Disciplinare tecnico

ALLEGATO 2 OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO PROVINCIALE CONTROLLI INTERNI ED ESTERNI DI TIPO SANITARIO SUI RICOVERI OSPEDALIERI DELLA PROVINCIA AUTONOMA DI BOLZANO Disciplinare tecnico

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1. PREMESSA...1 2. ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DEI CONTROLLI...2 3. IL SISTEMA DEI CONTROLLI...2 4. I CONTROLLI...3 5. MODALITA DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI INTERNI ED ESTERNI...23 6. LA DETERMINAZIONE DEL CAMPIONE PER IL CONTROLLO ANALITICO...24 7. ADEMPIMENTI AMMINISTRATIVI LEGATI ALL ESECUZIONE DEI CONTROLLI...24 8. TRASMISSIONE RISULTATI SULL ATTIVITA DI CONTROLLO...24 9. EFFETTI ECONOMICI...25 Febbraio 2006 Pag. iii

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1. PREMESSA Il Decreto Legislativo n. 229 del 19 giugno 1999 recante Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale (G.U. n.165 del 16/07/1999) stabilisce che le regioni e le aziende unità sanitarie locali attivino un sistema di monitoraggio e controllo sulla qualità dell assistenza e sulla appropriatezza delle prestazioni rese. La Legge 23 dicembre 2005, n. 266 "Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2006)" tra gli interventi da intraprendere prevede l istituzione di un Sistema nazionale di Verifica e controllo sull Assistenza Sanitaria (SiVeAS) per le prestazioni previste nei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e un nuovo impulso all'appropriatezza delle prestazioni. Fra i compiti assegnati a tale organismo figura la verifica, presso le aziende unità sanitarie locali, dell effettiva erogazione secondo criteri di efficienza ed appropriatezza dei Livelli Essenziali di Assistenza. Diventa pertanto indispensabile che la Provincia Autonoma di Bolzano attivi un sistema di controllo sulla qualità delle prestazioni e sull appropriatezza delle prestazioni erogate. L attivazione di controlli interni sistematici, effettuati dalle singole strutture, sulla completa ed accurata compilazione della SDO, sulla esatta caratterizzazione della tipologia del ricovero e sulla conseguente produzione di ricoveri permette a livello periferico di monitorare e correggere comportamenti anomali. Altresì, a livello centrale, una costante verifica della congruenza dei dati trasmessi con le direttive contenute nelle linee guida provinciali per la gestione della Scheda di Dimissione Ospedaliera e per la codifica delle variabili cliniche in essa presenti, la valutazione delle caratteristiche della produzione di ricoveri e la verifica della conformità a specifici criteri di appropriatezza consentono di individuare e sorvegliare eventuali meccanismi e comportamenti non corretti adottati dalle singole strutture. Il sistema di controlli interni ed esterni rappresenta pertanto uno strumento necessario e irrinunciabile per il perseguimento di obiettivi di efficienza ed efficacia dell assistenza fornita, nell ambito del miglioramento continuo della qualità, permettendo l adozione tempestiva di azioni correttive nei casi di ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e provinciali. 2. ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DEI CONTROLLI La Provincia Autonoma di Bolzano, in ottemperanza a quanto determinato dal D.lgs del 19 giugno 1999 n. 229, definisce il sistema dei controlli interni ed esterni, assicura la funzione di controllo esterno sulla appropriatezza e sulla qualità dell assistenza ospedaliera prestata dalle strutture pubbliche e private accreditate e non accreditate e stabilisce i criteri in base ai quali devono essere attivati i controlli interni dalle ASL provinciali. Le ASL provinciali devono procedere alle attività di controllo sui ricoveri prodotti dalle strutture pubbliche e private accreditate e non accreditate che insistono sul loro territorio. Febbraio 2006 Pag. 27

A livello aziendale, deve essere individuato, all interno della propria organizzazione interna, un soggetto responsabile dei controlli interni a cui fanno capo i referenti responsabili dei controlli interni di ciascuna struttura erogatrice privata. I controlli devono essere svolti sui ricoveri effettuati a favore sia di residenti nella ASL stessa, sia di altoatesini residenti in altre ASL sia di residenti in altre regioni italiane o all estero. Ogni ASL della Provincia può svolgere controlli sui ricoveri a favore dei propri assistiti effettuati da strutture provinciali non insistenti sul proprio territorio. I risultati dei controlli dovranno essere comunicati e discussi con il responsabile del sistema dei controlli dell ASL competente per territorio. L esecuzione dei controlli interni ed esterni è assicurata tramite l istituzione del Gruppo di Lavoro permanente SDO coordinato dall Osservatorio Epidemiologico provinciale e composto da referenti della Ripartizione Sanità e da medici referenti aziendali. A tale Gruppo di Lavoro viene affidato il controllo sulle cartelle cliniche. La Provincia Autonoma di Bolzano può acquisire particolari informazioni o esercitare direttamente i controlli sulle attività di ricovero, tramite proprie risorse, in relazione a situazioni particolari evidenziate dall analisi dell archivio nosologico o a valutazioni autonome. 3. IL SISTEMA DEI CONTROLLI Il sistema dei controlli sull attività ospedaliera ha come oggetto il complesso dell attività erogata in regime di ricovero (ordinario e day-hospital) a carico del SSP da tutte le strutture ospedaliere operanti nella Provincia, siano esse pubbliche o private accreditate e non accreditate, a favore di cittadini residenti nella Provincia e di cittadini residenti in altre regioni italiane o all estero. Il sistema dei controlli viene articolato su due livelli: A. controlli interni B. controlli esterni Il controllo interno da parte delle strutture erogatrici deve essere orientato alla valutazione dell utilizzo delle risorse impegnate nel trattamento dei pazienti, alla valutazione dell appropriatezza del setting assistenziale e alla verifica delle attività di compilazione dei documenti sanitari e codifica delle variabili sanitarie e amministrative contenute nella SDO. Il controllo esterno esercitato attraverso il Gruppo di Lavoro permanente SDO direttamente sulle strutture erogatrici e sulla mobilità extraregionale deve essere finalizzato sia alla valutazione dell attività di controllo interno delle singole strutture ospedaliere sia alla valutazione di situazioni anomale rispetto a standard provinciali o in un ottica di benchmarking. La Provincia può, inoltre, esercitare il controllo esterno con proprie risorse attraverso l acquisizione di particolari informazioni o il controllo diretto sulle attività di ricovero con analisi delle cartelle cliniche. Il sistema dei controlli interno ed esterno prevede due modalità di controlli: I) controlli e analisi sugli archivi SDO: Febbraio 2006 Pag. 28

