ALLA PROVINCIA DI RAVENNA ALBO DEGLI AUTOTRASPORTATORI DI COSE PER CONTO DI TERZI: SEZIONE SPECIALE COOPERATIVE A PROPRIETA' DIVISA E CONSORZI D.P.R. 155/90- Comunicazione di adeguamento / permanenza dei requisiti. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI / ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 [1] QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA Il sottoscritto nato a prov.... il.. codice fiscale..... e residente in... prov... CAP... via/c. so/p.zza....., ai sensi della Legge n. 298/1974 e successive modifiche ed integrazioni, del DPR 155/1990, del Regolamento (CE) n. 1071/2009, del Decreto Dirigenziale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti - Dipartimento per i Trasporti la Navigazione ed i Sistemi Informativi e Statistici prot. 291 del 25/11/2011, COMUNICA l adeguamento / permanenza dei requisiti necessari per esercitare l attività a tal fine il sottoscritto consapevole delle responsabilità penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, QUADRO B) - DATI DELL IMPRESA dichiara di essere legale rappresentante del Consorzio/Cooperativa a proprietà divisa... iscritta all Albo autotrasportatori di questa Provincia con il n... avente sede principale/secondaria nel comune di., via/c. so/p.zza.... codice fiscale... e partita IVA dell Impresa... tel.... cell.. Fax e-mail... QUADRO C) di essere in possesso della cittadinanza di uno Stato appartenente all Unione europea (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all Unione europea); di essere regolarmente soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 1989 e del D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 256 (T.U. sulla disciplina dell immigrazione), con titolo di soggiorno rilasciato dalla Questura di n.. in data.. scadenza... ; che l impresa non è iscritta presso altri Albi provinciali di autotrasportatori di cose per conto terzi. Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 1
N.B.: TUTTE LE DICHIARAZIONI IN MATERIA DI ONORABILITA' SARANNO VERIFICATE DA QUESTA PROVINCIA ai sensi dell'art. 71 D.P.R. 445/2000 MEDIANTE RICHIESTA DEL CERTIFICATO INTEGRALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E CHE QUALORA SI RISCONTRASSERO DICHIARAZIONI NON VERITIERE SCATTERA' L'OBBLIGO DI SEGNALAZIONE ALLA COMPETENTE PROCURA DELLA REPUBBLICA AI SENSI DELL'ART. 331 C.P.P. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ QUADRO D) ONORABILITA Art. 5 D.Lgs. n. 395/2000 richiamato dall art. 6, comma 2 del Decreto Dirigenziale n. 291/2011 Disposizioni tecniche di prima applicazione del Regolamento (CE) n. 1071/09 [2] (*) di essere sottoposto, con sentenza definitiva, ad una delle pene accessorie previste dall art. 19, c. 1, numeri 2 e 4, Codice Penale; NO SI (*) di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, oppure di essere sottoposto a misure di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dalla Legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e dalla Legge 31 maggio 1965, n. 575; NO SI (*) di aver riportato, con sentenza definitiva, una o più condanne per reato non colposo, a pena detentiva complessivamente superiore a due anni e sei mesi; NO SI (*) di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per: o uno dei reati di cui al capo I del titolo II o ai capi II e III del titolo VII del libro secondo del Codice Penale o per uno dei delitti di cui agli artt. 416, 416 bis, 513 bis, 589, comma 2, 624, 628, 629, 630, 640, 641, 644, 648, 648 bis e 648 ter Codice Penale; o uno dei delitti di cui all art. 3 della Legge 20.02.1958, n. 75; o uno dei delitti di cui alla Legge 02.10.1967, n. 895; o uno dei delitti di cui agli artt. 73, comma 1 e 74, D.P.R. 09.10.1990, n. 309; o il delitto di cui all art. 189, comma 6 e 7 del D.Lgs. 30.04.1992, n. 285; o uno dei delitti di cui all art. 12, D.Lgs. 25.7.1998, n. 286; NO SI (*) di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna per: o il delitto di cui all art. 282, D.P.R. 23.01.1973, n. 43; o il delitto di cui all art. 18, comma 3 della Legge 18.04.1975, n. 110; o la contravvenzione di cui all art. 186, comma 2, anche in combinato disposto con l art. 187, comma 4, D.Lgs. n. 285/1992 (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività in esame); NO SI (*) di aver subito: o in via definitiva, l applicazione della sanzione amministrativa di cui all art. 26, Legge n. 298/74, o di qualunque sanzione amministrativa per l esercizio abusivo della professione di trasportatore su strada di cose per conto terzi e di persone; o ovvero, per cinque volte nell ultimo