Università degli Studi di Urbino Carlo Bo Facoltà di Scienze Motorie Corso di Laurea Magistrale in: Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute Rieducazione a secco LA SPALLA Prof.ssa Florence Di Muro Instabilità La spalla rappresenta il complesso articolare del corpo umano che associa più di tutti qualità di mobilità e stabilità L alterazione di questo equilibrio tra mobilità e stabilità può condurre all instabilità gleno-omerale Lassità - Instabilità Lussazione - Instabilità 1
Instabilità La testa omerale, emisferica, non è perfettamente contenuta nella cavità glenoidea della scapola, la cui superficie articolare è molto piccola, anche se un robusto cercine fibro-cartilagineo ne aumenta l ampiezza favorendone la congruenza articolare, i mezzi di contenzione passiva sono costituiti dalla capsula fibrosa e dai legamenti gleno-omerali, che sono relativamente lassi, al di sopra di queste strutture passano i muscoli ed i tendini che con il loro trofismo permettono ai due capi articolari di coattarsi (stabilizzatori attivi). Diverse classificazioni dell instabilità: - Tempo e frequenza: instabilità acute instabilità croniche - Grado: sublussazioni lussazioni - Direzione: anteriore posteriore (o combinazioni di queste) inferiore - Eziologia: AMBRI TUBS AIOS 2
Trattamento conservativo Pazienti al primo episodio di lussazione acuta di spalla In assenza di ulteriori complicanze associate (lesioni tendinee, fratture ossee, distacchi del cercine, problematiche neurologiche) Il primo trattamento consiste in una immobilizzazione con tutore o bendaggio per 21 giorni Questa immobilità favorisce il riposo funzionale, che evita dolore, e un eventuale cicatrizzazione dei tessuti capsulari e legamentosi interessati Trattamento conservativo Rimosso il tutore, ha inizio l attività in acqua o a secco Recupero dell articolarità: - Veloce: la lussazione avrà prodotto una maggiore lassità dei tessuti; questi pazienti potranno, in futuro, e con traumi sempre meno intensi, sviluppare lussazioni recidivanti - Tempi lunghi e notevoli difficoltà: la cicatrizzazione dei tessuti avrà prodotto una capsulite secondaria a lussazione In questi pazienti l obiettivo prioritario è rappresentato dal recupero della mobilità 3
Trattamento conservativo L attenzione maggiore sarà rivolta all incremento della forza Rinforzo muscolare: Abbassatori o depressori dell omero Protettori gleno-omerali Pivot scapolo-omerali o rotatori della scapola Posizionatori dell omero Rieducazione propriocettiva Trattamento conservativo Immobilità Recupero ampiezze articolari Rinforzo muscolare Propriocettività 4
Trattamento chirurgico Molte procedure chirurgiche di stabilizzazione della spalla Obiettivi nella moderna chirurgia: - correzione dell instabilità, - conservazione dell articolarità, - rispetto della normale anatomia, - basso rischio di complicanze Recidive (Età, > tecniche artroscopiche) Trattamento riabilitativo post-chirurgico Il programma riabilitativo deve tenere conto dei tempi biologici di guarigione del tessuto operato; i tempi post-chirurgici di riabilitazione saranno influenzati da: la qualità dei tessuti, l estensione della lesione, la presenza di eventuali lesioni associate. 5
Trattamento riabilitativo post-chirurgico Immobilizzazione post chirurgica con tutore o reggibraccio Tens, crioterapia (per ridurre il dolore e la flogosi) Mobilizzazione passiva e attiva di gomito, polso e mano da subito avendo cura di evitare le ROTAZIONI Massaggio periscapolare Trattamento riabilitativo post-chirurgico Recupero articolarità passiva Mobilizzazione passiva su tutti i piani, eccetto l extrarotazione per le lussazioni anteriori, l intrarotazione per le lussazioni posteriori, sia l extra che l intra in quelle multidirezionali. Tempi più lunghi nelle instabilità posteriori e multidirezionali, tempi più lunghi nel cielo aperto ma minore apprensione 6
Trattamento riabilitativo post-chirurgico Rimozione del tutore Idrokinesiterapia (dal 30-35 giorno) Mobilizzazione autoassistita e attiva (inizio rotazioni) No iperlassità Trattamento riabilitativo post-chirurgico Recupero completo dell articolarità Recupero della forza muscolare (verrà proseguito anche fino a 6 mesi) Miglioramento del controllo neuromotorio (esercizi propriocettivi) 7