II) di verifica della corretta compilazione delle variabili rispetto alle regole indicate nelle Linee guida per la gestione della scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.) di monitoraggio dell attività ospedaliera. Il monitoraggio dell attività ospedaliera è mirato a evidenziare, tramite opportuni indicatori, l appropriatezza generica dell uso dell ospedale. Questo primo livello di controllo produce informazioni necessarie per l attivazione del controllo analitico. controlli analitici campionari delle singole SDO e/o cartelle cliniche: di verifica della corretta compilazione delle variabili cliniche secondo le regole di codifica provinciali (linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche), di verifica della congruenza tra quanto registrato nell archivio nosologico, riportato e codificato nella SDO, e quanto documentato nella cartella clinica di valutazione dell utilizzo appropriato del regime assistenziale e di verifica dell eventuale presenza di comportamenti opportunistici o non corretti evidenziati dal controllo automatico. 4. I CONTROLLI 4.1. CONTROLLI AUTOMATICI LOGICO-FORMALI I controlli automatici logico-formali devono essere previsti a livello locale sia nella fase di immissione dei dati sia nella fase di trasmissione degli stessi alla Provincia. Essi riguardano la completezza della SDO, la validità e la compatibilità tra i valori delle variabili presenti (ad esempio diagnosi ed età, diagnosi e sesso ecc.). E necessario che le aziende sanitarie effettuino periodicamente ulteriori controlli automatici sulla qualità dei dati anche con il calcolo di indicatori al fine di evidenziare situazioni anomale, di individuare le cause di errore e di migliorare il processo di creazione dei dati. 4.2. CONTROLLI ANALITICI DI CODIFICA Considerata la valenza della SDO e l importanza che una corretta codifica delle variabili cliniche in essa presenti riveste per la corretta attribuzione del DRG e per la conseguente valutazione dell attività delle strutture erogatrici, sia in termini di complessità sia in termini di valorizzazione economica della casistica, è necessario che, a livello locale, siano attivati controlli sulla correttezza della codifica rispetto alle linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche definite a livello provinciale. I controlli sulla correttezza della codifica devono essere effettuati su campioni rappresentativi della casistica trattata e devono prevedere l analisi dell archivio nosologico, la valutazione della conformità di quanto riportato nella SDO e nella cartella clinica. Quale parametro di riferimento per la determinazione della numerosità campionaria, relativamente a ciascuna Febbraio 2006 Pag. 29

struttura, deve essere considerata la percentuale delle schede con errore che determina un cambiamento nell attribuzione del DRG riscontrata nell anno precedente. Oggetto dei controlli di codifica risultano anche i DRGs atipici e anomali che spesso derivano da codifiche errate o non specifiche. Si sottopone a controllo anche il DRG 461 in quanto nei precedenti controlli di codifica si è evidenziato che tale DRG può venire attribuito a causa di un utilizzo erroneo dei codici V in diagnosi principale. In considerazione dell impatto organizzativo e delle competenze specifiche che l effettuazione di tale controllo comporta, la Provincia si assume l onere dei controlli di codifica sui ricoveri del 2004. Per gli anni successivi, ai fini dell esecuzione dei controlli, la Provincia fornirà supporto tecnico e metodologico e, se necessario, integrazione con proprie risorse. Le ALS rimangono titolari della funzione dei controlli. 4.3. CONTROLLI DI TIPO SANITARIO In questo paragrafo vengono descritti i controlli di tipo sanitario e specificati i criteri in base ai quali deve essere effettuata la valutazione. Si tratta di controlli che devono essere effettuati in base ai risultati dell analisi sull archivio nosologico e che possono prevedere la verifica sulla documentazione clinica. 1. DRGS ATIPICI E ANOMALI È necessario monitorare la percentuale dei casi attribuiti ai DRGs anomali (DRG 469 Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione e DRG 470 Non attribuibile ad altro DRG) e ai DRGs atipici (DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale, DRG 476 Intervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principale e DRG 477 Intervento chirurgico non esteso, non correlato con la diagnosi principale ) rispetto al totale dei dimessi in ogni singolo istituto; come parametro di riferimento viene assunto il valore percentuale provinciale del precedente anno o l analogo valore registrato dall erogatore, qualora quest ultimo sia inferiore a quello provinciale. Per i ricoveri attribuiti ai DRGs 468, 469, 470, 476 e 477 è necessario un controllo approfondito che prevede l analisi analitica di tutti i casi con l eventuale esame della SDO e/o cartella clinica laddove necessario. Merita particolare attenzione, inoltre, il monitoraggio della percentuale di casi attribuiti al DRG 461 Intervento con diagnosi di altro contatto con i servizi sanitari e l eventuale esame della SDO e/o della cartella clinica laddove necessario in quanto tale DRG può venire attribuito a causa di un utilizzo erroneo dei codici V in diagnosi principale. I DRGs atipici, anomali sono oggetto di specifico controllo sulla qualità della codifica. Tipo di controllo: DRGs anomali (469, 470) e atipici (468, 476 e 477) e DRG 461 Monitoraggio quantitativo e alla verifica del trend temporale. Controllo di tutte le cartelle cliniche. Finalità Febbraio 2006 Pag. 30

