L'integrazione delle competenze nelle strategie di prevenzione: il ruolo del medico di Medicina Generale. Filippo Anelli

L'integrazione delle competenze nelle strategie di prevenzione: il ruolo del medico di Medicina Generale Filippo Anelli

L infezione da HPV L HPV è il papilloma virus umano. Conosciamo più di 100 tipi di HPV. Questi virus possono provocare lesioni della cute o delle mucose dell apparato genitale e di altre parti del corpo (ad es. le verruche delle mani e dei piedi). I virus responsabili delle infezioni genitali si distinguono in: virus a basso rischio e virus ad alto rischio. I virus a basso rischio sono responsabili dei condilomi floridi, che possono localizzarsi a livello della cute del perineo e delle mucose della vagina o dell utero. Un piccolo gruppo di questi virus, definiti ad alto rischio (13 virus chiamati anche oncogenici), sono la causa del carcinoma della cervice uterina.

L infezione da HPV L infezione da HPV è molto frequente soprattutto nelle persone giovani. Si calcola che circa l 80% della popolazione sessualmente attiva la contragga almeno una volta nel corso della vita. Benché la presenza di HPV sia necessaria, molto meno dell 1% delle donne infettate con un tipo di HPV cancerogeno sviluppa lesioni preneoplastiche e neoplastiche. Ciò significa che altri fattori, ancora oggetto di studio, concorrono allo sviluppo della neoplasia

L infezione da HPV Nella maggior parte dei casi l infezione è transitoria e si risolve dopo uno o due anni dall esposizione, la durata media è 6-18 mesi, quindi non comporterà alla donna nessuna conseguenza Solo una piccola quota di donne (meno del 10%) presenta un infezione persistente per molti anni e in questo caso ci sarà un rischio aumentato di avere una lesione precancerosa.

Il ruolo del Medico di famiglia Fornire informazioni sulla infezione da HPV e attività di counselling sulle modalità di trasmissione Coinvolgimento ed adesione alle campagne di screening Coinvolgimento ed adesione alle campagne vaccinali

Medico di famiglia e counselling Come si trasmette l infezione da HPV Sia nell uomo che nella donna il fattore di rischio determinante è il comportamento sessuale. Il rischio è infatti collegato al numero di partner e all età di inizio dell attività sessuale. L acquisizione dell HPV avviene subito dopo l inizio dell attività sessuale e la probabilità cumulativa dell infezione è del 38.9% nei 24 mesi dopo il primo rapporto sessuale (Am Family Physician 2007, 75, 9).

Medico di famiglia e counselling Come si trasmette l infezione da HPV Poiché l HPV è trasmesso attraverso il rapporto sessuale per comprendere l epidemiologia del HPV è necessario chiedere la data del primo rapporto sessuale. Un indagine condotta nel 2002 negli USA sulla Crescita della Famiglia ha riportato che le ragazze americane sono sessualmente attive dai 15 anni di età nel 24%, dai 16 anni d età nel 40% dai 18 anni d età nel 70% dei casi.

Medico di famiglia e counselling Come si trasmette l infezione da HPV Il più importante fattore predittivo di infezione HPV è il numero di partner sessuali: l infezione HPV è stato rilevata nel 14.3% delle donne dai 18 ai 25 anni d età con un partner sessuale nella vita, nel 22.3% delle donne con due partner nella vita nel 31.5% delle donne con più di tre partner nella vita. Il numero medio di partner sessuali di sesso maschile è stato di 1.4 nelle donne sessualmente attive dai 15 ai 19 anni e 2.8 nelle donne dai 20 ai 24 anni d età.

Medico di famiglia e counselling Come si trasmette l infezione da HPV Coloro che sono sessualmente attivi in una relazione monogamica con un partner non infetto hanno una bassa probabilità di contrarre l HPV. Invece, molti partner di persone infette sono già contagiati. L impiego dei preservativi può ridurre il rischio di trasmissione dell HPV, specialmente nei soggetti con comportamenti sessuali a maggior rischio.

Medico di famiglia e counselling Come si trasmette l infezione da HPV Cofattori che aumentano il rischio di carcinoma della cervice in donne HPV positive sono: l aumentare dell età, l uso prolungato di contraccettivi orali, un alto numero di figli, il fumo l infezione da HIV.