quinquennio, cumulativamente, la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida o nei suoi confronti è stato effettuato l accertamento di cui all art. 167, comma 10, D.Lgs. n. 285/1992 (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività in esame); NO SI (*) di aver subito, in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi in materia previdenziale e assistenziale (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività in esame); NO SI (*) di avere procedure fallimentari in corso; NO SI di essere, in quanto gestore dei trasporti, nelle condizioni ostative previste dall art. 5, comma 6, D.Lgs. n. 395/2000 (**) ; NO SI (**) che l impresa è iscritta nei ruoli delle imposte sui redditi delle persone fisiche o giuridiche relativamente al reddito d impresa, o ha presentato la dichiarazione relativamente a tale reddito. indicare qui gli estremi della/e sentenza/e di riabilitazione..... (**) solo nel caso in cui il richiedente l iscrizione sia anche gestore dei trasporti dell impresa. Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 2
QUADRO E) GESTORE DEI TRASPORTI che ai sensi dell art. 4 del Regolamento (CE) n. 1071/2009 il gestore in quanto amministratore del consorzio/cooperativa a proprietà divisa il gestore designato in quanto addetto a dirigere l'attività di trasporto presso la seguente impresa consorziata/associata... è il Sig.. nato a... prov... il.. codice fiscale... [3]; QUADRO F) CAPACITA FINANZIARIA Per quanto attiene al requisito della capacità finanziaria che l'art. 4 del DPR 155/90 prevede che tale requisito è assolto qualora sia dimostrato da tutte le imprese associate al consorzio/cooperativa a proprietà divisa. A tale fine dovrà essere allegata una dichiarazione sostitutiva sottoscritta da parte dei legali rappresentanti di tutte le imprese associate attestante l'iscrizione dell'impresa presso l'albo degli Autotraportatori di cose per conto di terzi ed il possesso dei requisiti necessari a tale iscrizione ai sensi del Reg. (CE) 1071/2009. QUADRO G) ASSETTO DELL IMPRESA che il consorzio/ la cooperativa ha per oggetto sociale l attività di autotrasporto di merci per conto terzi; che la composizione dell organo di amministrazione (Amm.re Unico/C.d.A.) è la seguente: Membri del C.d.A. Cognome e Nome Codice fiscale che le sotto elencate Imprese, socie del consorzio/cooperativa, sono iscritte all'albo Nazionale delle persone fisiche e giuridiche che esercitano l'attività di autotrasporto di cose per conto di terzi denominazione sede Albo n. iscrizione... Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 3
che per tali imprese sussiste attualmente il rapporto associativo QUADRO H) ALLEGATI o n. dichiarazione sostitutiva di certificazione requisiti di onorabilità (una per ogni amministratore del consorzio/cooperativa); o copia autentica degli eventuali atti modificativi dello statuto e dell'atto costitutivo non presenti agli atti di questa Provincia; o copia autenticata dell'estratto del libro dei soci dal quale risulti il rapporto associativo delle imprese di autotrasporto; o dichiarazione sostitutiva di certificazione sui requisiti di onorabilità del gestore dei trasporti; o verbale o atto notorio di designazione del gestore dei trasporti; o attestato di idoneità professionale; o n... dichiarazioni sostitutive di certificazione/atto di notorietà sottoscritte dai legali rappresentanti delle imprese appartententi al consorzio/cooperativa a proprietà divisa attestante l'iscrizione dell'impresa presso l'albo degli Autotraportatori di cose per conto di terzi ed il possesso dei requisiti necessari a tale iscrizione ai sensi del Reg. (CE) 1071/2009. o fotocopia del documento d identità del sottoscrittore; o fotocopia del permesso di soggiorno (nel caso di cittadini extracomunitari); o.... Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza della decadenza dei benefici conseguenti all emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), di rendere i dati sotto la propria responsabilità e di essere consapevole che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. n. 445/2000. Luogo e data... Firma [4]... INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati dell amministrazione a cui è diretta l istanza, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla Legge n. 298/1974 e regolamentari. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196. Titolare del trattamento dei dati è l amministrazione a cui è diretta l istanza, a cui l interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196. Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 4
