CAPITOLO 24 Re-do dopo chirurgia restrittiva: insuccessi e complicanze postoperatorie in chirurgia bariatrica Umberto Parini, Massimiliano Fabozzi, Riccardo Brachet Contul, Elena Lale-Murix, Andrea Loffredo, Maurizio Roveroni, Antonella Usai, Mario Nardi, Fabio Persico, Rosaldo Allieta, Paolo Millo, Joel Da Broi Introduzione L analisi qui effettuata delle complicanze in chirurgia bariatrica riguarda le seguenti procedure restrittive: il bendaggio gastrico regolabile (Adjustable Silicon Gastric Banding, ASGB, e Swedish Adjustable Silicon Gastric Banding, SASGB) e la gastroplastica verticale (GPV). Non verrà esaminata la procedura nota come gastric sleeve resection perché attualmente impiegata come primo tempo dell intervento chirurgico malassorbitivo duodenal switch; inoltre, in letteratura vi sono pochi studi relativi a un esiguo numero di pazienti obesi trattati con sleeve resection come unico intervento restrittivo. I dati sono estratti da casistiche del nostro Centro, da una ricerca bibliografica su Medline e da un analisi eseguita da Msika in un suo lavoro, in cui esamina 75 studi che riportano le complicanze delle relative procedure, in particolare di quelle restrittive e del bypass gastrico (BPG). I lavori presi in considerazione sono quelli con un numero sufficiente di pazienti ( 50). Indicazioni Il ricorso alla chirurgia come metodica contro l obesità si basa su un numero notevole di studi che mostrano come la riduzione del peso indotta da restrizioni dietetiche, associate o meno a modificazioni comportamentali o a terapia farmacologia, sia gravata da un inaccettabile elevata incidenza di riguadagno del peso corporeo entro 2 anni dalla perdita di peso massimale. Secondo le linee guida di tutte le società medico-scientifiche che hanno a che fare con la diagnosi e la 181
Chirurgia bariatrica cura dell obesità, il paziente obeso diventa candidato a un trattamento di chirurgia bariatrica quando, dopo ripetuti tentativi dietetico-comportamentali e/o farmacologici, presenta un BMI (Body Mass Index, indice di massa corporea ) 35 in associazione con patologie a rischio (comorbidità) o un BMI 40 in presenza o meno di comorbidità 1,2. In particolare, il trattamento chirurgico mediante chirurgia restrittiva va riservato a pazienti (anche giovani e collaboranti) con BMI compreso fra 40 e 50 anche in assenza di comorbidità e BMI maggiore o uguale a 35 in presenza di comorbidità (diabete, ipertensione, apnee notturne ecc.), no sweet eater, no snakers, no binge eater, che seguono una dieta mediterranea in assenza di disordini psicologici. Mentre il bendaggio gastrico per la maggior parte degli autori è controindicato in presenza di ernia iatale, la GPV non è controindicata in presenza di tale comorbilità 3-6. Le complicanze includono la perforazione gastrica, il sanguinamento su trocar, la suppurazione o il cattivo posizionamento del port. Più raramente sono state descritte la migrazione e la rottura precoce del bendaggio o la perdita di continenza del sistema e sono per lo più da mettere in relazione con le caratteristiche del bendaggio stesso o del sistema di regolazione (port-catetere) 7,8. Tra le complicanze del sistema di regolazione, la disconnessione del catetere del bendaggio dal port si verifica in poco meno del 3% dei pazienti, mentre la rotazione del port allocato in tasca sottocutanea, anziché fissato alla fascia muscolare, si verifica nell 1.3% dei casi. L infezione della sede del port viene riportata mediamente nel 2.1% dei pazienti. In tutti questi casi si rende necessaria la revisione chirurgica in anestesia locale; nei casi di infezione, il trattamento conservativo con medicazioni locali spesso fallisce e richiede la rimozione del port, la guarigione della ferita e il successivo riposizionamento a distanza di tempo 3,7,9. 182 Complicanze Complicanze aspecifiche in chirurgia bariatrica Comprendono complicanze aspecifiche, comuni a varie tipologie di interventi (trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infezioni di ferita e sepsi, insufficienza respiratoria ecc.), prevalentemente di pertinenza medico-internistica. Complicanze precoci dell ASGB - SASGB Complicanze precoci della gastroplastica verticale Sono rappresentate da sanguinamenti, perforazioni, ritardi di svuotamento della pouch. Il sanguinamento, raramente intraluminale (più frequente come emoperitoneo) può essere dovuto a stillicidio dalle linee di sutura: il suo trattamento comporta eventuali emotrasfusioni, monitoraggio intensivo, eventuale reintervento. La fistola con conseguente peritonite più o meno localizzata è ascrivibile a lesioni misconosciute della parete gastrica o a fenomeni ischemici a livello delle linee di sutura: particolarmente critico è l estremo superiore della sutura lineare sulla neotasca gastrica 4,10,11.