Il carcinoma della cervice uterina Secondo tumore più frequente tra le donne nel mondo 80% di tutti i casi mondiali vengono diagnosticati nei paesi in via di sviluppo. Nelle aree a maggior rischio per lo sviluppo del tumore della cervice uterina, i tassi medi di incidenza superano i 40 casi per 100.000 donne l annol Nell Europa Occidentale e nel Nord America, il rischio è considerato relativamente basso con meno di 10 casi per 100.000 donne l annol Ogni anno in Italia si registrano circa 3.500 nuovi casi di carcinoma della cervice e 1.100 decessi. Nell area coperta dai registri tumori italiani (AIRT) sono stati diagnosticati in media ogni anno 9,8 nuovi casi di tumore della cervice uterina ogni 100.000 0.000 donne

Epidemiologia delle patologie causate da Papillomavirus Incidenza standardizzata di cancro del collo dell utero nel 2002 < 9,4 < 17,2 < 23,6 < 33,7 < 82,6 Parkin DM,Bray F. Chapter 2: the burden of HPV related cancers. Vaccine 2006,24s3(s11-s25) 12

Il carcinoma della cervice uterina

Le patologie causate dal Papillomavirus viste da vicino Sviluppo del cancro nel tessuto cervicale 14

Il carcinoma della cervice uterina Solo una minoranza delle donne sviluppa un infezione persistente (meno del 10%) Solo le donne con un infezione persistente, possono, in casi ancora più rari, sviluppare lesioni precancerose dell epitelio cervicale, le CIN. Le lesioni di basso grado (CIN1) sono considerate infezioni produttive a bassa capacità di progressione, che nella quasi totalità dei casi regrediscono spontaneamente.

Il carcinoma della cervice uterina Le lesioni con un rischio apprezzabile di progressione sono quelle definite di alto grado e sono individuate citologicamente con le HSIL e istologicamente con CIN2 e CIN3 Le ragioni di questa progressione sono ancora poco chiare: essa è comunque estremamente rara sotto i 30 anni di età. Maggiore è il grado di displasia (da CIN1 a CIN3), maggiore è la probabilità di progressione a carcinoma invasivo. La progressione è comunque l evenienzal più rara, mentre prevalgono la regressione o, meno frequentemente, la persistenza.

Il carcinoma della cervice uterina Il problema è che al momento attuale non siamo ancora in grado di capire quali lesioni regrediscano e quali no, e quindi si devono sottoporre a trattamento tutte le lesioni CIN2 o più gravi.

Il carcinoma della cervice uterina Un altro concetto essenziale sono i tempi molto lunghi necessari per la progressione, stimati dai 4 ai 7 anni da displasia lieve a CIS e in almeno 10 anni da CIS a carcinoma invasivo. Tali tempi consentono l identificazione delle lesioni precancerose alle donne che partecipano regolarmente ai programmi di screening.

Il carcinoma della cervice uterina La probabilità di progressione e la velocità dipendono strettamente dal tipo di virus: il tipo 16 è quello a maggiore probabilità di progressione e velocità nella trasformazione neoplastica. Anche il tipo 18 sembra avere una maggiore probabilità di progressione rispetto agli altri tipi ad alto rischio, ma minore del 16.

I tipi di Papillomavirus I tipi più importanti dal punto di vista clinico sono il 16 e 18. Questi sono considerati ad alto rischio, in quanto responsabili di oltre il 75% 1 dei casi di cancro invasivo del collo dell utero. Il tipo 16 è il Papillomavirus con maggiore prevalenza nel mondo, seguito dal 18. Seguono in ordine di incidenza il tipo 45 e il tipo 31. Prevalenza mondiale di diversi tipi di Papillomavirus 4,3% 2,5% 3,7% 6,8% 1,5% 2,2% 2,3% 16,6% 4,4% 57,4% 16 18 45 31 33 52 58 35 59 56 39 51 73 68 66 Altro Non determinato 1. Clifford GM et al. British Journal of Cancer, 88:63-73 (2003) 20

HPV e altre neoplasie L HPV è associato anche a neoplasie anali, vaginali e della vulva. L associazione è più comune con i tipi di HPV 16 e 18. Le donne con displasia cervicale di alto grado o neoplasie cervicali e vulvari sono ad alto rischio di cancro anale. Sono ad alto rischio anche gli uomini che hanno avuto rapporti omosessuali o con persone infette da AIDS. La diagnosi di una malattia a trasmissione sessuale costituisce un indicazione ad eseguire esami per ricercare l eventuale presenza coesistente di altre malattie ancora asintomatiche a trasmissione sessuale

Il PAP test Si raccomandano, in accordo alle linee guida europee e nazionali, programmi di screening organizzato su base di popolazione che consistono nell invito attivo, personalizzato, delle donne di età tra i 25 ed i 64 anni, con periodicità triennale.

