GESTIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO

Emissione Revisione n. Data Realizzato da Autorizzato da Firme Cucchi Augusta CdL Infermieristica Direttore Dipartimento Silvano Troiani CdL Infermieristica Mercuri Maurizio CdL Infermieristica Dirigente Area Infermieristica Francesca Sabbatini SOD Ch. Toracica Coordinatore del C.L.I Sabrina Fradeani SOD Ch. Toracica Michelina Accogli SOD Ch. Toracica Coordinatore Dipartimento Direttore SOD Chirurgia Cristina Giorgetti SOD ORL Franca Giunchetti SOD ORL Toracica Serenella Marconi SOD ORL Direttore SOD Otorinolaringoiatria Coordinatore SOD Chirurgia Toracica Coordinatore SOD Otorinolaringoiatria Data Responsabile per la revisione Codice identificazione : ------------------------------------- Revisionato da 1... 2... 3... 4... Informati Lista di distribuzione del documento Copia del documento è stato consegnato a: Direttore Generale Direttore Sanitario Nucleo di Valutazione Dirigente Area Infermieristica Ostetrica Referente Formazione Area Comparto Direttore Dipartimento Coordinatore Dipartimento Direttore S.O.D. Chirurgia Toracica Data Firma 1

Direttore S.O.D. Otorinolaringoiatria Coordinatore S.O.D. Chirurgia Toracica Coordinatore S.O.D. Otorinolaringoiatria Il Documento in originale è archiviato nello studio della Coordinatrice delle S.O.D. di CHIRURGIA TORACICA e OTORINOLARINGOIATRIA e presso il Corso di Laurea in Infermieristica con prot. n. /CLI 2011. INDICE Obiettivi... 3 Destinatari... 3 Definizione di lesione da decubito... 3 Fattori di rischio... 4 - fattori locali... 4 - fattori sistemici... 6 Prevenzione....7 - obiettivi... 7 - identificazione dei soggetti a rischio... 7 - scale di valutazione... 8 - prevenzione dei soggetti a rischio... 8 Richiesta di una superficie antidecubito... 13 Trattamento.... 15 - Classificazione internazionale NPUAP-EPUAP... 15 - Trattamento delle lesioni da decubito... 18 - Tipologia delle medicazioni avanzate... 23 Bibliografia... 28 Sitografia... 29 Allegati... 30 2

OBIETTIVI Favorire l inserimento dell infermiere neo-assunto e degli studenti di infermieristica; Aggiornare le conoscenze sulle lesioni da decubito; Uniformare il comportamento di tutti gli operatori sanitari all interno delle S.O.D.. DESTINATARI Infermieri Studenti del Medici OSS DEFINIZIONE DI LESIONE DA DECUBITO Lesione tissutale, ad evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. Essa è conseguenza diretta di un elevata e/o prolungata compressione, o di forze di taglio (o stiramento), che causano uno stress meccanico ai tessuti e lo strozzamento dei vasi sanguigni. 3

FATTORI DI RISCHIO FATTORI LOCALI 1. pressione: È una forza (F) applicata perpendicolarmente ad una unità di superficie LdP = F > P sangue arteriolo-capillare ISCHEMIA ISCHEMIA Ipossia Emorragia interstiziale Cataboliti tossici NECROSI CELLULARE Chiusura vasi sanguigni Danno endoteliale Edema interstiziale Chiusura vasi linfatici cataboliti tossici anaerobiosi Acidosi tissutale Alterazioni infiammatorie Granulociti neutrofili Granulociti eosinofili Aggregazione piastrinica microtrombi attività fibrinolitica deposizione fibrina Fattori che livello critico P / T : Spessore locale della cute sede dove la P è applicata P a livello arteriolare eventuali shunt arterovenosi viscosità ematica deformabilità delle emazie valore dell Htc 4