Controllo della qualità della codifica e valutazione del relativo impatto economico. Azione dopo il controllo Sorveglianza dell operazione di codificazione ed eventuali incontri formativi se necessari. 2. DRGs RELATIVI A NEONATI PATOLOGICI Come raccomandato nelle linee guida per la selezione e la codifica delle diagnosi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, l individuazione di condizioni cliniche sulla SDO del neonato deve avvenire solo quando queste siano significative; non devono essere codificate le condizioni non rilevanti, o segni o sintomi che si risolvono senza specifico trattamento. Ad esempio la sofferenza fetale non deve essere codificata se non ci sono indicazioni rilevabili e documentate in cartella clinica; la sindrome di difficoltà respiratoria deve essere indicata per descrivere una grave patologia respiratoria neonatale che necessita di un elevato livello assistenziale. Considerato che in alcune strutture erogatrici la percentuale di neonati patologici risulta piuttosto elevata rispetto alla media provinciale, deve essere monitorata la proporzione di nati (dimessi dalla struttura in cui si è svolto il parto) attribuiti ai DRG 389 Neonati a termine con affezioni maggiori e al DRG 390 Neonati con altre affezioni significative rispetto al totale dei dimessi neonatali (DRG 389, 390 e 391). Tipo di controllo: DRGs relativi a neonati patologici Qualora la quota di casi assegnati a tali DRGs risulti ingiustificatamente superiore alla media provinciale una parte (almeno 1%) degli episodi di ricovero deve essere sottoposta a controllo analitico. Finalità Monitorare la proporzione di nati patologici rispetto al totale dei dimessi neonatali e l indicazione non corretta di diagnosi secondarie complicanti nella SDO. Azione dopo il controllo Eventuali incontri formativi se necessari. Ricalcolo della percentuale di ricoveri di neonati patologici. 3. RICOVERI URGENTI Come raccomandato nelle linee guida per la gestione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO.) provinciali, è importante l individuazione dei ricoveri programmati, distinguendoli dai ricoveri urgenti e dai ricoveri per trattamento sanitario obbligatorio. Il ricovero è urgente quando le condizioni del paziente sono tali da richiedere un immediata assistenza in regime di ricovero. È necessario monitorare la percentuale di ricoveri urgenti e programmati rispetto al totale dei ricoveri in ogni singolo istituto al fine di evidenziare eventuali situazioni di non corretta codifica della variabile che identifica il tipo di ricovero. Febbraio 2006 Pag. 31

Tipo di controllo: Ricoveri urgenti Nell ambito dei controlli analitici delle cartelle cliniche deve essere accertato l effettivo carattere urgente di tali ricoveri ordinari. Finalità Evidenziare eventuali situazioni di non corretta codifica della variabile che identifica il tipo di ricovero. Azione dopo il controllo Ricalcolo della percentuale di ricoveri urgenti utile per determinare le esclusioni dei ricoveri da sottoporre a controllo. 4. RICOVERI ATTRIBUITI A DRGs COMPLICATI (OMOLOGHI) Questo controllo è finalizzato a verificare l utilizzo di codici di diagnosi (codiagnosi e/o copatologie) complicanti il ricovero che comportano l attribuzione del ricovero a DRG più remunerativo. La presenza di condizioni complicanti rappresentano fattori che non consentono il trattamento in regime diurno, i ricoveri diurni attribuiti a DRGs complicati non sono pertanto riconosciuti come tali e vengono assegnati al corrispettivo DRG omologo non complicato. I ricoveri ordinari attribuiti a DRGs complicati vengono riconosciuti come tali qualora la degenza sia superiore di almeno un giorno rispetto alla degenza media provinciale degli ospedali pubblici (anno in corso se disponibile o anno precedente rispetto al controllo) dell analogo DRG omologo non complicato. I ricoveri ordinari attribuiti a DRGs complicati che non presentano una degenza superiore di almeno un giorno rispetto alla degenza media provinciale degli ospedali pubblici, vengono sottoposti a controllo su base campionaria. Sono esclusi dal controllo: i ricoveri di pazienti deceduti, i ricoveri di pazienti autodimessi, i ricoveri di pazienti trasferiti ad altro istituto, ricoveri effettuati nell unità operativa di psichiatria. Il controllo analitico della SDO e/o della cartella clinica, su base campionaria, deve accertare l effettiva presenza di codiagnosi e/o copatologie complicanti il ricovero ordinario, nonché la loro reale significatività nel contesto del ricovero in esame. Per questa tipologia di controllo, nel campione deve essere prevista una quota percentuale maggiore di ricoveri di non residenti (residenti fuori provincia e di residenti in provincia, ma in altre ASL), rispetto al totale dei ricoveri. Ogni singola struttura dovrà sottoporre a controllo analitico campionario solo i DRGs che hanno presentato un numero di ricoveri non riconosciuti come complicati (durata della degenza non superiore di 1 giorno rispetto all omologo non complicato) superiore a 10 nell anno precedente o nell anno oggetto di controllo. Per gli altri DRGs, è facoltà della struttura stessa di sottoporre a controllo anche questi casi. Febbraio 2006 Pag. 32

