a z o l o s u t o t a l e s p e s a i n i b i t o r i p o m p a p r o t o n i c a P e r i o d o g e n n a i o 2 0 - s e t t e m b r e 2 0 2 0, 0 1 8, 0 1 6, 8 5 1 7, 8 9 1 6, 0 1 6, 1 2 1 7, 1 9 1 6, 6 9 1 6, 3 1 1 4, 8 1 5, 2 1 4, 0 1 3, 5 1 3, 3 8 1 3, 1 2 1 3, 8 % 1 2, 0 1 3, 0 1 1, 5 1 2, 4 1 2, 7 3 9, 6 1 0, 0 9, 4 9, 0 9, 9 8, 0 9, 0 6, 0 g e n - f e b - m a r - a p r - m a g - g i u - l u g - a g o - s e t - o t t - n o v - d i c - g e n - f e b - m a r - a p r - m a g - g i u - l u g - a g o - s e t - Tabella 3 L incidenza del numero di confezioni di lansoprazolo sul totale degli IPP è nel mese di settembre 20 del 34,08%, rispetto ad un valore Regionale del 39.43%. Incidenza % numero confezioni lansoprazolo su totale inibitori pompa protonica Periodo gennaio 20-settembre 20 40,0 35,0 32,33 34,08 Percentuale 30,81 33,72 33,40 30,0 28,6 32,16 25,0 25,0 26,1 26,7 25,3 27,0 29,5 20,0 19,3 20,9 21,0 23,0 19,6 15,0 16,1 gen- 16,7 feb- mar- 17,6 apr- mag- giu- lug- ago- set- ott- nov- dic- gen- feb- mar- apr- mag- giu- lug- ago- set- Tabella 4 7
Pertanto i dati di prescrizione relativi al mese di settembre 20 evidenziano che nell ASL 9 il lansoprazolo è il principio attivo più prescritto e ha una incidenza percentuale in numero di confezioni del 34.08% sul totale degli IPP e del 17,89% in spesa. L esomeprazolo con una incidenza del 23.20% in termini di confezioni, è tuttavia il principio attivo che incide maggiormente in termini di spesa (32,20%). Il pantoprazolo ha una incidenza del 21.79% in numero di confezioni e 21,70% in spesa, l omeprazolo 18.11% in numero di confezioni e 25.40% in spesa e il rabeprazolo 6.25% in numero di confezioni e 6,73% in spesa (tabelle 5-6). A n d a m e n t o n u m e r o c o n f e z i o n i i n i b i t o r i p o m p a p r o t o n i c a P e r i o d o l u g l i o - s e t t e m b r e 9. 0 0 0 8. 0 0 0 7. 0 0 0 6. 0 0 0 numero confezioni 5. 0 0 0 4. 0 0 0 O m e p r a z o l o P a n t o p r a z o lo L a n s o p r a z o l o R a b e p r a z o l o E s o m e p r a z o l o 3. 0 0 0 2. 0 0 0 1. 0 0 0 0 l u g - a g o - s e t - o t t - n o v - d i c - g e n - f e b - m a r - a p r - m a g - g i u - l u g - a g o - s e t - Tabella 5 A n d a m e n t o s p e s a i n i b i t o r i p o m p a p r o t o n i c a P e r i o d o l u g l i o - s e t t e m b r e 1 2 0. 0 0 0 1 0 0. 0 0 0 8 0. 0 0 0 spesa 6 0. 0 0 0 4 0. 0 0 0 O m e p r a z o l o P a n t o p r a z o l o L a n s o p r a z o l o R a b e p r a z o l o E s o m e p r a z o l o 2 0. 0 0 0 0 l u g - a g o - s e t - o t t - n o v - d i c - g e n - f e b - m a r - a p r - m a g - g i u - l u g - a g o - s e t - Tabella 6 8
In merito all andamento del monitoraggio delle prescrizioni degli IPP e alla relativa spesa a carico del SSN, occorre valutare quanto segue: - dal 1 ottobre 20 è diminuito il prezzo delle specialità medicinali a base di pantoprazolo - nel corso del mese di novembre 20 sono diminuiti i prezzi di tutte le specialità a base di omeprazolo e dal 1 dicembre 20 sono sottoposte al prezzo di riferimento in quanto farmaco a brevetto scaduto. 9
ALLEGATO 2 NOTA 1 Principi Attivi: Gastroprotettori: misoprostolo; esomeprazolo; lansoprazolo; omeprazolo; pantoprazolo; rabeprazolo; misoprostolo + diclofenac* La prescrizione a carico del SSN è limitata: alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore: - in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei; - in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: - storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante; - concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici; - età avanzata. NOTA 48 Principi Attivi: Farmaci antiulcera: - Anti-H 2 : Cimetidina; Famotidina; Nizatidina; Ranitidina; Roxatidina. - Inibitori di pompa: Esomeprazolo; Lansoprazolo; Omeprazolo; Pantoprazolo; Rabeprazolo. La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento ed alle seguenti condizioni: - durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane): ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (Hp); per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l'infezione; ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio); malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio); - durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno: sindrome di Zollinger-Ellison; ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante; malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante). 10