Re-do dopo chirurgia restrittiva: insuccessi e complicanze postoperatorie in chirurgia bariatrica Tab. 1 Complicanze postoperatorie chirurgiche in chirurgia bariatrica LGPV - 6/186 pazienti LGPV LGPV + (170) debanding (16) Fistola gastrica 3 (1.8%) 1 (6.25%) Ernia 1 (0.6%) 0 paraesofagea del fondo gastrico Ascesso subfrenico 0 1 (6.25%) Totale 4 (2.4%) 2 (12.5%) LGPV = gastroplastica verticale laparoscopica. Tab. 2 Complicanze precoci in chirurgia bariatrica LGPV. Fistole gastriche 4/186 pazienti (2.15%) 71 paziente Fistola pouch gastrica in debanding 99 paziente Fistola su sutura intraoperatoria di lacerazione gastrica 105 paziente Fistola pouch gastrica 108 paziente Fistola su sutura stappler circolare Chirurgia generale Aosta LGPV = gastroplastica verticale laparoscopica. Anche nella nostra esperienza, relativa a 186 pazienti (a dicembre 2005) trattati in laparoscopia, abbiamo riportato quattro fistole con un incidenza del 2.1% (Tabb. 1 e 2) 12. Complicanze tardive dell ASGB - SASGB Le complicanze tardive sono molto più frequenti di quelle precoci, con un ampio range che varia dall 1.7 al 16%. Le più importanti sono lo slippage, o scivolamento della parete posteriore, la dilatazione della tasca e le erosioni 7. Secondo alcuni autori, lo slippage è dovuto allo scivolamento della parete posteriore dello stomaco al di sopra dell anello con conseguente rotazione dell anello nella proiezione radiologica antero-posteriore in senso antiorario, mentre la dilatazione della tasca sarebbe dovuta a uno scivolamento in toto della parete gastrica al di sopra dell anello o della sola parete anteriore con rotazione, in quest ultimo caso in senso orario sulla proiezione radiologica 3,7,9. La maggior parte degli autori, nel riportare i dati, non fa alcuna differenza tra lo slippage e la dilatazione della tasca. Il sospetto di una dilatazione è clinico in caso di vomito frequente con rigurgito o presenza di esofagite, mentre la diagnosi è radiologica con un esame contrastografico orale. Essa può presentarsi come forma acuta di volvolo con rischio di necrosi e perforazione della tasca. L incidenza media di tale complicanza nei lavori analizzati è del 6.3%, con valori più alti nella curva d apprendimento delle diverse casistiche, imputando tale complicanza a errori di tecnica chirurgica. In effetti, la vera riduzione d incidenza di questa complicanza si è avuta quando si è passati da una tasca calibrata su 15-20 cc a una tasca virtuale posizionando il bendaggio posteriormente a livello del cardias. Recentemente, inoltre, secondo gli esperti, per quanto riguarda il Lap- Band, la via pars flacida al posto di quella perigastrica e l uso di bendaggi di calibro maggiore permetterebbero di diminuire il rischio di dilatazione 3,7,9. L erosione gastrica è determinata da una progressiva migrazione del bendaggio attraverso la parete gastrica dovuta a un ulcerazione della stessa. Tale migrazione può essere incompleta o portare a un completo passaggio dell anello nel lume 183
Chirurgia bariatrica 184 gastrico. La sua incidenza media riportata in letteratura è dell 1.6%, con un intervallo medio d insorgenza che varia da 6 a 24 mesi dall intervento. Secondo alcune casistiche come quella di Westling et al., l incidenza è più alta per l anello svedese, ma il fatto che il Lap-Band sia passato dalla via perigastrica alla via pars flacida lascia supporre che questo problema sia di consistenza ben più grande 13,14. Dal punto di vista clinico, essa può essere asintomatica, talvolta può manifestarsi sotto forma d infezione del port sottocutaneo, in altri casi come una sintomatologia ulcerosa. È stato descritto un decesso per emorragia digestiva legata a un erosione della parete gastrica da parte del bendaggio 7,8,15. La perdita della camera espandibile con deflazione del bendaggio è una complicanza descritta in alcune serie e l incidenza risulterebbe più alta per il bendaggio svedese (SASGB), come riportato da Miller et al 14. Le esofagiti sono descritte con incidenza molto variabile in quanto talvolta sottostimate dagli stessi