Il PAP test Il Pap-test consente la diagnosi precoce di anomalie cellulari, di forme precancerose e del cancro invasivo del collo dell utero Si tratta di un esame di semplice esecuzione, indolore, poco fastidioso e piuttosto economico. Per questi motivi è stato adottato come principale strumento di screening per le malattie causate dal Papillomavirus in molti Paesi del mondo.

Il PAP test I programmi di screening cervicale basati sul Pap-test hanno diminuito la mortalità da cancro invasivo del collo dell utero. Attualmente, in Europa, ogni giorno muoiono ancora 40 donne per carcinoma cervicale. È possibile, oggi, prendere in considerazione anche altre strategie preventive che impediscano di contrarre l infezione da Papillomavirus

Medico di famiglia e counselling Che cosa è il test HPV? Il test HPV è un esame che permette di scoprire la presenza del papilloma virus umano (HPV) mediante l individuazione del suo DNA. Con un metodo chiamata HC2 possiamo dare un risultato di presenza o assenza di HPV e differenziare i tipi di HPV a basso rischio da quelli ad alto rischio. Con un metodo chiamato PCR possiamo ottenere la precisa individuazione del tipo di HPV presente. Le metodiche HC2 sono utilizzate nel caso si effettui il test su un campione molto numeroso di donne, dove è sufficiente definire se sono presenti tipi di HPV ad alto rischio. La PCR è una metodica leggermente più sensibile, in grado di fornire anche indicazioni sul tipo di HPV (e meno facilmente utilizzabile in programmi estesi).

Medico di famiglia e counselling Quando consigliare il test HPV? Attualmente si raccomanda il test HPV per il triage delle lesioni borderline. Cioè il test in questo caso serve per individuare fra le donne che hanno un pap test con lievi alterazioni quelle che devono effettuare una colposcopia per il follow-up delle donne trattate

Medico di famiglia e counselling Come si fa il test HPV? Per fare il test HPV basta prelevare un campione di cellule dal collo dell'utero. Il prelievo è simile a quello del pap test tradizionale. L allestimento del preparato è però diverso: il materiale prelevato non viene strisciato su un vetrino ma immerso in un liquido.

Medico di famiglia e counselling Il test HPV è più sensibile del Pap test nell identificare le lesioni pre-neoplastiche, ma meno specifico, per cui determina l invio ad approfondimenti di un maggior numero di donne, soprattutto di giovane età, su cui non si riscontra alcuna lesione. Per tale motivo, al momento attuale, non vi sono al momento indicazioni per usare il test HPV come test di screening.

Medico di famiglia e counselling Nel caso il test HPV risulti positivo o nel caso abbia effettuato una ripetizione della citologia e sia confermata o peggiorata la risposta del Pap test la donna dovrà effettuerà una colposcopia Nel caso la colposcopia risulti negativa la donna effettuerà solo dei controlli Nel caso la colposcopia evidenzi una lesione precancerosa, la donna dovrà effettuare il trattamento La terapia della lesione è molto efficace, quindi se viene effettuata un adeguata gestione della donna il rischio di tumore è minimo

Medico di famiglia e vaccinazione anti HPV L avvio della campagna di vaccinazione alle 12enni indurrà molti genitori a rivolgersi dal proprio medico di famiglia per ottenere informazioni consigli. e Opportunità per fornire informazioni sulla infezione, sulla prevenzione con la vaccinazione e sulla estensione a soggetti diversi dalle 12enni (sorelle, parenti e amici) della vaccinazione.

Medico di famiglia e vaccinazione anti HPV Il programma nazionale di vaccinazione contro HPV è stato approvato nella Conferenza Stato Regioni nel dicembre 2007. L offerta attiva e gratuita è rivolta alle ragazzine nel dodicesimo anno di età, ossia comprese tra gli 11 e i 12 anni, quando offre il massimo vantaggio in termini di possibilità di prevenzione.

Medico di famiglia e vaccinazione anti HPV In Puglia quest anno saranno chiamate a vaccinarsi le ragazze dodicenni. Le nate nel 1996 (le tredicenni) potranno vaccinarsi gratuitamente recandosi presso gli uffici igiene della ASL di appartenenza. Importante è l informazione che i mmg potranno offrire alle utenti in carico.

Come funziona il vaccino? Il vaccino per il Papillomavirus contiene particelle microscopiche molto simili al virus, ma del tutto innocue. Con la vaccinazione queste particelle entrano nell organismo e il sistema immunitario impara a riconoscerle e a distruggerle. Così facendo impara a riconoscere e a distruggere anche il Papillomavirus. Il sistema immunitario memorizza questa capacità. La utilizzerà per eliminare i Papillomavirus.

