LEGIONELLA
RIFERIMENTI LEGISLATIVI Linee Guida per la prevenzione e il controllo della Legionellosi del 05/05/2000 della Conferenza permanente per i rapporti fra Stato e Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano; atto rep. N. 963 del 4 aprile 2000, Gazz. Uff. 5 maggio 2000, serie generale n.103 Linee Guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali del 13/01/2005; Gazz. Uff. 4 febbraio 2005, n.28 e ripubblicato Gazz. Uff. 3 marzo 2005; n.51 D.M. 443 del 22/12/1990 (trattamento delle acque) D.M. 15/12/1999 DEL Ministero della Sanità (notifica obbligatoria in classe II) D.lgs n.31 del 02/02/2001 e successiva modifica con D.lgs n.27 del 02/02/2002 (direttiva relativa alla qualità delle acque) Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/1993 del Ministero della Sanità (sistema di sorveglianza nazionale Scheda di Sorveglianza) Norma UNI EN 1717 del 2002 (disconnettori) Linee Guida EWGLI: European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease (gennaio 2005) Linee Guida OMS: LEGIONELLA and the prevention of legionellosis (2007)
LEGIONELLOSI Con il nome Legionella si identifica un gruppo di batteri costituito da circa 44 specie, suddivise in 70 sierogruppi. Circa la metà di queste risultano patogene ed in particolare la Legionella pneumophila di sierogruppo 1 e 6 è quella maggiormente implicata nella patologia umana MECCANISMO DI TRASMISSIONE: RESPIRATORIO, mediante inalazione di aerosol contenente legionelle (in genere di origine ambientale, dal sistema idrico o dal sistema aeraulico)
RISCHIO DI INFEZIONE SUSCETTIBILITA DELL OSPITE INTENSITA ESPOSIZIONE (n di legionelle presenti nell aerosol e tempo di esposizione) VIRULENZA dei singoli ceppi di legionella
FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI Età > 25 anni; pazienti trapiantati; Immunosoppressione (soprattutto terapia steroidea e chemioterapia citotossica) chirurgia (soprattutto testa e collo); neoplasie, incluse leucemie/linfomi; diabete; intubazione; patologie cardio-polmonari croniche; fumo; Alcolismo; dialisi
FATTORI DI SVILUPPO DI LEGIONELLA 1. Temperatura compresa tra 25 e 42 C 2. Ristagno nei serbatoi e nelle tubazioni 3. Vetustà degli impianti, incrostazioni dei tubi, dei rubinetti e delle docce 4. Bracci morti all interno della rete idrica 5. Impiego di determinati materiali 6. Serbatoi potenziali di Legionelle (Biofilm, amebe, altri protozoi..)
VALUTAZIONE DEL SISTEMA MONITORAGGIO FORMAZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO DOCUMENATARE E DESCRIVERE IL SISTEMA VALUTAZIONE DEI RISCHI con identificazione delle priorità VALUTAZIONE DEL SISTEMA attualmente in uso IDENTIFICARE MISURE DI CONTROLLO con valori soglia MONITORARE MISURE IDENTIFICATE PREVEDERE STRUMENTI DI VERIFICA DEL WSP PIANO DI GESTIONE DEL RISCHIO IDRICO (WATER SAFETY PLAN) MANAGEMENT E COMUNICAZIONE SVILUPPARE PROGRAMMA DI SOSTEGNO al gruppo di lavoro (formazione, ricerca e sviluppo,..) PREPARARE PROCEDURE DI MANAGEMENT STABILIRE PROCEDURE D DOCUMENTAZIONE E COMUNICAZIONE
1. VALUTAZIONE Formazione GRUPPO DI LAVORO Valutare intero sistema idrico Individuare PUNTI CRITICI del sistema
2. MONITORAGGIO Impedire ingresso di Legionella nel sistema (difficilmente applicabile in strutture idriche complesse) MANIPOLARE ECOLOGIA DLE SISTEMA [limitare i nutrienti (riduzione altri microrganismi); controllo temperatura, prevenire presenza di bassi flussi e di acqua stagnante] UTILIZZO DI BIOCIDI (disinfettanti)
3. MANAGEMENT E COMUNICAZIONE Stesura di specifiche LINEE-GUIDA interne alla struttura Prevedere la raccolta di tutti i dati sulle misure di controllo e sulle verifiche effettuate Procedure di gestione del sistema idrico nell utilizzo normale, in corso di incidenti e in situazioni di emergenza Piano di emergenza: azioni da effettuare in caso di emergenza, che includa una chiara definizione delle circostanze per cui il piano stesso debba essere attuato. Descrizione e valutazione del sistema idrico, che includa un disegno schematico del sistema stesso. Piano per le operazioni di monitoraggio e di verifica del sistema idrico (con frequenza dei controlli e valori limite per i parametri da controllare).
Strategie per prevenire la colonizzazione batterica evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi e senza circolazione dell acqua; evitare la formazione di ristagni d acqua; provvedere ad effettuare la pulizia periodica degli impianti. limitare la possibilità di nicchie biologiche per i microrganismi attraverso la pulizia degli impianti, la prevenzione e la rimozione dei sedimenti dai serbatoi d acqua calda, bacini di raffreddamento e altre misure igieniche; mantenere efficienti i separatori di gocce montati a valle delle sezioni di umidificazione; controllare lo stato di efficienza dei filtri ed eliminare l eventuale presenza di gocce d acqua sulle loro superfici
Strategie per prevenire la moltiplicazione batterica controllare, ove possibile, la temperatura dell acqua in modo da evitare l intervallo critico per la proliferazione dei batteri (25-55 C); utilizzare trattamenti biocidi al fine di ostacolare la crescita di alghe, protozoi e altri batteri che possono costituire nutrimento per la legionella; provvedere ad un efficace programma di trattamento dell acqua, capace di prevenire la corrosione e la formazione di film biologico, che potrebbe contenere anche legionelle.