Trattamento riabilitativo post-chirurgico Ritorno all attività Recupero atletico e ritorno a 3-4 mesi ad attività che comportino l uso diretto della spalla e a 6 mesi la ripresa di discipline che comportino richieste funzionali elevate per l articolazione scapolo-omerale (es.: tennis, pallavolo, sollevamento pesi) (instabilità anteriore a cielo aperto). Occorrono 9-12 mesi per il ritorno a tali attività nelle instabilità posteriori Rieducazione propriocettiva Un infortunio alle strutture articolari crea un danno di tipo meccanico, e una perdita della sensibilità articolare, dovuta alla deafferentazione dei meccanocettori periferici, con conseguente perdita delle informazioni dedicate alla stabilizzazione articolare ed alla coordinazione neuromuscolare 8
Rieducazione propriocettiva Nell instabilità: riduzione di stabilità meccanica, alterazioni propriocettive, conseguente deficit di controllo neuromuscolare. Rieducazione propriocettiva Il fine dell attività di controllo neuromuscolare è elaborare gli stimoli neurosensoriali periferici che provengono dalle articolazioni e tradurli in risposte motorie coordinate. L attività di controllo neuromuscolare è rivolta alla corretta esecuzione dei movimenti, alla sincronia dei movimenti, al recupero del fisiologico ritmo scapolo-omerale, alla ripresa del naturale movimento di rotazione esterna associato al movimento di abduzione sul piano frontale. Tale attività protegge l articolazione da sovraccarichi e previene recidive. 9
Rieducazione propriocettiva Il recupero è basato su: sensazioni propriocettive e cinestetiche (riposizionamento articolare, esecuzione articolare funzionale, carico assiale, esercizi a catena cinetica chiusa), stabilizzazione dinamica dell articolazione (esercizi a ccc e forze di traslazione, ripetizioni a basso carico, carico eccentrico, esercizi di allungamento/accorciamento, allenamento dell equilibrio), controllo reattivo neuromuscolare (reazione a perturbazioni articolari, stiramento-accorciamento e pliometria, ripristino dell equilibrio), schemi motori funzionali (biofeedback, esercizi specifici dell attività quotidiana, partecipazione controllataprogressiva). Tecnica artroscopica / artrotomica maggiore articolarità in minor tempo mantengono un senso di apprensione più elevato nell esecuzione dei gesti nei primi tre mesi postintervento migliore estetica della cicatrice minore dolore post operatorio più rapido recupero della forza articolarità viene raggiunta solitamente in tempi più lunghi precocemente minor senso di apprensione nei movimenti minor rischio di recidive 10
La cuffia dei rotatori È una struttura muscolo-tendinea composta dai muscoli sovraspinoso sottospinoso sottoscapolare piccolo rotondo le cui componenti tendinee convergono e si fondono a formare un rivestimento che avvolge e copre la capsula articolare e quindi la testa omerale La cuffia dei rotatori Queste strutture scorrono, nei vari movimenti della spalla, all interno di uno spazio compreso fra la testa dell omero inferiormente e l arco funzionale coracoacromiale (costituito dalla porzione anteriore dell acromion, il legamento coracoacromiale e il processo coracoideo) superiormente Tale spazio rappresenta un punto di critica importanza nello sviluppo delle alterazioni degenerative delle componenti tendinee della cuffia dei rotatori Numerose condizioni patologiche possono svilupparsi a tale livello e indurre ripetuti microtraumi sulle strutture tendinee 11
Patologia della cuffia dei rotatori Eziologia multifattoriale; contribuiscono fattori - Intrinseci: alterato apporto vascolare, modificazione delle caratteristiche tensili, invecchiamento con modificazione della matrice, traumi, microtraumi ripetuti, depositi di calcio da diminuzione della PO2, - Estrinseci: sindromi da attrito subacromiale, primitive e secondarie, il sovraccarico meccanico. 12
Sindrome da conflitto sottoacromiale primitiva Riconosciuta come causa di dolore alla spalla. La causa è il restringimento del defilè del sovraspinoso cioè lo spazio al di sotto dell acromion, del legamento coraco-acromiale e dell articolazione acromion-claveare in cui passa il tendine del sovraspinoso all uscita dalla sua fossa e prima della sua inserzione sul versante superiore del trochite. Sindrome da conflitto sottoacromiale primitiva Tale restringimento può essere dovuto: alla forma dell acromion (tre tipi morfologici: piatto, curvo, uncinato) 13