pazienti, ma anche perché non in tutte le casistiche viene eseguita una gastroscopia di routine al follow-up 7,13. Altre complicanze, quali la dilatazione esofagea associata o meno a disfagia e il reflusso gastroesofageo, si verificano secondariamente a malposizionamenti del bendaggio o a mancata riduzione di voluminose ernie iatali preesistenti. Complicanze tardive della gastroplastica verticale Le complicanze tardive relative alla gastroplastica verticale (GPV) riguardano prevalentemente la stenosi dell outlet, la deiscenza della linea delle agrafe nella versione secondo Mason, l erosione gastrica da parte della banderella di silastic o di marlex e i laparoceli per le procedure open 4,7,16. La stenosi dell outlet comporta un intolleranza ai cibi solidi e una dilatazione della tasca a monte. Essa ha un incidenza variabile dall 1.5 al 33.3% con un incidenza media del 6.5%. Nella nostra casistica abbiamo osservato un incidenza di stenosi del 4.3 % (8/186 pazienti), di cui il 63.5% (5/8 pazienti) dopo GPV laparoscopica con posizionamento di anello in silicone, a causa di un eccessiva fibrosi reattiva attorno al dispositivo 7. La deiscenza della linea di agrafe riguarda la tecnica classica secondo Mason con la sola sutura verticale dello stomaco nella formazione della pouch ed è riportata con un incidenza variabile dello 0-25%, con un valore medio del 12.1%. Nella variante di MacLean, dove è prevista la sezione completa tra le due linee di sutura con completa divisione della neotasca dal fondo gastrico, tale complicanza è rarissima se non vi è l interposizione del grande omento tra la neotasca e il fondo gastrico escluso 7. L erosione della parete gastrica da parte della banderella è una complicanza con un incidenza variabile dello 0.6-24% e un valore medio del 2.7% 7. I laparoceli sono delle complicanze generiche che riguardano le procedure laparotomiche. L incidenza media è del 6.3% (range 0.5-14.5%) 7. L esofagite è riportata come complicanza con un incidenza variabile in relazione alla frequenza degli esami endoscopici nei follow-up. In particolare, essa varia dall 8.6 al 44%. Non è possibile ricavare il valore medio in quanto non sempre viene fornito il numero delle endoscopie eseguite 7. Le carenze nutrizionali si riferiscono a qualche rara carenza vitaminica o di-
Re-do dopo chirurgia restrittiva: insuccessi e complicanze postoperatorie in chirurgia bariatrica sturbo degli annessi cutanei in relazione anche al vomito e alle stenosi dell outlet. I decessi tardivi descritti, laddove precisati, sono imputati a causa cardiovascolare o neoplastica. La percentuale globale di complicanze tardive si aggira intorno al 4-8% e nel nostro centro risulta di circa il 9% (Tab. 3), considerando pazienti selezionati e trattati esclusivamente presso il nostro dipartimento (il tasso globale da noi riportato è stato determinato soprattutto dall alta incidenza di stenosi dell outlet secondaria al posizionamento di banderella in silicone). Trattamento delle complicanze degli interventi restrittivi Il ricorso a reinterventi dopo chirurgia restrittiva è dovuto, oltre a complicanze Tab. 3 Complicanze tardive in chirurgia bariatrica LGPV n. pazienti (%) Stenosi dell outlet 5 (2.7%) (banderella in silicone) Stenosi dell outlet 3 (1.6%) (banderella in marlex) Dilatazione della pouch 4 (2.1%) gastrica Esofagite da reflusso 3 (1.6%) Bezoar alimentare 2 (1.1%) Erosione del band 2 (1.1%) Riconversione 1 (0.5%) Ernia incisionale 0 (0%) Fistola gastrogastrica 0 (0%) Ipoproteinemia 0 (0%) Chirurgia generale Aosta LGPV = gastroplastica verticale laparoscopica. Tab. 4 Tasso di reinterventi per complicanze nel nostro Centro Fallimento Re-do della LGPV surgery Conversione in BPG 6 (3.2%) laparoscopico Riconversione 1 (0.5%) a normale anatomia gastrica Sostituzione del band 3 (1.6 %) in silicone con SASGB Chirurgia generale Aosta 10/186 pazienti (5.4%) S. Msika et al. Ï 417/3178 J Chir 2002; 139: 194-204 Ì Ó pazienti (13.1%) (Range: 2 43%) LGPV = gastroplastica verticale laparoscopica; BPG = bypass gastrico; SASGB = Swedish Adjustable Silicon Gastric Banding. tardive o precoci, anche a fallimento della procedura in termini di perdita di peso, per cambiamento delle abitudini alimentari o per errata selezione dei pazienti che sarebbero dovuti essere destinati ad altre procedure non restrittive. In caso di reinterventi per conversione, noi preferiamo il BPG per i migliori risultati a lungo termine e il minore tasso di complicanze (Tab. 4) 7,15,17-19. I reinterventi tardivi (dopo il XXX giorno postoperatorio) sono spesso citati nelle casistiche, ma non sempre ne viene descritta la causa. Essi sono riferiti con un incidenza variabile del 2-43% e un valore medio del 13.1% 7. Per quanto riguarda il tasso di reinterventi tardivi dopo ASGB-SASGB, nelle casistiche analizzate varia dal 3.5 al 35% con una media dell 8.7%. Le principali cause di reinterventi sono la dilatazione della tasca, le erosioni e la rottura del sistema 3,7,17,20. Nel nostro Centro non è stata rilevata al momento nessuna delle complicanze sopra riportate dopo posizionamento di 185
Chirurgia bariatrica 186 19 bendaggi gastrici regolabili per via laparoscopica; tuttavia, la nostra serie è troppo esigua per una comparazione significativa con i trial sinora pubblicati. Nei reinterventi sono sempre più numerosi quelli di conversione della GPV in BPG, dovuti prevalentemente a un insufficiente calo ponderale o, in casi più rari, per correggere una complicanza tipo migrazione della benda, stenosi dell outlet e/o esofagite severa. Nel nostro Centro, il 2.2% (4/186) dei pazienti da noi selezionati e sottoposti a GPV laparoscopica è stato convertito in BPG laparoscopico per fallimento/cambiamento delle abitudini alimentari, mentre l 1.1% (2/186 pazienti) per esofagite da reflusso severa resistente alla terapia medica 12,17,18,21. Trattamento delle complicanze precoci Dilatazione gastrica acuta La comparsa di tachicardia persistente nel postoperatorio può essere il primo segno di una peritonite da fistola, ma può essere anche causata da una dilatazione gastrica acuta. La presenza di polipnea associata pone il problema di diagnosi differenziale con una complicazione polmonare. La dilatazione gastrica acuta può essere risolta semplicemente con il posizionamento di una sonda naso-gastrica e l instaurazione di nutrizione endovenosa per alcuni giorni, fino alla completa ripresa della motilità gastrointestinale. La rarità della patologia e il ritardo di diagnosi potrebbero essere fatali per il paziente. Inoltre, in caso di GPV, potrebbero essere causa di fistole postoperatorie 8. Fistole e peritoniti Una tachicardia superiore a 120 ppm nel postoperatorio precoce potrebbe essere il primo segno di una fistola in caso di GPV. Se la fistola è diagnosticata nelle prime 24 ore postoperatorie può essere trattata con accurato wash-out della cavità, sutura diretta, drenaggi addominali, sonda naso-gastrica in aspirazione (da 10 a 20 cm di H 2 O) e terapia antibiotica. Se la diagnosi avviene dopo 24 ore, a causa dell intensa flogosi e della conseguente fragilità tissutale, la sutura della breccia è meno efficace ed è molto più importante eseguire un lavaggio abbondante della cavità e il posizionamento di sonda nasogastrica in aspirazione e di drenaggi addominali a 2 vie (in caso di ascesso peritoneale), che consentono l irrigazione quotidiana della regione peritoneale sede del pregresso ascesso 21. Nella nostra esperienza, il 75% dei casi (3 su 4 pazienti) di fistola è stato diagnosticato precocemente e trattato mediante sutura in laparoscopia (Tab. 5). In casi gravi con peritoniti importanti, dove si prevede un digiuno prolungato per oltre 10 giorni, risulta utile confezionare una digiunostomia per nutrizione enterale. Inoltre, nei casi di fisto- Tab. 5 Trattamento delle complicanze precoci in chirurgia bariatrica LGPV 71 paziente Drenaggio percutaneo 99 paziente Sutura e drenaggio in open 105 paziente Sutura e drenaggio per via laparoscopica 108 paziente Sutura e drenaggio per via laparoscopica Chirurgia generale Aosta LGPV = gastroplastica verticale laparoscopica.