Sulla base degli archivi dei ricoveri degli anni 2003 e 2004, è stata individuata una lista di DRGs da sottoporre al controllo analitico prioritario per i ricoveri del 2004 e del 2005. I DRGs contenuti in tale lista presentavano una numerosità di non riconosciuti come complicati di almeno 20 unità nel complesso delle strutture. Tale lista rimane valida per i primi due anni di attivazione del controllo, dovrà essere successivamente aggiornata sulla base dell archivio SDO più recente disponibile. DRGS DA SOTTOPORRE AL CONTROLLO ANALITICO PRIORITARIO CON NUMERO DI RICOVERI NON RICONOSCIUTI COME COMPLICATI SUPERIORE A 20 NEL COMPLESSO DELLE STRUTTURE (lista valida per i primi due anni di attivazione del controllo) 016 - Malattie Cerebrovascolari Aspecifiche con CC 018 - Malattie dei nervi cranici e periferici con CC 024 - Convulsioni e Cefalea Età>17 con CC 031 - Commozione Cerebrale, Età>17 con CC 079 - Infezioni e Infiammazioni Respiratorie, Età>17, con CC 085 - Versamento pleurico. con CC 089 - Polmonite Semplice e Pleurite, Età>17, con CC 096 - Bronchite e asma. eta > 17 con CC 099 - Segni e sintomi respiratori. con CC 101 - Altre diagnosi relative all'apparato respiratorio con CC 121 - Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto e complicanze cardiovascolari dimessi vivi 130 - Malattie Vascolari Periferiche, con CC 132 - Aterosclerosi, con CC 138 - Aritmia e Alterazioni della Conduzione Cardiaca, con CC 141 - Sincope e Collasso, con CC 144 - Altre Diagnosi Relative all Apparato Circolatorio, con CC 148 - Interventi Maggiori su Intestino Crasso e Tenue, con CC 172 - Neoplasie Maligne dell Apparato Digerente, con CC 174 - Emorragia gastrointestinale, con CC 180 - Occlusione gastrointestinale. con CC 182 - Esofagite, Gastroenterite e Miscellanea di Malattie dell Apparato Digerente, Età>17, con CC 188 - Altre diagnosi relative all'apparato digerente. eta > 17 con CC 205 - Malattie del Fegato, eccetto Neoplasie Maligne, Cirrosi, Epatite Alcoolica, con CC 207 - Malattie delle Vie Biliari, con CC 210 - Interventi su Anca e Femore, eccetto Articolazioni Maggiori, Età>17, con CC 218 - Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca. piede e femore. eta > 17 con CC 223 - Interventi Maggiori su Spalla e Gomito o Altri Interventi su Arto Superiore, con CC 253 - Fratture, Distorsioni, Stiramenti e Lussazioni di Braccio, Gamba, eccetto Piede, Età>17, con CC 277 - Cellulite. eta > 17 con CC 280 - Traumi della Pelle, del Tessuto Sottocutaneo e della Mammella, Età>17, con CC 296 - Disturbi della Nutrizione e Miscellanea di Disturbi del Metabolismo, Età>17, con CC 310 - Interventi per Via Transuretrale, con CC 320 - Infezioni del Rene e delle Vie Urinarie, Età>17, con CC 323 - Calcolosi Urinaria, con CC e/o Litotripsia mediante Ultrasuoni 325 - Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie. eta > 17 con CC 331 - Altre Diagnosi Relative a Rene e Vie Urinarie, Età>17, con CC 336 - Prostatectomia transuretrale. con CC 358 - Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne, con CC 370 - Parto Cesareo, con CC 372 - Parto vaginale con diagnosi complicanti Febbraio 2006 Pag. 33

403 - Linfoma e Leucemia non Acuta, con CC 434 - Abuso o Dipendenza da Alcool/Farmaci, Disintossicazione o Altro Trattamento Sintomatico, con CC 478 - Altri Interventi sul Sistema Cardiovascolare, con CC La Provincia finalizzerà il controllo al monitoraggio quantitativo dei: - ricoveri diurni attribuiti ai DRGs complicati; tali ricoveri non vengono riconosciuti come complicati e vengono attribuiti al corrispettivo DRGs non complicato. La presenza di diagnosi complicanti o di interventi maggiori rappresentano, infatti, fattori che non consentirebbero il trattamento in regime diurno e quindi vengono ritenuti erroneamente indicati nella SDO. Per questi casi potrà essere previsto un abbattimento tariffario. - ricoveri ordinari non riconosciuti come complicati perchè di durata inferiore ad un giorno rispetto alla degenza media del rispettivo DRG omologo. Tipo di controllo: DRGs complicati Le singole strutture dovranno sottoporre a controllo analitico campionario solo i DRGs che hanno presentato un numero di ricoveri non riconosciuti come complicati (durata della degenza non superiore di almeno 1 giorno della degenza media di tale DRG nelle strutture pubbliche) superiore a 10. E facoltà della struttura stessa di sottoporre a controllo ulteriori DRGs. Viene controllato un campione di SDO e/o della cartella clinica per accertare l effettiva presenza di codiagnosi e/o copatologie complicanti il ricovero ordinario, nonché la loro reale significatività nel contesto del ricovero in esame. Finalità Verificare l utilizzo di codici di diagnosi (codiagnosi e/o copatologie) complicanti il ricovero che comportano l attribuzione del ricovero a DRG più remunerativo. Azione dopo il controllo I ricoveri diurni attribuiti a DRGs complicati vengono assegnati al corrispettivo DRG omologo non complicato. Eventuale abbattimento tariffario dei ricoveri diurni non riconosciuti come complicati. I ricoveri ordinari attribuiti a DRGs complicati non riconosciuti come tali dall esame della cartella clinica vengono assegnati al corrispettivo DRG omologo non complicato o ad altro DRGs in base alla correzione della codifica delle variabili sanitarie. Eventuale abbattimento tariffario dei ricoveri ordinari non riconosciuti come complicati sulla base dei risultati del controllo analitico delle cartelle cliniche. Calcolo dell indice di case-mix in base ai risultati. 5. RICOVERI ORDINARI MEDICI CON DEGENZA DI 1 GIORNO (NESSUNA NOTTE O 1 NOTTE) Sono considerati potenzialmente inappropriati i ricoveri ordinari con DRG medico e con degenza pari ad 1 giorno. Febbraio 2006 Pag. 34

La verifica analitica della SDO e/o della cartella clinica deve accertare la presenza di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile l erogazione della prestazione in regime ambulatoriale. Sono esclusi dal controllo: i ricoveri urgenti, i ricoveri di pazienti con età inferiore ad 1 anno o superiore a 75 anni, i ricoveri con DRG chirurgico, i ricoveri di pazienti deceduti, i ricoveri di pazienti autodimessi, i ricoveri di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per sopraggiunta complicanza (codice ICD9 CM V641 Intervento chirurgico o altra procedura non eseguiti per controindicazione o V643 Procedura non eseguita per altre ragioni ), i ricoveri con DRGs 409 Radioterapia, 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, 492 Chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, i ricoveri per minaccia d aborto o falso travaglio (DRG 379 Minaccia di aborto o 392 Falso travaglio ), i ricoveri effettuati nell unità operativa di psichiatria, i ricoveri di pazienti trasferiti ad altro istituto, i ricoveri con intervento/procedura definiti appropriati per il regime diurno (allegati DGP n. 3878 del 4 novembre 2003 e successivi aggiornamenti). I ricoveri ordinari medici con degenza di 1 giorno per l esecuzione di procedure diagnostiche preventivamente erogate al paziente dalla medesima struttura che esegue il ricovero principale (pre ricovero principale) o per il completamento diagnostico terapeutico (post ricovero principale) sono oggetto di specifico controllo. Sono considerati appropriati i ricoveri ordinari con DRG medico e con degenza pari ad 1 giorno di pazienti per i quali il controllo analitico accerti la presenza di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile l erogazione della prestazione in altro regime assistenziale. Nella prima fase di avvio del sistema dei controlli verranno verificati anche i ricoveri ordinari urgenti con DRG medico e con degenza pari ad 1 giorno e verranno considerati appropriati i ricoveri per i quali si sia verificato l effettivo carattere urgente. La Provincia finalizzerà il controllo al monitoraggio quantitativo e alla verifica del trend temporale dei ricoveri ordinari con DRG medico di durata pari a 1 giorno. Si precisa che la determinazione del tasso di ospedalizzazione al netto dei ricoveri inappropriati viene effettuata considerando trasferibile in regime ambulatoriale la percentuale di ricoveri che risulta inappropriata perché trattabile ambulatorialmente dal controllo delle cartelle cliniche. Febbraio 2006 Pag. 35