2. Forze di stiramento o di taglio: Scivolamento dei segmenti corporei P tangenziale sulla cute Trazione dei tessuti molli ancorati alla fascia muscolare Stiramento-inginocchiamentoostruzione-recisione dei piccoli vasi Trombosi microcircolo necrosi tissutale profonda Pazienti anziani Forze 3 volte > dei pazienti giovani (Cute lassa - Cute poco aderente ai piani ossei - Carenza di grasso sottocutaneo) 3. Attrito o frizione: Forza esercitata da 2 superfici che si muovono l una contro l altra; tra loro esiste un contatto che genera calore per sfregamento Asportazione degli strati superficiali dell epidermide suscettibilità agli eventi lesivi pazienti con movimenti incontrollati ed esposizione prolungata della cute all umidità > Rischio nell adulto 4. Aumento della temperatura locale: metabolismo effetti dell ischemia sudorazione macerazione cutanea 5. Umidità: Incontinenza urinaria non corretta diarrea sudorazione macerazione cutanea rischio di danni da compressione e frizione Contatto della cute con feci ed urine danno diretto alle cellule epiteliali (ag. Chimici o tossici; variaz. ph) 5

FATTORI SISTEMICI 1. Età: Invecchiamento Modificazione della cute tessuto Adiposo sottocutaneo percezione del dolore, dell elasticità e sensibilità risp. Immunitaria Cellulo-mediata guarigione delle ferite attività Proliferativa dell epidermide (assottigliamento giunzione Dermo-epidermica) microcircolo risp. Infiammatoria locale Associazione di vari fattori ( Mobilità malnutrizione malattie) > rischio 2. Riduzione della mobilità Causata da: compromissione dello stato mentale malattie neurologiche sedazione farmacologica dolore fratture ossee 3. Malnutrizione: stati ipermetabolici iperpiressie prolungate cachessia neoplastica Ipodisprotidemia Bilancio azotato negativo Anemia LdP 4. Malattie arteriose e ipotensione: Mal. Arteriose perfusione tissutale Ipotensione > rischio di LdP 5. Altri fattori Malattie croniche (Diabete - Insufficienza renale -Malattie febbrili). 6

PREVENZIONE La prevenzione ed il trattamento delle Lesioni da Decubito (L.d.D.) rappresentano, in ambito domiciliare ed ospedaliero, un rilevante problema di assistenza sanitaria, che richiede un notevole impegno gestionale in termini di risorse umane, materiali e tecnologiche. Dal momento che le lesioni da decubito tendono a formarsi prevalentemente nei soggetti affetti da patologie che ne compromettono la funzionalità neuromotoria e nei soggetti anziani allettati, tale problema è destinato a crescere in ragione dell aumento della popolazione in età avanzata. A tutt oggi non si è trovata una cura definitiva, né si è raggiunta uniformità nei comportamenti terapeutici ed assistenziali, malgrado i numerosi studi condotti sull argomento, le varie figure professionali coinvolte, l infinità di ausili e presidi impiegati, compresi quelli tecnologicamente più avanzati. L unico dato certo è che una adeguata prevenzione svolge un ruolo determinante nel prevenire la comparsa o la progressione delle lesioni. OBIETTIVI - identificare precocemente i pazienti a rischio di sviluppare le L.d.D.; - attuare interventi di prevenzione nei soggetti a rischio L.d.D. IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO La misurazione del rischio dei pazienti di sviluppare lesioni da decubito è il primo passo da compiere per una corretta pianificazione degli interventi di prevenzione. Affinché la misurazione del rischio di sviluppare una L.d.D., o di peggiorare quella in atto, sia eseguita in modo sistematico e oggettivo, è necessario utilizzare le scale di valutazione del rischio. Queste devono essere somministrate ai pazienti che manifestano una compromissione della mobilità al momento del ricovero nell Unità Operativa. Devono essere ripetute, durante la degenza, con cadenza stabilita in base al fattore di rischio iniziale (settimanale, quindicinale, ecc.). La rivalutazione del paziente deve essere realizzata, in particolare, ad ogni cambiamento delle condizioni esistenti (riammissione dopo ricovero ospedaliero, allettamento protratto) e nei casi in cui intervengano variazioni 7