Quando bisognerebbe vaccinarsi? Andamento delle infezioni da HPV e dell incidenza di cancro invasivo del collo dell utero in base all età 1 Le malattie provocate dal Papillomavirus si manifestano negli adulti, ma il primo contatto con il virus si ha nell adolescenza o all inizio dell età adulta. Incidenza (%) Infezioni da HPV ad alto rischio 20-30 30-40 40-50 Età (anni) Incidenza di carcinoma del collo dell utero 50-60 1. Modificato da: Bosch XF. Salud Publica de Mexico, vol 45 (suppl. 3):S326-S329, 2003. 34

Quando bisognerebbe vaccinarsi? Per questo motivo, sarebbe preferibile vaccinarsi il più precocemente possibile, prima dell esordio sessuale. L età iniziale per la vaccinazione è 10 anni. Anche se la vaccinazione è gratuita per le ragazze nel 12 anno di età (11 anni compiuti) è comunque consigliata la vaccinazione di tutte le donne di età superiore ai 12 anni fino ai 25. 35

Si può vaccinare anche chi ha già incontrato il Papillomavirus? Il momento ideale per vaccinarsi sarebbe prima di qualunque possibile esposizione al Papillomavirus. Tuttavia, anche chi è già stato infettato da uno dei 2 tipi di Papillomavirus può vaccinarsi 36

Medico di famiglia e vaccinazione anti HPV l vaccino è consigliato in donne che non hanno avuto rapporti sessuali perchè l efficacia diminuisce nelle donne che hanno già contratto l infezione, inoltre il vaccino non ha un azione terapeutica nè aumenta la clearance del visus. Studi recenti hanno dimostrato che fra donne positive per HPV 16 e 18 nel gruppo trattato rispetto al gruppo di controllo, non si aveva una maggiore percentuale di regressione dopo 6 e 18 mesi, quindi allo stato attuale non c è indicazione a vaccinare una donna già positiva al test Non c è attualmente indicazione a fare il vaccino dopo i 26 anni, in linea teorica la donna potrebbe avere un piccolo beneficio ma e veramente minimo, verso uno dei due tipi HPV nel caso non siano stati contratti entrambi

Medico di famiglia e vaccinazione anti HPV Che cosa possiamo consigliare allora a una donna sopra i 26 anni? Di fare lo screening: infatti il pap test fatto regolarmente ogni tre anni conferisce una protezione superiore a quella del vaccino Per quanto riguarda il vaccino, quello che sappiamo è che gli studi clinici di efficacia e di sicurezza sono stati fatti solo nelle donne fino a 26 anni. Negli Stati Uniti il vaccino non è prescrivibile sopra tale età, mentre in Europa e in Italia sì. Se una donna sopra i 26 anni decide di fare il vaccino, deve essere informata che potrebbe avere un vantaggio ma minore.

Medico di famiglia e vaccinazione anti HPV Si deve fare il test anti HPV prima di vaccinarsi? Non ci sono indicazioni allo stato attuale ad effettuare un test prima del vaccino. Per poter valutare se c è un'infezione in atto dovuta ai virus HPV 16 o HPV 18 bisognerebbe effettuare un test molecolare in grado di identificare in modo specifico il/i tipo/i presente/i (PCR): costoso, non diffuso, preciso. Una donna può avere l infezione in passato e non essere positiva al test

Medico di famiglia e vaccinazione anti HPV Raccomdazioni Le donne vaccinate devono continuare a fare lo screening per il momento con il pap-test ogni tre anni a partire dai 25 anni di età (intervalli più lunghi?). Infatti, le donne vaccinate potrebbero in seguito essere infettate da un tipo oncogeno di HPV diverso per cui il vaccino non garantisce protezione. Inoltre le donne sessualmente attive prima della vaccinazione potranno essere state infettate prima della vaccinazione con i tipi di HPV per cui il vaccino è immunogenico. Il vaccino non dà protezione contro infezioni e lesioni da tipi di HPV già contratti al momento della vaccinazione. Quindi le raccomandazioni sullo screening del cancro cervicale non sono cambiate per le donne che ricevono il vaccino anti-hpv rispetto a quelle non vaccinate

Medico di famiglia e vaccinazione anti HPV Raccomdazioni Il vaccino deve essere somministrato per iniezione intramuscolare. Il sito preferito è la regione deltoidea del braccio o l area anterolaterale superiore della coscia Non conosciamo ancora la durata della protezione. Ma i primi 4 anni e mezzo di followup non hanno mostrato abbassamenti del livello di anticorpi tali da giustificare un richiamo a 5 anni. Il vaccino non è raccomandato alle donne in gravidanza.