Commento AIFA alla NOTA 1 Background È noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un aumentato rischio di ulcera peptica e delle sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il rischio di ospedalizzazione per una complicanza grave è stimato fra l'1 e il 2% per anno, ed aumenta fino a 4-5 volte nelle categorie a rischio specificate nella nota limitativa. Sulla base di studi clinici randomizzati e osservazionali anche l'uso di anticoagulanti e l'età avanzata (65-75 anni) sono risultate essere condizioni predisponenti al rischio di complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore. Pertanto tali condizioni devono essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio ma non raccomandazioni tassative per trattare, ad esempio, tutti gli anziani o tutti coloro che assumono anticoagulanti. Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni della nota 48, ed il misoprostolo non sono rimborsati quando prescritti in associazione con i COXIB. Non ci sono dati a supporto di un beneficio nell'impiego dei PPI nei pazienti trattati con i COXIB. Data la rilevanza clinica della tossicità gastroduodenale indotta dai FANS, numerosi sono stati inoltre gli studi che hanno valutato l'efficacia di una "gastroprotezione" utilizzando accanto agli inibitori di pompa anche gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo) e gli anti-secretivi (H2antagonisti). Evidenze disponibili Misoprostolo Risulta ancor oggi l'unico farmaco per il quale esistono dati convincenti che ne dimostrano l'efficacia nel ridurre l'incidenza delle complicanze gravi (emorragie, perforazioni e ostruzione pilorica) della gastropatia da FANS. Lo studio (MUCOSA) di grandi dimensioni (8.853 pazienti) ha infatti documentato una riduzione del 40% di dette complicanze rispetto al placebo. Una metanalisi di 24 studi che ha valutato l'efficacia del misoprostolo non in base alla riduzione delle complicanze ma solo in base alla riduzione dell'incidenza di ulcere gastriche o duodenali diagnosticate endoscopicamente ha confermato detta efficacia: (NNT = 8) per prevenire un'ulcera gastrica e (NNT = 30) per prevenire una ulcera duodenale. Il misoprostolo somministrato alla dose di 800 mcg ha però una tollerabilità scarsa (dispepsia, dolore addominale, diarrea) e nello studio MUCOSA i pazienti che sospendevano il trattamento per disturbi gastrointestinali erano più numerosi fra quelli trattati con misoprostolo più FANS (27,4%) che fra quelli trattati con FANS più placebo (20,1% p<0,001). Inibitori della pompa protonica Numerosi studi hanno dimostrato che nei soggetti trattati con FANS, dosi standard di inibitori della pompa protonica riducono significativamente l'incidenza di ulcere gastriche e duodenali diagnosticate all'endoscopia rispetto al placebo. Due di essi meritano particolare attenzione. Nel primo l'omeprazolo è stato confrontato con ranitidina e, nel secondo, con misoprostolo in due trial con uguale disegno sperimentale. In tutti e due gli studi (ASTRONAUT e OMNIUM) venivano valutati soggetti che a seguito della terapia con FANS presentavano una ulcera peptica o almeno 10 erosioni gastriche o duodenali. Ciascuno dei due trial esaminava due fasi: a) la guarigione delle lesioni da FANS già presenti; e b) la prevenzione della ricomparsa delle lesioni durante ritrattamento con i FANS. In entrambe le fasi la terapia con omeprazolo si è dimostrata più efficace del farmaco di confronto 11
(rispettivamente, ranitidina e misoprostolo) sia nel guarire le ulcere sia nel prevenire le recidive. Detti risultati vanno però valutati con prudenza in quanto entrambi gli studi presentano limiti metodologici rilevanti quali: 1) la dimostrazione di maggiore efficacia è basata su parametri surrogati, infatti gli studi hanno utilizzato come "end-point" terapeutico la riduzione del numero di ulcere endoscopiche e dei sintomi dispeptici e non delle complicanze gravi che sono il parametro clinico più rilevante cui mira la profilassi farmacologica: non è cioè la stessa cosa prevenire un'ulcera visibile alla endoscopia routinaria in uno studio clinico e prevenire una complicanza grave (emorragia, perforazione, ostruzione); 2) le dosi utilizzate con i farmaci di riferimento (400 mcg/d per il misoprostolo e 300 mg/d per la ranitidina) sono probabilmente inadeguate; infine, 3) è mancata soprattutto una attenta considerazione alla presenza o meno nei pazienti trattati di una infezione da H. pylori. Lo stato di portatore o meno di una tale infezione può, infatti, avere grande rilevanza. Una recente metanalisi condotta su 16 studi dimostra, infatti, in modo convincente come sia l'infezione da H. pylori sia l'impiego di FANS tradizionali possano aumentare il rischio di causare un'ulcera peptica o un sanguinamento gastrico in modo indipendente, avendo un effetto sinergico nell'aggravare il rischio di ulcera peptica e sanguinamento quando entrambi i fattori di rischio sono presenti nello stesso paziente. La superiore efficacia dell'inibitore di pompa rispetto a misoprostolo e a dosi usuali di H2 bloccanti nel prevenire le ulcere da FANS potrebbe cioè essere in parte solo apparente e dovuta a una diversa distribuzione dei pazienti con infezione nella popolazione studiata. Particolari avvertenze L'importanza dell'infezione da H. pylori nella strategia di prevenzione del sanguinamento gastrico causato dai FANS tradizionali e dall'asa a basso dosaggio è dimostrato da uno studio recente che ha rilevato come nei pazienti con infezione da H. pylori e una storia di sanguinamento gastrico, l'eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori risulti equivalente all'omeprazolo nel prevenire una recidiva del sanguinamento gastrico nei pazienti che assumono ASA a basse dosi (probabilità di recidiva del sanguinamento a sei mesi 1,9% con eradicazione e 0,9% con omeprazolo). Mentre nei pazienti che assumono naprossene al posto dell'asa a basse dosi l'inibitore di pompa risulta più efficace della semplice eradicazione (probabilità di recidiva del sanguinamento a 6 mesi 18,8% con l'eradicazione e 4,4% con omeprazolo). Nei pazienti con storia di sanguinamento gastrico e che devono continuare una profilassi secondaria con ASA a basse dosi l'eradicazione dell'infezione probabilmente si pone perciò come strategia profilattica più conveniente della somministrazione di un inibitore di pompa. Non è chiaro se l'eradicazione vada comunque eseguita in tutti i pazienti infetti che fanno uso cronico di FANS tradizionali. Una metanalisi recente ha dimostrato che il rischio emorragico da ASA impiegato come antiaggregante è assai basso (una emorragia ogni 117 pazienti trattati con 50-162 mg/die di ASA per una durata media di 28 mesi). Pertanto, una gastroprotezione farmacologica generalizzata non è giustificata. I trial considerati nella metanalisi escludevano però i pazienti ad alto rischio emorragico. In mancanza di dati relativi a questi pazienti, se si estrapola ad essi l'aumento di emorragie o ulcere da FANS nei soggetti a rischio (4-5 volte quello di base), la gastroprotezione nei soggetti a rischio emorragico trattati "long-term" con ASA potrebbe essere giustificata specie in presenza dei fattori di rischio più rilevanti (emorragia pregressa e pazienti in trattamento con anticoagulanti e cortisonici). Nei pazienti con infezione da Helicobacter pylori risulta indicata l'eradicazione. Non è invece appropriato l'uso di preparazioni "gastroprotette" o tamponate di ASA, che hanno un rischio emorragico non differente da quello dell'asa standard. Gli H2-inibitori non sono stati inclusi tra i farmaci indicati per 12
la prevenzione e il trattamento del danno gastrointestinale da FANS perché in dosi standard non riducono significativamente l'incidenza delle ulcere gastriche, che sono le più frequenti fra quelle da FANS anche se hanno efficacia pressochè uguale a quella del misoprostolo sulle ulcere duodenali. Una revisione non sistematica del danno gastrointestinale da FANS non raccomanda gli H2 inibitori per la prevenzione dei danni gastrointestinali da FANS; li ammette per la terapia delle ulcere previa sospensione dei FANS, ma non se si seguitano i FANS. I dati clinici citati non possono essere applicati ai COXIB. Va segnalato come in uno studio in pazienti con storia di sanguinamento gastrico recente, il trattamento per sei mesi con omeprazolo più diclofenac si sia dimostrato egualmente efficace rispetto al celecoxib