Indicatori di misurazione: di struttura, di processo, di esito: il caso dei NET

Indicatori di misurazione: di struttura, di processo, di esito: il caso dei NET Dott.ssa Elena Trevisi Università degli studi di Torino Dipartimento di Oncologia AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano (TO)

Definizione di indicatore Un indicatore e un informazione sintetica che consente una valutazione di fenomeni anche complessi e fornisce gli elementi necessari a orientare le decisioni. Si caratterizza per l alto contenuto informativo della variabile rilevata tanto che può permettere di descrivere un fenomeno e le sue modificazioni nel tempo e nello spazio in modo riproducibile e accurato.

Misura cio che e misurabile e rendi misurabile cio che non lo e Galileo Galilei (1564-1642)

Definizione di indicatore di qualità Qualità delle cure grado con cui i servizi sanitari sono coerenti con le attuali evidenze scientifiche e aumentano la probabilità di raggiungere i risultati di salute desiderati Indicatori di qualità misurano il livello di adesione alle evidenze scientifiche misurano il livello di raggiungimento degli obiettivi di salute

Attributi desiderabili di un indicatore Importanza dell indicatore: pertinenza, rilevanza, potenziale di miglioramento, possibilità di essere inserito nell ambito di processo decisionale (valore soglia) Solidità scientifica: chiarezza e forza delle evidenze a sostegno della misura Fattibilità di una misura: disponibilità dei dati, accessibilità della fonte, costi di estrazione e raccolta dati giustificati dal potenziale di miglioramento nella cura

Potenziali usi delle misure di qualità Miglioramento della qualità Interno all interno di un organizzazione sanitaria Esterno tra istituzioni o sistemi di cura Accountability Processo decisionale del committente e/o del consumatore Accreditamento Supervisione esterna della qualità Ricerca Valutazione dei programmi e dell impatto dei cambiamenti della politica sulla qualità dell assistenza sanitaria

Tipi di indicatori Struttura Processo Esito Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260:1743-8

Tipi di indicatori Struttura Processo Esito

Tipi di indicatori: struttura Condizioni in cui la prestazione viene erogata e l insieme delle risorse disponibili (personale, locali, strumenti, apparecchiature, dispositivi medici, finanziamenti, ecc) Comprendono i requisiti delle strutture sanitarie, generalmente definiti dai programmi di accreditamento Strutturali Tecnologici Organizzativi Professionali

Tipi di indicatori: processo Modalità con cui la prestazione viene erogata Misurano l appropriatezza del processo assistenziale in relazione a standard di riferimento: linee guida, percorsi assistenziali, protocolli, normative

Tipi di indicatori: esito Variazione del bisogno o dello stato di salute Documentano una modifica di esiti assistenziali: clinici (mortalità, morbilità) economici (costi diretti e indiretti) umanistici (qualità di vita, soddisfazione dell utente)

Pro e contro degli indicatori di processo - Meno tempo e campioni più piccoli - Facile interpretazione e agevole individuazione di eventuali interventi migliorativi - Possibile mancanza di dimostrazione del loro collegamento con esiti - Esigenza di aggiornamento maggiore - Pericolo di case mix

Pro e contro degli indicatori di esito - Importanza per pz e cittadini - Potenzialità applicativa anche in presenza di dubbia relazione tra processi ed esiti - Utilità nella comprensione delle differenze tra efficacia pratica e sperimentale - Tempi di monitoraggio più lunghi e campioni più grandi - Basso rapporto segnale/rumore - Necessità di aggiustamento per i fattori di confondimento - Rischio di scadere in una stigmatizzazione istituzionale

Evidenze scientifiche scarse e di bassa qualità Necessità di metodi per la definizione di criteri di valutazione condivisi

Metodo Delphi Ripetuta somministrazione di questionari anonimi (2 o 3 round) con un feedback individuale dei risultati Largo gruppo di esperti geograficamente dispersi Prevede una specifica domanda monodimensionale Evita il pensiero di gruppo Analisi sistematica della letteratura Panel di 9-11 esperti Elaborazione di scenari clinici teorici Voto da 1 a 9 Metodo RAND 1-3 inappropriato 4-6 incerto 7-9 appropriato