[1] I cittadini di Stati non appartenenti all Unione, regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28.12.2000 limitatamente agli stati, alla qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell immigrazione e la condizione dello straniero. Al di fuori dei casi sopradetti, i cittadini di Stati non appartenenti all Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l Italia e il Paese di provenienza del dichiarante. [2] Ai sensi dell art. 4 D.P.R. 155/90 6, comma 1 del Decreto Dirigenziale n. 291/2011 Disposizioni tecniche di prima applicazione del Regolamento (CE) n. 1071/2009, oltre al gestore dei trasporti, devono dimostrare i requisiti di onorabilità: l amministratore unico, ovvero i membri del C.d.A., per le persone giuridiche pubbliche o private; i soci illimitatamente responsabili per le società di persone; dal titolare dell impresa individuale o familiare e dai collaboratori dell impresa familiare; dall impresa, in quanto applicabile. Tutti i soggetti in precedenza citati, presenti presso l impresa, devono autocertificare il possesso del requisito dell onorabilità mediante la compilazione della dichiarazione sostitutiva di certificazione sui requisiti di onorabilità. [3] Ai sensi dell art. 4 del DPR 155/90 i soggetti che svolgono le funzioni di gestore dei trasporti, in possesso dei requisiti di onorabilità e di idoneità professionale, devono essere, alternativamente: amministratore unico, ovvero membro del C.d.A. del consorzio/cooperativa a proprietà divisa gestore dei trasporti di una delle imprese consorziate o associate. Tali soggetti devono autocertificare il possesso del requisito dell onorabilità mediante la compilazione della dichiarazione sostitutiva di certificazione sui requisiti di onorabilità. [4] La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o presentata tramite un incaricato. In tal caso deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identità in corso di validità. INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL EVENTUALE STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA: Denominazione..... indirizzo..... tel.... fax.... e-mail..... Referente.... SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALI) Il sottoscritto delega il sig./la sig.ra.. nato/a a. il a presentare la domanda in sua vece e informa il delegato che è tenuto a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall art. 9 delle Legge n. 264/1991 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). data. firma del delegante...... Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 5
N.B.: TUTTE LE DICHIARAZIONI IN MATERIA DI ONORABILITA' SARANNO VERIFICATE DA QUESTA PROVINCIA ai sensi dell'art. 71 D.P.R. 445/2000 MEDIANTE RICHIESTA DEL CERTIFICATO INTEGRALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E CHE QUALORA SI RISCONTRASSERO DICHIARAZIONI NON VERITIERE SCATTERA' L'OBBLIGO DI SEGNALAZIONE ALLA COMPETENTE PROCURA DELLA REPUBBLICA AI SENSI DELL'ART. 331 C.P.P. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ALLA PROVINCIA DI RAVENNA REQUISITO DI ONORABILITA AMMINISTRATORI CONSORZI E COOPERATIVE A PROPRIETA' DIVISA ART. 4 DPR 155/90 Art. 5 D.Lgs. n. 395/2000 richiamato dall art. 6, comma 2 del Decreto Dirigenziale n. 291/2011 Disposizioni tecniche di prima applicazione del Regolamento (CE) n. 1071/09. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000 [1] Il sottoscritto nato a... prov.. il.... codice fiscale..... e residente in.... prov. CAP via/c. so/p.zza... dichiara consapevole delle responsabilità penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, di essere Amministratore unico Membro del consiglio di amministrazione del consorzio/cooperativa... avente sede principale/secondaria nel comune di., via/c. so/p.zza... codice fiscale/partita IVA dell Impresa... tel.... cell.... Fax... e-mail.... dichiara inoltre di essere in possesso della cittadinanza di uno Stato appartenente all Unione europea (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all Unione europea); di essere regolarmente soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 1989 e del D.Lgs. 25.07.1998, n. 256 (TU sulla disciplina dell immigrazione), con titolo di soggiorno rilasciato dalla Questura di... n.. in data..... scadenza.... ; di essere sottoposto, con sentenza definitiva, ad una delle pene accessorie previste dall art. 19, comma 1, numeri 2 e 4, Codice Penale; NO SI (*) di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, oppure di essere sottoposto a misure di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dalla Legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e dalla Legge 31 maggio 