Forma dell acromion Sindrome da conflitto sottoacromiale primitiva Tale restringimento può essere dovuto: alla forma dell acromion alle dimensioni dell acromion (tipo A, B, C sulla base del maggior spessore e anche della lunghezza) 14
Sindrome da conflitto sottoacromiale primitiva Tale restringimento può essere dovuto: alla forma dell acromion alle dimensioni dell acromion all inclinazione dell acromion (aumento dell angolo di inclinazione) Sindrome da conflitto sottoacromiale primitiva Tale restringimento può essere dovuto: alla forma dell acromion alle dimensioni dell acromion all inclinazione dell acromion alla presenza di osteofiti dell articolazione acromionclaveare aggettanti inferiormente di un osteofita acromiale anteriore (solo eccezionalmente si presentano prima dei 40 anni) 15
Sindrome da conflitto sottoacromiale La sindrome da conflitto sottoacromiale è stata suddivisa in tre gradazioni anatomo-cliniche (che in realtà sono un continuum che alla fine porta ad una rottura a tutto spessore della cuffia dei rotatori) Classificazione secondo Neer Stadio 1 è caratterizzato da edema ed emorragia, reversibile da un punto di vista anatomo-patologico e generalmente suscettibile di guarigione con trattamento conservativo 16
Classificazione secondo Neer Stadio 2 presenta fibrosi ed ispessimento della borsa sottoacromiale con tendinite della cuffia dei rotatori, il cui trattamento deve considerare una bursectomia con resezione del legamento coracoacromiale Stadio 2 Una classificazione più attuale suddivide lo stadio 2 in due gradazioni, un grado A con fibrosi e flogosi, ma senza segni di rottura della cuffia dei rotatori un grado B con associate rotture parziali della cuffia dei rotatori, ma non rotture a tutto spessore 17
Classificazione secondo Neer Stadio 3 è caratterizzato da rottura della cuffia dei rotatori ed eventuale rottura del capo lungo del bicipite con presenza di speroni ossei subacromiali o sottoacromion-claveari Sindromi da conflitto (non outlet impingement) Non outlet impingement: sindromi da conflitto non correlabili al restringimento del canale coracoacromiale: in questi casi il canale acromio-coracoideo è solitamente regolare; il conflitto avviene per un attrito tra le strutture molli periarticolari e l acromion per un alterazione meccanica del movimento, a sua volta secondaria a patologia dell omero 18
Conflitto sottoacromiale secondario L instabilità è sicuramente la causa più frequente di attrito secondario La maggiore escursione articolare presente in questi soggetti permette una traslazione abnorme della testa omerale, non solo antero o postero inferiormente, ma anche superiormente. Conseguentemente a questa traslazione si possono sviluppare delle lesioni a carico della superficie inferiore dell arco coraco-acromiale e della superficie bursale della cuffia dei rotatori, simili a quelle riscontrabili nell attrito primitivo Impingement postero-superiore Sindrome dolorosa postero-superiore della spalla Colpisce atleti lanciatori nella fase del gesto atletico quando l articolazione scapolo-omerale si trova in abduzione di 90 e in massima rotazione esterna (movimento ritenuto causa di un ripetuto contatto tra la porzione inserzionale intra-articolare del sovraspinoso e la porzione postero-superiore del bordo glenoideo) Questa sindrome è correlata ad un instabilità microtraumatica acquisita o a un iperlassità congenita o acquisita, a prevalenza anteriore In questa condizione può rivestire un ruolo fondamentale lo squilibrio dei gruppi muscolari stabilizzatori dinamici 19