Re-do dopo chirurgia restrittiva: insuccessi e complicanze postoperatorie in chirurgia bariatrica la a livello della giunzione esofagogastrica, spesso persistente a causa dell iperpressione endoluminale a livello della neotasca determinata dalla banderella posizionata a valle, la rimozione della banderella stessa dev essere considerata come unica alternativa per la chiusura definitiva della fistola: ciò risulta semplice nei primi giorni postoperatori, in cui non vi sono ancora tenaci aderenze tra la protesi e i tessuti circostanti. La rimozione della banderella di marlex o di silicone è necessaria anche quando essa risulta contaminata, oltre che nelle fistole persistenti, anche dopo trattamento conservativo. Mentre il Lap- Band può essere rimosso abbastanza agevolmente in laparoscopia, la rimozione tardiva della banderella in marlex (inglobata nel tessuto) richiede la resezione del moncone gastrico e il successivo ripristino della continuità digestiva mediante conversione in BPG (o altro intervento non restrittivo) o della normale anatomia con una gastro-gastroanastomosi che consente la detensione gastrica, facilitando la chiusura della fistola in un solo tempo (Tab. 6) 10,21. Tab. 6 Trattamento delle fistole Fistole rilevate nell intraoperatorio o insorte < 24 ore Sutura diretta Sondino naso-gastrico Drenaggio Fistole postoperatorie precoci (dopo 24 ore) Sondino naso-gastrico o gastrostomia distale per suzione Rimozione della banderella Drenaggi Nutrizione parenterale totale e/o digiunostomia alimentare Antibioticoterapia E.E. Mason, et al. Current Surg. 2003; 1: 33-37 Chirurgia Generale Aosta Tab. 7 Trattamento delle complicanze tardive in chirurgia bariatrica Bezoar alimentare Æ cambiamento delle abitudini alimentari Ostruzione Æ dilatazione endoscopica (stenosi infiammatoria) Æ rimozione banderella Migrazione del band Æ tentativo di rimozione endoscopica Reflusso esofageo Æ trattamento medico (tentativo) Inadeguata perdita di peso Æ trattamento medico (tentativo) E.E. Mason, et al. Current Surg. 2003; 1: 33-37 Chirurgia generale Aosta Trattamento delle complicanze tardive (Tab. 7) Vomito e malnutrizione La sindrome di Wernicke-Korsakoff dopo interventi restrittivi è rara. Nei casi riportati è apparsa dopo uno-tre mesi di vomito incontrollabile. La diagnosi è effettuata mediante dosaggio ematico di tiamina e la progressione della malattia può essere fermata, ma è spesso difficile il recupero totale del paziente. La somministrazione di tiamina e delle altre vitamine dev essere quotidiana nei pazienti ricoverati per vomito, fino alla ripresa della completa alimentazione orale e al ripristino dei normali valori vitaminici ematici. Se il controllo radiologico postoperatorio del transito esofago-gastrico risulta nella norma, dev essere ripresa la graduale assunzione orale prima di liquidi e poi di solidi. In alcuni casi il transito per i solidi risulta 187
Chirurgia bariatrica 188 ostacolato. Se non vi è stenosi dimostrabile, bisogna sospendere l alimentazione per alcuni giorni e riprenderla gradualmente in seguito. Se invece è dimostrata una stenosi o un ostruzione alla radiografia del transito (kinking della pouch, slippage, outlet obstruction ecc.), è necessaria la rimozione del bendaggio in silicone in laparoscopia con eventuale riposizionamento dello stesso in appropriata sede (meno frequente) o conversione in BPG (come noi consigliamo). In caso di banderella in marlex, la cui rimozione risulta alquanto difficoltosa (in alcuni casi impossibile), è indicata la conversione in BPG se il paziente non desidera riprendere peso, oppure a normale anatomia mediante anastomosi gastro-gastrica. In caso di stenosi infiammatorie può essere d aiuto una dilatazione endoscopica eventualmente ripetuta dopo 30 giorni. Conversione a normale anatomia gastrica Vi sono alcuni pazienti che non imparano a mangiare a piccoli morsi, masticando a lungo, e dopo un periodo di sofferenza chiedono di essere riconvertiti. In tali casi, alcuni autori procedono alla divisione della banderella sul versante