Tipo di controllo: Ricoveri ordinari medici con degenza di 1 giorno Controllo analitico dei ricoveri ordinari con DRG medico e con degenza pari ad 1 giorno. La verifica analitica della SDO e/o della cartella clinica deve accertare la presenza di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile l erogazione della prestazione in regime ambulatoriale. Finalità Ridurre il ricorso al regime di ricovero non appropriato con conseguente effetto di riduzione del tasso di ospedalizzazione. Azione dopo il controllo La percentuale di ricoveri che risultano inappropriati dal controllo analitico delle cartelle cliniche verrà utilizzata per determinare la quota di ricoveri trasferibili in regime ambulatoriale. Eventuale abbattimento tariffario dei ricoveri ordinari non riconosciuti come appropriati sulla base dei risultati del controllo analitico delle cartelle cliniche. 6. RICOVERI ORDINARI MEDICI CON DEGENZA DI 2 GIORNI (2 NOTTI) Il controllo campionario delle SDO e/o delle cartelle cliniche, finalizzato ad identificare i ricoveri ordinari con DRG medico e con degenza di 2 giorni (2 notti) che sono potenzialmente inappropriati, è volto ad accertare la presenza di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile l erogazione della prestazione in regime ambulatoriale. Il valore percentuale riscontrato di ricoveri non giustificabili verrà utilizzato per la determinazione della stima del numero di ricoveri ordinari con DRG medico e con degenza di 2 giorni da considerare inappropriati. Sono esclusi dal controllo: i ricoveri urgenti, i ricoveri di pazienti con età inferiore ad 1 anno o superiore a 75 anni, i ricoveri con DRG chirurgico, i ricoveri di pazienti deceduti, i ricoveri di pazienti autodimessi, i ricoveri di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per sopraggiunta complicanza (codice ICD9 CM V641 Intervento chirurgico o altra procedura non eseguiti per controindicazione o V643 Procedura non eseguita per altre ragioni ), i ricoveri con DRGs 409 Radioterapia, 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, 492 Chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, i ricoveri per minaccia d aborto o falso travaglio (DRG 379 Minaccia di aborto o 392 Falso travaglio ), Febbraio 2006 Pag. 36

i ricoveri per parto (DRG 370 Parto cesareo con cc, 371 Parto cesareo senza cc, 372 Parto vaginale con diagnosi complicanti, 373 Parto vaginale senza diagnosi complicanti, 374 Parto vaginale con sterilizzazione e/o dilatazione e raschiamento, 375 Parto vaginale con altro intervento eccetto sterilizzazione e/o dilatazione e raschiamento ), i ricoveri effettuati nell unità operativa di psichiatria, i ricoveri di pazienti trasferiti ad altro istituto, i ricoveri con intervento/procedura definiti appropriati per il regime diurno (allegati DGP n. 3878 del 4 novembre 2003 e successivi aggiornamenti). Nella prima fase di avvio del sistema dei controlli verranno verificati anche i ricoveri ordinari urgenti con DRG medico e con degenza pari a 2 giorni e verranno considerati appropriati i ricoveri per i quali si sia verificato l effettivo carattere urgente. Sono considerati appropriati i ricoveri ordinari, con DRG medico e con degenza di 2 giorni, di pazienti per i quali il controllo accerti la presenza di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile l erogazione della prestazione in altro regime assistenziale. La Provincia finalizzerà il controllo al monitoraggio quantitativo dei ricoveri ordinari con DRG medico di durata di 2 giorni considerati potenzialmente inappropriati e al controllo analitico delle cartelle cliniche laddove venga ritenuto opportuno in base all analisi del trend temporale e al confronto tra le strutture. Tipo di controllo: Ricoveri ordinari medici con degenza di 2 giorni Controllo analitico dei ricoveri ordinari con DRG medico e con degenza pari a 2 giorni. La verifica analitica della SDO e/o della cartella clinica deve accertare la presenza di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile l erogazione della prestazione in regime ambulatoriale. Finalità Ridurre il ricorso al regime di ricovero non appropriato con conseguente effetto di riduzione del tasso di ospedalizzazione. Azione dopo il controllo La percentuale di ricoveri che risultano inappropriati dal controllo analitico delle cartelle cliniche verrà utilizzata per determinare la quota di ricoveri trasferibili in regime ambulatoriale. Eventuale abbattimento tariffario dei ricoveri ordinari non riconosciuti come appropriati sulla base dei risultati del controllo analitico delle cartelle cliniche. 7. RICOVERI ORDINARI POTENZIALMENTE TRASFERIBILI IN REGIME DIURNO CON PRESTAZIONI DI CUI ALL ELENCO PROVINCIALE DEL RICOVERO DIURNO Febbraio 2006 Pag. 37