Eziopatogenesi Alterazioni scheletriche (morfologia dell acromion, osteofita acromiale, osteofita acromion-claveare, alterazioni capsulo-legamentose) Alterazioni della motilità del complesso scapoloomerale: (alterazioni del ritmo scapolo-omerale, alterazioni capsulo-legamentose, squilibrio muscolare) Alterazioni degenerative tendinee (flogosi aumento di volume conflitto lesione della cuffia squilibrio muscolare conflitto flogosi) Processo degenerativo Ipotesi eziopatogenetiche: ipotesi vascolare: zona critica del sovraspinoso: ipervascolarizzazione. Questa zona è particolarmente interessata da fenomeni di calcificazione ed è quella che sopporta il più intenso stress distrattivo; ipotesi traumatica: eziologia microtraumatica ripetuta associata a overuse ipotesi degenerativa intrinseca: i processi degenerativi dei tendini sono legati all età. 20
Anamnesi: Clinica età (sindrome sottoacromiale rara prima dei 40 anni), arto dominante, livello di attività (attività lavorative o sportivoricreative che comportino l uso ripetuto delle braccia al di sopra del livello delle spalle sono un fattore favorente la comparsa di una sindrome d attrito sottoacromiale). Il dolore da impingement è più comunemente riferito al terzo superiore e anteriore del braccio e spesso l elevazione del braccio ne determina la comparsa. Clinica Ispezione: atrofia della fossa del sovraspinato e/o del sottospinato; a volte tumefazione al di sotto del margine anteriore dell acromion tra il trochite e il legamento coraco-acromiale; crepitio nella flessione in caso di rottura della cuffia Mobilità: conservata con dolore negli ultimi gradi Segni specifici: segno di Neer o segno di impingement; segno di Hawkins Test specifici: scomparsa di dolore quando si eseguono i segni di impingement dopo iniezione di anestetico locale Forza: normale 21
Trattamento conservativo Obiettivi: Riduzione del dolore Recupero della massima funzionalità possibile Considerare l entità della lesione Trattamento conservativo 1) Fase acuta 2) Fase post acuta 3) Fase degli esiti 22
Fase Acuta Riposo Terapia fisica antalgica Rieducazione funzionale - decoattazione attiva - bilanciamento dei diversi muscoli del cingolo scapolare Fase post acuta Terapia fisica antalgica Fkt Massoterapia Mobilizzazione passiva Contrasto dell atteggiamento di protezione della spalla Centratura della testa omerale Stretching ed esercizi pendolari Rieducazione in acqua 23
Fase post acuta Obiettivi Stabilizzazione della testa omerale nell articolazione gleno-omerale Riprogrammazione del movimento di elevazione antero-laterale della spalla ottenere una messa in gioco precoce dei muscoli che abbassano la testa omerale e che si oppongono alla forza ascensionale del deltoide. Questi muscoli, abbassatori lunghi, normalmente sono messi in gioco a 50 60 di abduzione: per diminuire il conflitto anteriore e proteggere quindi i muscoli della cuffia, occorre che essi entrino in azione sin dai primi gradi di abduzione. Fase post acuta Decoaptazione sub-acromiale Potenziare anche i muscoli rotatori scapolari così da ristabilire un corretto ritmo scapolo-omerale. Durante la rieducazione è importante rispettare la regola dell assenza del dolore : va proscritto ogni lavoro attivo e contro resistenza in elevazione anteriore e rotazione interna poiché questo riproduce il conflitto, quindi provoca dolore ed aggrava le lesioni; va pure evitato il lavoro in abduzione e rotazione interna, che schiaccia il sovraspinoso sotto il bordo esterno dell acromion 24
Recupero dell articolarità Rinforzo muscolare Esercizi pendolari Fase degli esiti Esiti Educazione del paziente Intervento chirurgico? Rieducazione pre-operatoria Trattamento chirurgico delle lesioni della cuffia Sono per lo più condizioni degenerative, etàdipendenti, di un apparato miotendineo posto in una complessa biomeccanica articolare Non hanno tendenza a riparare spontaneamente, ma progrediscono, spesso inesorabilmente, anche senza un evidente sintomatologia clinica Il punto di inizio della rottura è situato, nella grande maggioranza dei casi, all angolo antero-laterale del versante articolare dell inserzione all omero del tendine sovraspinoso Eccezion fatta per le più rare lesioni traumatiche dei pazienti giovani, che richiedono un tempestivo intervento chirurgico; in tutti gli altri casi si può preferire una scelta ragionata sui tempi 25