Il caso dei NET Patologia rara Patologia eterogenea Patologia multidisciplinare

Proposte di indicatori per i NET Programmazione iter (1) Diagnosi/stadiazione (9) Terapia chirurgica (1) Terapia medica (2) Fine vita (1)

Valutazione multidisciplinare NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pazienti discussi in GIC Programmazione iter diagnostico/ terapeutico Linee guida AIOM, ENETS >90%? Appropriatezza dell impostazione dell iter di cura

Dosaggio Cromogranina A NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz che effettuano dosaggio CgA in fase di screening Diagnosi Linee guida AIOM <10%? Appropriatezza della diagnosi

Diagnosi istologica: GEP-NEN NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di referti istologici comprendenti: Morfologia tumorale IHC (CgA, sinaptofisina) Proliferazione tumorale (Ki67%, indice mitotico) Diagnosi Classificazione WHO, Linee guida AIOM >90%? Appropriatezza della diagnosi; uniformare i referti citoistologici

Diagnosi istologica: NEN polmonari NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di referti istologici comprendenti: Conta mitotica Necrosi Ki67 * Diagnosi Classificazione WHO, Linee guida AIOM >90%? Appropriatezza della diagnosi; uniformare i referti citoistologici * Pelosi et al, J Thorac Oncol 2014;9:273-84

Tempo della diagnosi istologica NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con tempo di attesa del referto istologico completo <20gg Diagnosi Parere degli esperti 100%? Appropriatezza del tempo d intervento

Diagnostica radiologica NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con NET a primitività occulta che eseguono una entero-tc Diagnosi Linee guida AIOM >90%? Appropriatezza della diagnosi L entero-tc rimane l esame di riferimento nella ricerca della primitività occulta da NET supportato da dati in letteratura scientifica che hanno dimostrato una elevata sensibilità (86-100%). Soyer et al, Eur J Radiol 2013;82:943-50

Diagnostica nucleare NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz che effettuano PET-68Ga per NEN G1-2 Diagnosi, Stadiazione Linee guida AIOM, ENETS >90%? Appropriatezza della stadiazione % di pz che effettuano PET-18FDG per NEN G3 Diagnosi, Stadiazione Linee guida AIOM, ENETS >90%? Appropriatezza della stadiazione

Tempo di esecuzione di PET-68Ga NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz che eseguono PET 68Ga entro 15 giorni dalla prescrizione Diagnosi, Stadiazione Parere degli esperti >90%? Appropriatezza del tempo d intervento

Dosaggio del BNP NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con sindrome da carcinoide che effettuano dosaggio di BNP a cadenza semestrale. Diagnosi Parere degli esperti, Linee guida ENETS >90%? Screening della CHD

Approccio conservativo NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con pnen non funzionanti 2cm sottoposti a follow up Trattamento chirurgico Linee guida AIOM, ENETS >90%? Appriopriatezza del trattamento; evitare un overtreatment Hill et al, Cancer 2009; 115:741-751 Falconi et al, Br J Surg 2008; 9:85-91

Ruolo terapia adiuvante NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con NET sottoposti a terapia adiuvante (con SSA o chemioterapia) Trattamento medico Linee guida AIOM <5%? Appropriatezza del trattamento

Ruolo terapia adiuvante E stato evidenziato che l interessamento linfonodale influenza la prognosi nei carcinoidi atipici: - N1: OS 5 yrs 78.8% - N2: OS 5 yrs 22.2% Cardillo G, Ann Thorac Surg 2004 CT adiuvante

Inclusione in trial clinici NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz inseriti in trial clinici Terapia medica Parere degli esperti, Linee guida AIOM 20%? Ottenere dati di evidenza in una patologia rara

Cure palliative NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % pazienti in cure palliative domiciliari nei 90gg prima del decesso Trattamento palliativo Documento AIOM cure simultanee >70%? Appropriatezza delle cure nella fase avanzata della malattia

Proposte di indicatori per i NET

GRAZIE A TUTTI PER L ATTENZIONE!