anteriore e possibilmente alla sua rimozione; ciò risulta spesso difficoltoso, a distanza di mesi dall intervento chirurgico iniziale, per l inglobamento nel tessuto fibrotico della banderella stessa. Un altra tecnica consiste nell effettuare una gastro-gastrostomia mediante inserzione di una branca della suturatrice meccanica lineare attraverso lo stomaco, e l altra attraverso il monconcino gastrico sopra l outlet verso l alto. Migrazione nel lume del bendaggio In caso di migrazione parziale, non dev essere rimosso endoscopicamente, ma chirurgicamente con sutura della breccia, se i tessuti lo consentono e non vi è contaminazione dell area, o meglio ancora con resezione gastrica. Il band dev essere tagliato e rimosso senza dissezione delle aderenze che solitamente coprono l area erosa, evitando la resezione dell area stessa 3,4,9,12. Dilatazione tardiva della pouch gastrica In pazienti sottoposti a chirurgia restrittiva gastrica può verificarsi una progressiva dilatazione della pouch gastrica con progressivo rallentato svuotamento della stessa, che può essere correlata allo scivolamento del bendaggio verso la porzione distale dello stomaco. Nello stesso tempo, la pouch distesa funge da reservoir di ingesta, con uno svuotamento anterogrado sufficiente per determinare la ripresa del peso corporeo. Il senso di sazietà precoce del paziente risulta quindi alterato, per cui egli assume cibo sino al riempimento eccessivo della pouch e conseguente vomito 3,4,7. In questi casi si devono ridurre le dimensioni della pouch riconfezionando una nuova tasca gastrica. La tecnica consiste, nel caso della GPV, nell asportazione della pouch in eccesso mediante suratrice lineare con agrafes da 4.8 mm (cartuccia verde), perché nei reinterventi si osservano tessuti ispessiti per la flogosi/fibrosi, partendo al di sopra della banderella; ovviamente, la resezione dev essere effettuata previo posizionamento all interno della tasca e lun-
Re-do dopo chirurgia restrittiva: insuccessi e complicanze postoperatorie in chirurgia bariatrica go la piccola curva gastrica di sonda calibrata di 36-38 Fr. Nel caso del bendaggio gastrico, la dilatazione della pouch o lo slippage vengono solitamente trattati mediante rimozione dell anello e conversione in GPV o altro intervento non restrittivo se sono nel frattempo intercorse variazioni nelle abitudini alimentari 17. Rottura della linea di sutura Nell eventualità di rottura parziale o totale della linea di sutura verticale nella GPV, è necessario ricostruire la parete gastrica e chiudere la rottura mediante applicazione di suturatrice lineare eventualmente rinforzata da sutura manuale in continua, in caso di dubbi sulla vascolarizzazione della parete della neotasca 7,21. Reflusso esofageo In caso di reflusso gastroesofageo per una dilatazione della pouch o altre cause di rallentato svuotamento gastrico (stenosi dell outlet, slippage ecc.) è necessario procedere alla rimozione del band in silicone (GPV) e alla conversione in bypass gastrodigiunale se il paziente non desidera riprendere il peso corporeo. In caso di precedente posizionamento dell anello calibrabile (ASGB- SASGB), si può procedere alla completa deflazione del medesimo o, in caso di grave esofagite, alla sua rimozione 7,18,21. Sia alcune complicazioni specifiche della chirurgia restrittiva, sia la scarsa compliance dei pazienti, con conseguente modificazione del comportamento alimentare, determinano un insuccesso della procedura, con mancato calo ponderale o addirittura una ripresa del peso corporeo. La dilatazione della pouch gastrica, lo slippage, la stenosi dell outlet rappresentano le principali cause di fallimento perché inducono il paziente ad assumere una dieta liquida ipercalorica. Inoltre, alcuni pazienti anche senza complicanze modificano nel tempo le proprie abitudini alimentari prediligendo cibi morbidi e ipercalorici (sweet eaters, snakers), che passano più facilmente attraverso l outlet, con conseguente ripresa del peso corporeo. La conversione in bypass gastrodigiunale risulta in tali