Trattamento chirurgico delle lesioni della cuffia Dolore e ipostenia che interferiscono con le normali attività della vita quotidiana, non rispondenti al trattamento conservativo e che perdurino per oltre sei mesi Non tutte le lesioni della cuffia dei rotatori necessitano di un trattamento chirurgico (clinica) Riparazione artroscopica Tecnica a cielo aperto Non esiste ancora un consenso sulla tecnica chirurgica ideale per tutte le lesioni della cuffia dei rotatori Esiti della chirurgia Funzionalmente buoni risultati a breve e medio termine Controversa è l evoluzione della riparazione con il trascorrere degli anni poiché alcuni pazienti mostrano un progressivo deterioramento dell unità muscolotendinea riparata, con riduzione del movimento e della forza, fino alla rirottura della cuffia I risultati a distanza sono influenzati da: età, entità del dolore, richiesta funzionale e motivazione al trattamento, limitazione articolare, trofismo miotendineo, lesioni associate Il recupero della forza richiede un tempo fino ad un anno Il risultato chirurgico non può garantire una restituito ad integrum né un risultato perenne 26
Lesioni della cuffia Trattamento post operatorio 1) Fase post operatoria immediata 2) Fase di recupero delle ampiezze articolari passive 3) Fase di recupero della mobilità attiva 4) Fase di recupero funzionale 1) Fase post operatoria immediata Immobilizzazione Mobilizzazione passiva Massoterapia Ghiaccio Terapia fisica Esercizi pendolari 27
2) Fase di recupero delle ampiezze articolari passive Mobilizzazioni Passiva Autoassistita Idrokinesiterapia 3) Fase di recupero della mobilità attiva Esercizi attivi (attivi-assistiti, gravità Riprogrammazione del movimento di flessione, abduzione) Recupero della forza È relativo all entità della lesione e alla quantità di lavoro rieducativo svolto durante il primo anno 28
Mobilità attiva Il raggiungimento di una buona flessione richiede: mobilità, forza e anche la ripresa delle qualità coordinative e propriocettive. I 90 di flessione rappresentano un punto critico; è la posizione in cui il baricentro del braccio è collocato più distalmente per cui il braccio di resistenza di questa leva è maggiore rispetto a tutte le altre posizioni. Dopo i 90 di elevazione si è in grado di proseguire con maggiore facilità il movimento. Il movimento di abduzione presenta al suo interno una componente di extrarotazione inibita dalla lesione e dal successivo periodo di immobilità post-chirurgico. 4) Fase di recupero funzionale Rieducazione propriocettiva Recupero delle gestualità specifiche (lavorative e/o sportive) Prosieguo degli esercizi 29
Tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori La tendinopatia calcifica o tendinite calcifica è una malattia caratterizzata dalla presenza di depositi calcifici multifocali e cellulo-mediati nel tessuto vitale tendineo, osservata in diversi stadi. Patogenesi: non chiara La sintomatologia dolorosa solitamente compare in maniera conclamata durante la fase formativa, nelle precedenti fasi può non essere presente raggiunge il culmine nel momento del riassorbimento per poi andare incontro a regressione nella fase di ricostituzione Tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori Stadio: acuto, subacuto, cronico. Il dolore può essere dovuto ad una sindrome da attrito sottoacromiale secondaria oppure a una reazione infiammatoria. La presenza di calcificazioni nel contesto della cuffia dei rotatori può essere asintomatica nel 20% dei casi. Il dolore acuto è solitamente dovuto allo spasmo muscolare e ad un eventuale rigidità di spalla, può accentuarsi durante la notte e coinvolgere il capo lungo del bicipite. Non sembra esservi correlazione tra le dimensioni del deposito calcifico e l entità dei sintomi. 30
Tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori Sono localizzate nel sovraspinoso (51%), sottospinoso (44,5%), piccolo rotondo (23,3%), sottoscapolare (3%). Appurare se c è un coinvolgimento osteolitico del trochite da parte della calcificazione stessa. Tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori Terapia medica: risolve in fase acuta lo spasmo della muscolatura, riduce il dolore, previene la rigidità articolare. Terapia fisica: US, laser, onde d urto. Terapia cruenta: lavaggio della borsa sottoacromiale (prevalentemente nella fase colliquativa), chirurgia aperta e artroscopica (asportazione parziale o totale della calcificazione), gesti associati sono: acromioplastica, sutura tendinea. 31