1965, n. 575; NO SI (*) di aver riportato, con sentenza definitiva, una o più condanne per reato non colposo, a pena detentiva complessivamente superiore a due anni e sei mesi; NO SI (*) di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per: o uno dei reati di cui al capo I del titolo II o ai capi II e III del titolo VII del libro secondo del Codice Penale o per uno dei delitti di cui agli artt. 416, 416 bis, 513 bis, 589, c. 2, 624, 628, 629, 630, 640, 641, 644, 648, 648 bis e 648 ter Codice Penale; o uno dei delitti di cui all art. 3, Legge 20.02.1958, n. 75; o uno dei delitti di cui alla Legge 02.10.1967, n. 895; o uno dei delitti di cui agli artt. 73, comma 1 e 74, D.P.R. 09.10.1990, n. 309; o il delitto di cui all art. 189, comma 6 e 7, del D.Lgs. 30.04.1992, n. 285; Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 6
o uno dei delitti di cui all art. 12 del D.Lgs. 25.7.1998, n. 286; NO SI (*) di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna per: o il delitto di cui all art. 282 del D.P.R. 23.01.1973, n. 43; o il delitto di cui all art. 18, comma 3 della Legge 18.04.1975, n. 110; o la contravvenzione di cui all art. 186, comma 2, anche in combinato disposto con l art. 187, comma 4 del D.Lgs. n. 285/1992 (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività in esame); NO SI (*) di aver subito: o in via definitiva, l applicazione della sanzione amministrativa di cui all art. 26, Legge n. 298/74, o di qualunque sanzione amministrativa per l esercizio abusivo della professione di trasportatore su strada di cose per conto terzi e di persone; o ovvero, per cinque volte nell ultimo quinquennio, cumulativamente, la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida o nei suoi confronti è stato effettuato l accertamento di cui all art. 167, comma 10 del D.Lgs. n. 285/1992 (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività in esame); NO SI (*) di aver subito, in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi in materia previdenziale e assistenziale (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività in esame); NO SI (*) di avere procedure fallimentari in corso; NO SI di essere, in quanto gestore dei trasporti, nelle condizioni ostative previste dall art. 5, comma 6, D.Lgs. n. 395/2000(**). NO SI(**) (*) indicare qui gli estremi della/e sentenza/e di riabilitazione......... (**) solo nel caso in cui il dichiarante sia anche gestore dei trasporti dell impresa. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza della decadenza dei benefici conseguenti all emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), di rendere i dati sotto la propria responsabilità e di essere consapevole che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. n. 445/2000. Luogo e data... Firma [2]... INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati dell amministrazione a cui è diretta l istanza, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla Legge n. 298/1974 e regolamentari. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196. Titolare del trattamento dei dati è l amministrazione a cui è diretta l istanza, a cui l interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196. [1] I cittadini di Stati non appartenenti all Unione, regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28.12.2000 limitatamente agli stati, alla qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell immigrazione e la condizione dello straniero. Al di fuori dei casi sopradetti, i cittadini di Stati non appartenenti all Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l Italia e il Paese di provenienza del dichiarante. [2] La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o presentata tramite un incaricato. In tal caso deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identità in corso di validità. Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 7
ALLA PROVINCIA DI RAVENNA REQUISITO DI IDONEITÀ PROFESSIONALE Gestore dei trasporti ART. 4 DPR 155/90- Art. 4 del Decreto Dirigenziale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti n. 291/2011 e art. 4 del Regolamento (CE) n. 1071/2009. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI / ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 [1] Il sottoscritto nato a prov.... il.. codice fiscale..... e residente in... prov... CAP... via/c. so/p.zza... tel... e/o e-mail... dichiara consapevole delle responsabilità penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, di essere stato designato Gestore dei trasporti per l attività di autotrasporto di cose per conto di terzi dell impresa denominata... iscritta all Albo autotrasportatori di questa Provincia con il n... avente sede principale/secondaria nel comune di...., via/c. so/p.zza codice fiscale... e partita IVA dell Impresa... tel.... cell.. Fax... e-mail... dichiara inoltre di essere in possesso della cittadinanza di uno Stato appartenente all Unione europea (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all Unione europea); di essere regolarmente soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 1989 e del D.Lgs. 25.07.1998, n. 256 (TU sulla disciplina dell immigrazione), con titolo di soggiorno rilasciato dalla Questura di... n.. in data..... scadenza... ; 1) di essere stato designato Gestore dei trasporti dell impresa predetta in quanto: (A) Amministratore unico; (Z) Membro del consiglio di amministrazione; oppure: gestore dei trasporti presso la seguente impresa consorziata o associata... 2) di essere in possesso del requisito di onorabilità di cui all articolo 6 del Regolamento (CE) 1071/2009, ed in particolare, ai sensi dell'art. 6, comma 2 del Decreto Dirigenziale n. 291/11 e dell'art. 5 del D.Lgs. n. 395/2000 dichiara che: di essere sottoposto, con sentenza definitiva, ad una delle pene accessorie previste dall art. 19, comma 1, numeri 2 e 4, Codice Penale; NO SI (*) di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, oppure di essere sottoposto a misure di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dalla Legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e dalla Legge 31 maggio 1965, n. 575; NO SI (*) di aver riportato, con sentenza definitiva, una o più condanne per reato non colposo, a pena detentiva complessivamente superiore a due anni e sei mesi; NO SI (*) di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per: Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 8
o uno dei reati di cui al capo I del titolo II o ai capi II e III del titolo VII del libro secondo del Codice Penale o per uno dei delitti di cui agli artt. 416, 416 bis, 513 bis, 589, c. 2, 624, 628, 629, 630, 640, 641, 644, 648, 648 bis e 648 ter Codice Penale; o uno dei delitti di cui all art. 3, Legge 20.02.1958, n. 75; o uno dei delitti di cui alla Legge 02.10.1967, n. 895; o uno dei delitti di cui agli artt. 73, comma 1 e 74, D.P.R. 09.10.1990, n. 309; o il delitto di cui all art. 189, comma 6 e 7, del D.Lgs. 30.04.1992, n. 285; o uno dei delitti di cui all art. 12 del D.Lgs. 25.7.1998, n. 286; NO SI (*) di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna per: o il delitto di cui all art. 282 del D.P.R. 23.01.1973, n. 43; o il delitto di cui all art. 18, comma 3 della Legge 18.04.1975, n. 110; o la contravvenzione di cui all art. 186, comma 2, anche in combinato disposto con l art. 187, comma 4 del D.Lgs. n. 285/1992 (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività in esame); NO SI (*) di aver subito: o in via definitiva, l applicazione della sanzione amministrativa di cui all art. 26, Legge n. 298/74, o di qualunque sanzione amministrativa per l esercizio abusivo della professione di trasportatore su strada di cose per conto terzi e di persone; o ovvero, per cinque volte nell ultimo quinquennio, cumulativamente, la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida o nei suoi confronti è stato effettuato l accertamento di cui all art. 167, comma 10 del D.Lgs. n. 285/1992 (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività in esame); NO SI (*) di aver subito, in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi in materia previdenziale e assistenziale (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività in esame); NO SI (*) di avere procedure fallimentari in corso; NO SI di essere, in quanto gestore dei trasporti, nelle condizioni ostative previste dall art. 5, comma 6, D.Lgs. n. 395/2000; NO SI 4) di non essere stato dichiarato inidoneo, con decisione di un'autorità competente di uno Stato membro dell'unione Europea, ai sensi dell'art. 10, paragrafo 1, lettera c), e dell'art. 14, Regolamento (CE) n. 1071/2009. 5) di essere titolare dell'attestato di idoneità professionale n... del... rilasciato da... valido per l'ambito nazionale oppure internazionale nonchè di avere diretto un impresa di trasporto negli ultimi cinque anni presso l Impresa... oppure di avere frequentato un corso di formazione in data... tenuto da...; 6) di impegnarsi a comunicare tempestivamente alla Provincia di Ravenna e alle altre Autorità competenti eventuali variazioni in merito alle dichiarazioni rese. (*) indicare qui gli estremi della/e sentenza/e di riabilitazione......... Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza della decadenza dei benefici conseguenti all emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), di rendere i dati sotto la propria responsabilità e di essere consapevole che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. n. 445/2000. Luogo e data... Firma [2]... Si allega fotocopia del documento di identità in corso di validità. Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 9