casi la procedura più indicata. Nel nostro centro, il 7.5% (14/186) dei pazienti da noi selezionati e sottoposti a GPV laparoscopica ha presentato un inadeguata perdita di peso per variazione delle abitudini alimentari 7,21. Laparoceli Sono conseguenza della chirurgia laparotomica, raramente dopo laparoscopia. Hanno un incidenza variabile dallo 0.5 al 14.5%. Il trattamento è ovviamente chirurgico mediante plastica con (più frequentemente) o senza (raramente) posizionamento di protesi (pre-intraperitoneale). Nel nostro Centro, se indicato, prediligiamo il trattamento laparosopico, più rapido e facilmente attuabile in considerazione del tipo di paziente 7. Inadeguata perdita di peso Conclusioni La laparoscopia è certamente il gold stantard della chirurgia bariatrica, ma è ne- 189
Chirurgia bariatrica cessario ridurre la morbilità postoperatoria con l esperienza chirurgica che permette la diagnosi e il trattamento precoce delle complicazioni, avendo a disposizione una struttura adeguata e performante sia dal punto di vista tecnologico sia da quello assistenziale (terapia intensiva, diagnostica per immagini ecc.) 22. Il ricorso a reinterventi dopo chirurgia restrittiva è dovuto, oltre al verificarsi di complicanze, anche al fallimento della procedura in termini di perdita di peso o per cambiamento delle abitudini alimentari o per un errata selezione dei pazienti. Non esiste una procedura bariatrica ideale per tutti i pazienti, ma un attenta selezione preoperatoria è necessaria per raggiungere buoni risultati in termini di calo ponderale nel tempo 21,23. In un centro di chirurgia bariatrica si dovrebbero eseguire tutte le procedure approvate dalle Consensus Conferences (interventi malassorbitivi, restrittivi, misti), o almeno due tecniche alternative. Il trattamento delle principali complicanze tardive è riassunto in Tab. 7. Attualmente, in caso di reinterventi per conversione, noi preferiamo il BPG per i migliori risultati a lungo termine e il minore tasso di complicanze 19,21. Infine, l applicazione di una tecnica semplificata e standardizzata, il rispetto dei piani anatomici, il corretto posizionamento dei dispositivi (banding o banderella) senza trazioni/tensioni, il confezionamento di un sopraggitto a livello della linea di sutura delle agrafe nel caso della gastroplastica verticale per ridurre il rischio di fistole/sanguinamenti, l impiego di nuovi modelli di trocar che penetrano attraverso la parete addominale per divaricazione e non per sezione muscolare (minore rischio di sanguinamenti parietali e/o laparoceli su tramiti laparoscopici) e altri accorgimenti che ogni équipe chirurgica esperta adotta rappresentano elementi importanti nella prevenzione delle complicanze più frequenti. Bibliografia 1. Dolan K, Bryant R, Fielding G. Treating diabetes in the morbidly obese by laparoscpic gastric banding. Obes Surg 2003; 13: 439-43. 2. NIH Consensus Development Panel. Gastrointestinal surgery for severe obesity: Consensus Development Conference Statement. Ann Inter Med 1991; 115: 956-61. 3. Anselmino M, Solito B, Bellomini MG, et al. Il Gastric Banding. In Parini U, Nebiolo PE, et al. (eds.), Chirurgia dell obesità. Approccio multidisciplinare e tecniche chirurgiche. Musumeci Editore, Aosta, 2004. 4. Morino M., Toppino M., Parini D. La Gastroplastica Verticale. In Parini U, Nebiolo PE, et al. (eds.), Chirurgia dell obesità. Approccio multidisciplinare e tecniche chirurgiche. Musumeci Editore, Aosta, 2004. 5. Yanovski SZ, Nelson JE, Dubbert BK, Spitzer RL. Association of binge eating disorder and psychiatric comorbidity in obese subjects. Am J Psychiatry 1993; 150: 1472-9. 6. Schirmer B, Watts SH. Laparoscopic bariatric surgery. Surg Endosc 2004; 18: 1875-8. 7. Msika S. La chirurgia dell obesità patologica dell adulto: 2. Complicanze. J Chir Ed.Ital 2003; 2: 4-19. 8. Steffen R, Biertho L, Ricklin T, Piec G, Horber FF. Laparoscopic swedish adjustable gastric banding: a five-year prospective study. Obes Surg 2003; 13: 404-11. 190
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