nel prevenire la ricorrenza del sanguinamento gastrico. Al momento non vi sono ulteriori dati sulla letteratura scientifica internazionale che documentino un'efficacia nella gastroprotezione con misoprostolo e/o inibitori della pompa protonica nei confronti del danno gastrointestinale da COXIB. La prescrizione dell'associazione misoprostolo + diclofenac* è rimborsata alle condizioni previste dalla nota 66. Background Commento AIFA alla NOTA 48 L'ulcera duodenale è associata a infezione da Hp nel 90-95% dei casi e l'ulcera gastrica nel 75-85%. È stato dimostrato da numerosi trial randomizzati e da meta-analisi che l'eradicazione dell'infezione previene le recidive dell'ulcera, riducendole al 5-10% o meno. L'eradicazione è efficace nei linfomi gastrici Hp positivi a basso grado di malignità. Il trattamento eradicante è fortemente raccomandato nell'ulcera duodenale e nell'ulcera gastrica, e lo è con particolare enfasi nei soggetti che hanno sofferto un'emorragia da ulcera per la prevenzione di risanguinamenti. Evidenze disponibili Non ci sono prove convincenti di efficacia del trattamento eradicante nella dispepsia non ulcerosa. Dopo gli iniziali risultati contrastanti, infatti, almeno quattro trial pubblicati negli ultimi due anni hanno dato risultati concordanti che dimostrano l'inefficacia della terapia eradicante. La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), con o senza esofagite, ha tendenza alle recidive, che possono accentuare il danno esofageo ed esitare in metaplasia dell'epitelio a rischio di evoluzione neoplastica (esofago di Barrett). Nei soggetti oltre 45 anni, se la sintomatologia da reflusso è grave, o continua, o recidivante, è fortemente raccomandata l'endoscopia. Per il trattamento della malattia da reflusso, particolarmente se associata ad esofagite, i farmaci più efficaci sono gli inibitori di pompa protonica, che nella maggior parte dei casi sono sufficienti per somministrazione discontinua e/o a dosi ridotte. I dati disponibili sono in prevalenza negativi rispetto a un vantaggio terapeutico dell'eradicazione dell'hp su frequenza e intensità dei disturbi da MRGE. Un piccolo trial, che dimostrerebbe un vantaggio dall'eradicazione nella MRGE senza esofagite grave, presenta manifeste improprietà metodologiche (es: valutazione non secondo intention to treat; ogni evidenza di vantaggio è azzerata se i dati sono reinterpretati correttamente). 13
Nella 8 a edizione di Clinical Evidence l'eradicazione dell'hp viene giudicata inefficace nel ridurre la frequenza di recidive della MRGE. Infine, anche il Consensus Report di Maastricht 2-2000 cita come consigliabile ("advisable") l'eradicazione dell'hp nella MRGE solo nei soggetti che richiedano "profonda soppressione long-term della secrezione gastrica". Questa posizione sembra dettata dal timore che l'infezione da Hp associata ad acidosoppressione da inibitori di pompa protonica possa determinare gastrite atrofica, potenziale causa di carcinoma.tuttavia, questa eventualità è stata rilevata dopo esposizione inusualmente intensa e protratta ad acido-soppressione (trattamento ininterrotto con 20-40 mg di omeprazolo/die per una durata media di 5 anni) ed è contraddetta da altri studi che impiegavano le stesse dosi di omeprazolo in soggetti con MRGE Hp-positivi e non rilevavano né atrofia gastrica né metaplasia. Particolari avvertenze Rimane da considerare il teorico vantaggio dell'eradicazione per prevenire l'insorgenza di carcinoma gastrico, per il quale l'infezione da Hp è solo uno dei fattori di rischio, insieme alla dieta, all'atrofia della mucosa, all'acquisizione dell'infezione nella prima infanzia, a fattori genetici e ad altri sconosciuti; e non c'è alcun indizio che indichi una riduzione di incidenza dopo eradicazione dell'hp. Se la malattia da reflusso gastroesofageo è associata a infezione da Hp, l'eradicazione del batterio può essere indicata se il reflusso è associato a ulcera peptica o a gastrite cronica grave istologicamente documentata o se il controllo dei disturbi richiede trattamento ininterrotto con dosi elevate di inibitori di pompa protonica (es: omeprazolo, dosi pari o superiori a 20 mg/die). Il trattamento eradicante va effettuato solo nei casi di dispepsia associata a presenza di ulcera gastrica o duodenale. 14