Il controllo è finalizzato ad identificare i ricoveri con almeno una prestazione di cui all elenco provinciale del ricovero diurno (allegati DGP n. 3878 del 4 novembre 2003 e successivi aggiornamenti) che sono potenzialmente trasferibili in regime diurno. La verifica analitica della SDO e/o della cartella clinica deve accertare l esistenza di motivazioni oggettive che non hanno reso erogabile l assistenza in regime diurno soprattutto per i ricoveri con degenza post-operatoria inferiore od uguale ad 1 giorno. Sono esclusi dal controllo: i ricoveri urgenti; i ricoveri di pazienti deceduti, i ricoveri di pazienti autodimessi, i ricoveri di pazienti trasferiti ad altro istituto, i ricoveri di pazienti di età minore o uguale a 1 anno o maggiore di 75 anni, i ricoveri con DRGs psichiatrici (DRG 424 Interventi chirurgici di qualunque tipo in pazienti con diagnosi principale di malattia mentale, DRG 425 Reazione acuta di adattamento e disfunzione psicosociale, 426 Nevrosi depressive, 427 Nevrosi eccetto nevrosi depressive, 428 Disturbi della personalità e del controllo degli impulsi, 429 Disturbi organici e ritardo mentale, 430 Psicosi, 431 Disturbi mentali dell infanzia, 432 Altre diagnosi relative ai disturbi mentali ), i ricoveri con DRGs 409 Radioterapia, 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, 492 Chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, ricoveri con durata maggiore di 3 giorni, ricoveri con durata maggiore o uguale a 2 giorni con almeno un intervento (codice ICD9 CM <= 8700 ) non presente nell elenco provinciale del ricovero diurno (allegati DGP n. 3878 del 4 novembre 2003 e successivi aggiornamenti). I ricoveri che presentano interventi/procedure della lista del ricovero diurno e/o procedure diagnostiche preventivamente erogate al paziente dalla medesima struttura che esegue il ricovero principale (pre ricovero principale) o a completamento diagnostico terapeutico (post ricovero principale) strettamente legate al ricovero principale sono oggetto di specifico controllo. Sono considerati non trasferibili i ricoveri ordinari con prestazioni di cui all elenco provinciale del ricovero diurno per i quali il controllo analitico delle cartelle cliniche accerti la presenza di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile l erogazione della prestazione in altro regime assistenziale. Nella prima fase di avvio del sistema dei controlli verranno verificati anche i ricoveri ordinari urgenti con prestazioni di cui all elenco provinciale del ricovero diurno e saranno considerati appropriati i ricoveri per i quali si sia verificato l effettivo carattere urgente. La Provincia finalizzerà il controllo al monitoraggio quantitativo dei ricoveri ordinari con prestazioni di cui all elenco provinciale del ricovero diurno e al controllo analitico delle cartelle cliniche laddove venga ritenuto opportuno in base all analisi del trend temporale e al confronto tra le strutture. Febbraio 2006 Pag. 38

Nella valutazione della trasferibilità dei ricoveri ordinari a ricovero diurno la determinazione dell ammontare dei ricoveri ordinari con interventi/procedure della lista del ricovero diurno viene effettuata considerando: - ricoveri ordinari di 1 giorno con un intervento della lista del ricovero diurno e con altre procedure o interventi chirurgici - ricoveri di 2 giorni con 1 solo intervento della lista del ricovero diurno con eventuale presenza di procedure (codici ICD9 CM > 8700 ) e tenendo conto della percentuale di ricoveri che risultano trasferibili dal controllo analitico. Tipo di controllo: Ricoveri ordinari potenzialmente trasferibili in regime diurno con prestazioni di cui all elenco provinciale del ricovero diurno Controllo analitico dei ricoveri ordinari di 1, 2 e 3 giorni con prestazioni di cui all elenco provinciale del ricovero diurno (sono esclusi tutti i ricoveri con durata > 3 giorni e i ricoveri di 2 o più giorni con almeno un intervento (codice ICD 9 > 8700 non dell elenco del diurno). La verifica analitica della cartella clinica per accertare l esistenza di motivazioni oggettive che non hanno reso erogabile l assistenza in regime diurno soprattutto per i ricoveri con degenza post-operatoria inferiore od uguale ad 1 giorno. Finalità Identificare i ricoveri ordinari con prestazioni di cui all elenco provinciale del ricovero diurno (allegati DGP n. 3878 del 4 novembre 2003 e successivi aggiornamenti) che sono trasferibili in regime diurno. Azione dopo il controllo Valutazione della quota di ricoveri in regime ordinario erogabili in regime diurno. 8. RICOVERI DIURNI POTENZIALMENTE NON APPROPRIATI Sono definiti potenzialmente inappropriati i ricoveri diurni senza interventi/procedure compresi negli elenchi di cui agli allegati DGP n. 3878 del 4 novembre 2003 e successivi aggiornamenti. La verifica analitica della SDO e/o della cartella clinica, finalizzata ad identificare i ricoveri diurni inappropriati, deve accertare l esistenza di situazioni cliniche e/o assistenziali del paziente che giustificano il ricovero ospedaliero. Il valore percentuale riscontrato di ricoveri non giustificabili verrà utilizzato per la determinazione della stima del numero di ricoveri diurni da considerare inappropriati. Sono esclusi dal controllo: i ricoveri con DRGs psichiatrici (DRG 424 Interventi chirurgici di qualunque tipo in pazienti con diagnosi principale di malattia mentale, DRG 425 Reazione acuta di adattamento e disfunzione psicosociale, 426 Nevrosi depressive, 427 Nevrosi eccetto nevrosi depressive, 428 Disturbi della personalità e del controllo degli impulsi, Febbraio 2006 Pag. 39