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati dell amministrazione a cui è diretta l istanza, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla Legge n. 298/1974 e regolamentari. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196. Titolare del trattamento dei dati è l amministrazione a cui è diretta l istanza, a cui l interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196. [1] I cittadini di Stati non appartenenti all Unione, regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28.12.2000 limitatamente agli stati, alla qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell immigrazione e la condizione dello straniero. Al di fuori dei casi sopradetti, i cittadini di Stati non appartenenti all Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l Italia e il Paese di provenienza del dichiarante. [2] La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o presentata tramite un incaricato. In tal caso deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identità in corso di validità. Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 10
ALLA PROVINCIA DI RAVENNA DPR 155/90 - CONSORZI E COOPERATIVE A PROPRIETA' DIVISA - REQUISITO DI IDONEITÀ FINANZIARIA Dichiarazione sostitutiva presentata dai legali rappresentanti delle Imprese appartenenti al consorzio/cooperativa a proprietà divisa -ART. 4 DPR 155/90- Regolamento (CE) n. 1071/2009 e normativa correlata. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI / ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 [1] Il sottoscritto nato a prov.... il.. codice fiscale..... e residente in... prov... CAP... via/c. so/p.zza... tel... e/o e-mail... dichiara consapevole delle responsabilità penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, in qualità di legale rappresentante dell impresa denominata... iscritta all Albo autotrasportatori di questa Provincia con il n... avente sede principale/secondaria nel comune di...., via/c. so/p.zza codice fiscale... e partita IVA dell Impresa... tel.... cell.. Fax... e-mail... 1) che la predetta impresa è legata da un rapporto associativo attualmente in essere con il Consorzio/Cooperativa a proprietà divisa di seguito indicato... avente sede principale/secondaria nel comune di...., via/c. so/p.zza codice fiscale... e partita IVA... 2) che la predetta impresa è in regola con riferimento al possesso di tutti i requisiti di cui all'art. 3 del Reg. (CE) 1071/2009, onorabilità, capacità professionale e capacità finanziaria; 3) di impegnarsi a comunicare tempestivamente alla Provincia di Ravenna e alle altre Autorità competenti eventuali variazioni in merito alle dichiarazioni rese. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza della decadenza dei benefici conseguenti all emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), di rendere i dati sotto la propria responsabilità e di essere consapevole che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. n. 445/2000. Luogo e data... Firma [2]... Si allega fotocopia del documento di identità in corso di validità. INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati dell amministrazione a cui è diretta l istanza, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla Legge n. 298/1974 e regolamentari. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 11
carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196. Titolare del trattamento dei dati è l amministrazione a cui è diretta l istanza, a cui l interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196. [1] I cittadini di Stati non appartenenti all Unione, regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28.12.2000 limitatamente agli stati, alla qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell immigrazione e la condizione dello straniero. Al di fuori dei casi sopradetti, i cittadini di Stati non appartenenti all Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l Italia e il Paese di provenienza del dichiarante. [2] La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o presentata tramite un incaricato. In tal caso deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identità in corso di validità. Dpr 155-90 adeguam permanenza requisiti.doc 12