Misure di prevenzione a lungo termine ottenimento di informazioni preliminari circa il progetto, il funzionamento e la manutenzione dell impianto idrico; progettare l'impianto in modo da avere ben separate le tubature dell'acqua calda da quelle dell'acqua fredda; programmazione di visite ispettive sull impianto idrico al fine di: verificare possibili stagnazioni d acqua, intersezioni tra sistemi di acqua potabile e industriale, effettuare misurazioni delle temperature di accumulo e di mandata dell acqua calda ad uso sanitario; programmazione di visite ispettive sull impianto di climatizzazione al fine di esaminare lo stato degli umidificatori, delle torri evaporative, l ubicazione delle prese di aria esterna e lo stato delle canalizzazioni. controllo del programma di manutenzione.
PREVENZIONE SISTEMA IDRICO TRATTAMENTO TERMICO (Shock termico o mantenimento temperatura costantemente > 55-60 C) CLORAZIONE (iperclorazione shock o iperclorazione continua) BIOSSIDO DI CLORO LAMPADE A RAGGI ULTRAVIOLETTI IONIZZAZIONE RAME/ARGENTO PEROSSIDO DI IDROGENO E ARGENTO
PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO ESIGENZE MANUTENTIVE: prendere in esame la possibilità di drenare efficacemente i fluidi usati per la pulizia; evitare di collocare l isolamento termico all interno delle condotte, considerata la difficoltà di pulire in modo efficace l isolamento stesso; dotare (a monte e a valle) gli accessori posti sui condotti (serrande, scambiatori, ecc.) di apposite aperture, di dimensioni idonee a consentire la loro pulizia, e di raccordi tali da consentirne un rapido ed agevole smontaggio e rimontaggio, assicurandosi che siano fornite accurate istruzioni per il montaggio e lo smontaggio dei componenti; utilizzare materiali sufficientemente solidi per i condotti flessibili, tali da permetterne la pulizia meccanica; utilizzare terminali (bocchette, anemostati) smontabili.
PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO MISURE PIÙ IMPORTANTI AI FINI DELLA PREVENZIONE: 1. Progettare le torri di raffreddamento e posizionare le prese d'aria degli impianti di condizionamento in modo tale da evitare che l'aria di scarico proveniente dalle torri e dai condensatori evaporativi entri negli edifici. 2. Mantenere efficienti i separatori di gocce sulle torri di raffreddamento e sui condensatori evaporativi. 3. Utilizzo filtri adeguati (costo filtrazione è inferiore a costo manutenzione del sistema). Assicurarsi che i filtri per l'aria esterna siano asciutti. Gocce d'acqua e condensa sui filtri forniscono un ambiente ideale per la diffusione dei batteri negli ambienti condizionati. I filtri dovrebbero essere puliti o sostituiti secondo le indicazioni fornite dai costruttori.
MONITORAGGIO STANDARD Identificare PUNTI DI CONTROLLO (in base a caratteristiche del sistema e presenza di aree a maggior rischio) Il monitoraggio deve essere strettamente programmato con misure basate su test semplici, di facile utilizzo, possibilmente automatizzato
VERIFICA DEL SISTEMA Prevedere strumenti di verifica del sistema (diversi dal monitoraggio standard) Utilizzo di test più approfonditi e costosi, che richiedono anche un tempo più lungo di esecuzione
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI CONTRARRE MALATTIA E RELATIVE MISURE DA ADOTTARE CONCENTRAZIONE DI LEGIONELLA [UFC/l ] CASI DI LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE STATO DI CONTAMINAZIONE MISURE DA APPLICARE 100 0 Presenza limitata Nessuna azione 1.000-10.000 0 Contaminazione presente 0-10.000 1 Contaminazione presente > 10.000 0 Contaminazione massiva Aumentare sorveglianza clinica. Adottare misure specifiche di prevenzione e controllo indicate nelle linee guida e effettuare una valutazione del rischio. Non usare docce, evitare abluzioni che potrebbero generare aerosol. Ripetere periodicamente i controlli batteriologici. Oltre a quanto esposto sopra:effettuare la bonifica ambientale;adottare misure specifiche di prevenzione e controllo. Attuare immediatamente procedure di decontaminazione: shock termico o iperclorazione.
IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI 1. Conferma della diagnosi. 2. Notifica alle autorità sanitarie + scheda di sorveglianza 3. Ricerca dell'esposizione: locali frequentati e trattamenti a rischio. 4. Ricerca di altri casi. Adozione di un protocollo per la ricerca della legionella in tutti i nuovi casi di polmonite nosocomiale. 5. Descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei casi confermati, dei casi possibili e eventualmente dei casi dubbi. Rappresentazione grafica della curva epidemica e piano della situazione. 6. Ricerca di esposizioni comuni. 7. Ipotesi sulla possibile origine dell'infezione. 8. Indagini ambientali mirate in base alle ipotesi emerse dallo studio descrittivo. 9. Confronto dei ceppi di Legionella isolati dai malati con quelli isolati dall'ambiente. 10. Eventualmente, se l'origine dell'epidemia resta difficile da identificare, effettuare un'indagine di tipo caso-controllo.
IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI Effettuare BONIFICA AMBIENTALE Dopo la bonifica, effettuare ulteriori controlli (immediatamente dopo la bonifica; se il risultato è negativo, dopo 15-30 giorni; se negativo, dopo tre mesi; se negativo, periodicamente ogni sei mesi)
ANALISI AMBIENTALE CAMPIONAMENTO MODALITA DI PRELIEVO TRASPORTO E CONSERVAZIONE