429 Disturbi organici e ritardo mentale, 430 Psicosi, 431 Disturbi mentali dell infanzia, 432 Altre diagnosi relative ai disturbi mentali ), i ricoveri con DRGs 409 Radioterapia, 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, 492 Chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta. I ricoveri diurni che non presentano interventi/procedure della lista del ricovero diurno, ma procedure diagnostiche preventivamente erogate al paziente dalla medesima struttura che esegue il ricovero principale (pre ricovero principale) o a completamento diagnostico terapeutico (post ricovero principale) strettamente legate al ricovero principale, sono oggetto di specifico controllo. Sono considerati appropriati i ricoveri in regime diurno effettuati per l erogazione di prestazioni ambulatoriali richiedenti assistenza multidisciplinare medico-infermieristica, o particolare sorveglianza e che possono costituire un rischio per la salute del paziente se effettuate in altro regime assistenziale soprattutto se attribuiti a DRG chirurgici. La Provincia finalizzerà il controllo al monitoraggio quantitativo dei ricoveri diurni senza prestazioni dell elenco provinciale del ricovero diurno e al controllo analitico delle cartelle cliniche laddove venga ritenuto opportuno in base all analisi del trend temporale e al confronto tra le strutture. Si precisa che la determinazione del tasso di ospedalizzazione al netto dei ricoveri inappropriati viene effettuata considerando non trasferibili in regime ambulatoriale una percentuale stimata di ricoveri diurni medici e di ricoveri diurni chirurgici, che pur essendo senza intervento/procedure delle liste del diurno, vengono ritenuti appropriati per la presenza di particolari situazioni cliniche del paziente. Tipo di controllo: Ricoveri diurni potenzialmente non appropriati senza prestazioni di cui all elenco provinciale del ricovero diurno Controllo analitico delle cartelle cliniche dei ricoveri diurni senza prestazioni di cui all elenco provinciale del ricovero diurno (allegati DGP n. 3878 del 4 novembre 2003 e successivi aggiornamenti) Verifica volta ad accertare l esistenza di motivazioni oggettive che giustificano il ricovero diurno. Finalità Il controllo è finalizzato ad identificare i ricoveri diurni inappropriati. Azione dopo il controllo Valutazione della quota di ricoveri in regime diurno inappropriati. Eventuale abbattimento tariffario dei ricoveri diurni non riconosciuti come appropriati sulla base dei risultati del controllo analitico delle cartelle cliniche. 9. RICOVERI ORDINARI DI 1 GIORNO E RICOVERI DIURNI DI 1 ACCESSO CON DRG MEDICO PRECEDENTI AD UN RICOVERO ORDINARIO CHIRURGICO (PROGRAMMATO), EFFETTUATI ENTRO I 15 GIORNI PRECEDENTI Febbraio 2006 Pag. 40

Il controllo dei ricoveri ordinari o diurni con DRG medico con degenza di 1 giorno o di 1 accesso effettuati entro 15 giorni precedenti ad un ricovero programmato, è finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per l erogazione di prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero principale, preventivamente erogate al paziente dalla medesima struttura che esegue il ricovero. Tali ricoveri dovrebbero essere remunerati con tariffa omnicomprensiva relativa al ricovero principale. La verifica analitica della SDO e/o della cartella clinica deve accertare l effettiva presenza di particolari condizioni cliniche o di motivazioni oggettive che hanno reso necessaria l effettuazione di prestazioni diagnostico-terapeutiche pre ricovero, direttamente collegate al ricovero principale, nell ambito dell assistenza in regime di ricovero diurno od ordinario, determinando un nuovo episodio di ricovero. Sono esclusi dal controllo: i ricoveri ordinari urgenti, i ricoveri con DRG chirurgico, i ricoveri di pazienti deceduti, i ricoveri di pazienti autodimessi, i ricoveri con DRGs 409 Radioterapia, 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, 492 Chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, i ricoveri di pazienti trasferiti ad altro istituto, i ricoveri con DRGs psichiatrici (DRG 425 Reazione acuta di adattamento e disfunzione psicosociale, 426 Nevrosi depressive, 427 Nevrosi eccetto nevrosi depressive, 428 Disturbi della personalità e del controllo degli impulsi, 429 Disturbi organici e ritardo mentale, 430 Psicosi, 431 Disturbi mentali dell infanzia, 432 Altre diagnosi relative ai disturbi mentali ), i ricoveri con DRGs 409 Radioterapia, 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, 492 Chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, i ricoveri di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per sopraggiunta complicanza (codice ICD9 CM V641 Intervento chirurgico o altra procedura non eseguiti per controindicazione o V643 Procedura non eseguita per altre ragioni ), i ricoveri con intervento/procedura definiti appropriati per il regime diurno (allegati DGP n. 3878 del 4 novembre 2003 e successivi aggiornamenti), i ricoveri con DRGs di riabilitazione (DRG 433 Abuso o dipendenza da alcool/farmaci, dimesso contro il parere dei sanitari, 434 Abuso o dipendenza da alcool/farmaci, disintossicazione o altro trattamento sintomatico con cc, 435 Abuso o dipendenza da alcool/farmaci, disintossicazione o altro trattamento sintomatico senza cc, 436 Dipendenza da alcool/farmaci con terapia riabilitativa, 437 Dipendenza da alcool/farmaci, terapia riabilitativa e disintossicante combinate ). Sono considerati appropriati i ricoveri di 1 giorno in regime ordinario o i ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico effettuati entro 15 giorni precedenti un ricovero programmato, per Febbraio 2006 Pag. 41

l erogazione di prestazioni ambulatoriali richiedenti assistenza multidisciplinare medicoinfermieristica, o particolare sorveglianza e che possono costituire un rischio per la salute del paziente se non effettuate in regime assistenziale di ricovero. Nella prima fase di avvio del sistema dei controlli verranno verificati anche i ricoveri ordinari di 1 giorno urgenti con DRG medico effettuati entro 15 giorni precedenti un ricovero programmato per accertarne l effettivo carattere urgente. La Provincia finalizzerà il controllo al monitoraggio quantitativo dei ricoveri ordinari o diurni con DRG medico con degenza di 1 giorno o di 1 accesso effettuati entro 15 giorni precedenti un ricovero ordinario chirurgico (programmato) e al controllo analitico delle cartelle cliniche laddove venga ritenuto opportuno in base all analisi del trend temporale e al confronto tra le strutture. Tipo di controllo: Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un ricovero ordinario chirurgico (programmato), effettuati entro i 15 giorni precedenti Monitoraggio quantitativo dei ricoveri ordinari o diurni con DRG medico con degenza di 1 giorno o di 1 accesso effettuati entro 15 giorni precedenti un ricovero ordinario chirurgico (programmato). Controllo analitico delle cartelle cliniche laddove venga ritenuto opportuno in base all analisi del trend temporale e al confronto tra le strutture. Finalità Identificare i ricoveri effettuati per l erogazione di prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero principale, preventivamente erogate al paziente dalla medesima struttura che esegue il ricovero. Tali ricoveri dovrebbero essere remunerati con tariffa omnicomprensiva relativa al ricovero principale. Azione dopo il controllo Favorire la riduzione dei ricoveri e l utilizzo dell appropriato setting assistenziale. Tali ricoveri dovrebbero essere remunerati con tariffa omnicomprensiva relativa al ricovero principale. 10. RICOVERI ORDINARI DI 1 GIORNO E RICOVERI DIURNI DI 1 ACCESSO CON DRG MEDICO SUCCESSIVI A UN PRECEDENTE RICOVERO ORDINARIO CON DRG CHIRURGICO O MEDICO (PROGRAMMATO) EFFETTUATO ENTRO 30 GIORNI Il controllo dei ricoveri ordinari o diurni con DRG medico con degenza di 1 giorno o di 1 accesso effettuati entro 30 giorni da un precedente ricovero nello stesso presidio è finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per l erogazione di prestazioni (prima visita specialistica ambulatoriale di controllo post-ricovero, prima medicazione ambulatoriale ecc ) strettamente e direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento diagnostico e/o terapeutico e quindi da remunerare con tariffa omnicomprensiva relativa al ricovero principale. Febbraio 2006 Pag. 42

La verifica analitica della SDO e/o della cartella clinica deve accertare l effettiva presenza di particolari condizioni cliniche o di motivazioni oggettive che hanno reso necessaria l erogazione di prestazioni di controllo post ricovero, direttamente collegate al ricovero principale, nell ambito dell assistenza in regime di ricovero diurno od ordinario, in un nuovo episodio di ricovero. Sono esclusi dal controllo: i ricoveri con DRG chirurgico, i ricoveri di pazienti deceduti, i ricoveri di pazienti autodimessi, i ricoveri con DRGs 409 Radioterapia, 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, 492 Chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, i ricoveri di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per sopraggiunta complicanza (codice ICD9 CM V641 Intervento chirurgico o altra procedura non eseguiti per controindicazione o V643 Procedura non eseguita per altre ragioni ), i ricoveri con intervento/procedura definiti appropriati per il regime diurno (allegati DGP n. 3878 del 4 novembre 2003 e successivi aggiornamenti), i ricoveri di pazienti trasferiti ad altro istituto, i ricoveri di pazienti provenienti da altro istituto, i ricoveri con DRGs psichiatrici (DRG 425 Reazione acuta di adattamento e disfunzione psicosociale, 426 Nevrosi depressive, 427 Nevrosi eccetto nevrosi depressive, 428 Disturbi della personalità e del controllo degli impulsi, 429 Disturbi organici e ritardo mentale, 430 Psicosi, 431 Disturbi mentali dell infanzia, 432 Altre diagnosi relative ai disturbi mentali ), i ricoveri con DRGs di riabilitazione (DRG 433 Abuso o dipendenza da alcool/farmaci, dimesso contro il parere dei sanitari, 434 Abuso o dipendenza da alcool/farmaci, disintossicazione o altro trattamento sintomatico con cc, 435 Abuso o dipendenza da alcool/farmaci, disintossicazione o altro trattamento sintomatico senza cc, 436 Dipendenza da alcool/farmaci con terapia riabilitativa, 437 Dipendenza da alcool/farmaci, terapia riabilitativa e disintossicante combinate ). Sono considerati appropriati i ricoveri di 1 giorno o 1 accesso, in regime ordinario o diurno, con DRG medico effettuati entro 30 giorni da un precedente ricovero nello stesso presidio, per l erogazione di prestazioni ambulatoriali richiedenti assistenza multidisciplinare medicoinfermieristica, o particolare sorveglianza che possono costituire un rischio per la salute del paziente se effettuate in altro regime assistenziale. Nella prima fase di avvio del sistema dei controlli verranno verificati anche i ricoveri ordinari di 1 giorno urgenti con DRG medico effettuati entro 30 giorni da un precedente ricovero nello stesso presidio per accertarne l effettivo carattere urgente. La Provincia finalizzerà il controllo al monitoraggio quantitativo dei ricoveri, ordinari o diurni, con DRG medico con degenza di 1 giorno o di 1 accesso effettuati entro 30 giorni da un precedente ricovero ordinario, chirurgico o medico (programmato), nello stesso presidio e al Febbraio 2006 Pag. 43

controllo analitico delle cartelle cliniche laddove venga ritenuto opportuno in base all analisi del trend temporale e al confronto tra le strutture. Tipo di controllo: Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico o medico (programmato) effettuato entro 30 giorni Monitoraggio quantitativo dei ricoveri, ordinari o diurni, con DRG medico con degenza di 1 giorno o di 1 accesso effettuati entro 30 giorni da un precedente ricovero ordinario, chirurgico o medico (programmato), nello stesso presidio. Controllo analitico delle cartelle cliniche laddove venga ritenuto opportuno in base all analisi del trend temporale e al confronto tra le strutture. Finalità Identificare i ricoveri effettuati per l erogazione di prestazioni (prima visita specialistica ambulatoriale di controllo post-ricovero, prima medicazione ambulatoriale ecc ) strettamente e direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento diagnostico e/o terapeutico. Azione dopo il controllo Favorire la riduzione dei ricoveri e l utilizzo dell appropriato setting assistenziale. Tali ricoveri dovrebbero essere remunerati con tariffa omnicomprensiva relativa al ricovero principale. 11. RICOVERI RIPETUTI Si considerano come ricoveri ripetuti i ricoveri che avvengono in un intervallo di tempo inferiore o uguale a 30 giorni nello stesso presidio attribuiti alla stessa categoria diagnostica principale (MDC). La verifica deve accertare l esistenza di eventuali motivazioni oggettive che abbiano reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero. Sono esclusi dal controllo: i ricoveri urgenti, i ricoveri di pazienti deceduti, i ricoveri di pazienti autodimessi, i ricoveri con DRGs 409 Radioterapia, 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, 492 Chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, i ricoveri di pazienti provenienti da altro istituto o trasferiti ad altro istituto (comprese le strutture extraprovinciali italiane ed estere), i ricoveri con DRG 433 Abuso o dipendenza da alcool/farmaci dimesso contro il parere dei sanitari, DRG 434 Abuso o dipendenza da alcool/farmaci, disintossicazione o altro trattamento sintomatico, con cc, DRG 435 Abuso o dipendenza da alcool/farmaci, Febbraio 2006 Pag. 44