relative al suo stato (comparsa di incontinenza, modifica delle stato di coscienza, ecc). SCALE DI VALUTAZIONE Esistono numerose scale di valutazione del rischio ( Norton 1962, Gosnell 1973, Knoll 1975, Andersen 1977, Reed 1977, Norton Plus 1978, Waterlow 1985, Medley 1987, Braden 1987), ma nessuna è stata costruita secondo modelli statistici che permettono di scegliere e pesare i fattori più predittivi d insorgenza di una lesione. Tuttavia, sebbene non sia possibile affermare scientificamente che la prevenzione tramite una scala, sia superiore alla valutazione clinica, il suo impiego consente di valutare in modo sistematico l importanza dei possibili fattori di rischio. Dagli studi presenti in letteratura, la Scala di Braden è quella che risulta avere maggiore validità e affidabilità, poiché si basa esclusivamente su parametri osservabili e quindi oggettivi. Questo la rende riproducibile, ovvero se ripetuta da diversi compilatori il risultato è il medesimo. Tuttavia una delle scale più utilizzate a livello internazionale è la Scala di Norton secondo Stotts (vedi allegato 1), elaborata da un infermiera inglese negli anni 60, e poi modificata da Nancy Stotts nel 1985. PREVENZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO Per evitare il formarsi delle lesioni da decubito è necessario adottare un appropriata strategia assistenziale di tipo multidisciplinare, e quindi diventa importante coinvolgere tutto il personale addetto all assistenza. La prevenzione deve essere rivolta a modificare, per quanto possibile, i fattori che concorrono allo sviluppo delle L.d.D. attraverso: - mobilizzazione; - igiene personale; - incontinenza; - alimentazione. 8

Mobilizzazione Ogni malattia o condizione che riduca nel paziente la capacità di muoversi aggrava il rischio di insorgenza delle L.d.D. E quindi fondamentale attuare un piano di assistenza che preveda la mobilizzazione dell assistito con un adeguato cambio di posture. L obiettivo è quello di proteggere la cute dagli effetti delle forze meccaniche esterne: pressione, frizione e stiramento. Il movimento è considerato la prima difesa dell organismo dai danni della compressione, per cui il soggetto a rischio va mobilizzato in modo programmato per alternare le aree corporee sottoposte a compressione ed evitare l ischemia e la conseguente ipossia. Le indicazione di carattere generale consigliano di garantire un intervallo di tempo tra una mobilizzazione e l altra di circa 2 ore, poiché si è dimostrato che è questo l intervallo di tempo medio necessario perché si instauri sofferenza cutanea con danni al microcircolo. Non è tuttavia possibile definire quale sia l intervallo ottimale, né se gli stessi intervalli siano estendibili a tutti i pazienti, per le diverse caratteristiche locali e generali del singolo soggetto. Per agevolare il personale di assistenza nei cambi di postura si può utilizzare un apposita scheda di registrazione delle posizioni (vedi allegato 2), in cui annotare l orario del cambio di posizione e il decubito in cui è stato mobilizzato il paziente. Tale documentazione costituirà poi parte integrante di tutta la documentazione clinica del soggetto. Ci sono poi alcune indicazioni di carattere generale molto importanti per la mobilizzazione del soggetto a rischio: - utilizzare un lenzuolo o una traversa di trazione posto sotto l assistito per spostarlo sul letto, così da evitare sfregamenti; - evitare l uso di ciambelle, poiché incrementano il rischio di lesioni limitando l irrorazione sanguigna nella zona di contatto, e l uso di cerate, poiché aumentano la temperatura e la sudorazione; - rialzare leggermente la testata del letto, tenendo conto però che una posizione superiore a 30 può provocare slittamento con conseguente danno della pelle e della microcircolazione; - posizionare un cuscino sotto la testa e il collo del paziente senza ostacolarne gli atti respiratori; - posizionare i piedi con un dispositivo antiequinismo se sono privi di controllo; 9

- fare attenzione alla posizione di catetere vescicale, drenaggi e dispositivi di ossigenazione. Se il paziente deve essere posizionato in decubito laterale dx o sx: - posizionare il paziente sul fianco sx o dx, mantenendo la posizione con un angolatura tra trocantere e piano del letto di 30-40 (utilizzare un cuscino), con la scapola e la spalla in avanti per ridurre il peso sull articolazione; - flettere leggermente le braccia: il braccio superiore va sostenuto con un cuscino in posizione più alta rispetto alla spalla; il braccio inferiore può anche essere piegato; - posizionare la gamba a contatto con il letto leggermente piegata all indietro e un cuscino sotto la gamba superiore semiflessa (il cuscino deve comprendere l area della coscia e del piede ed ha lo scopo di evitare le pressioni sulle prominenze ossee). Se il paziente deve essere posizionato su carrozzina o su sedia: - variare la posizione ogni ora; - sollevare il paziente ogni 15 minuti per ridurre la pressione sulle zone a rischio e ripristinare la circolazione. Le zone a rischio di lesione 10

Igiene personale L ispezione della cute fornisce informazioni essenziali per la pianificazioni di interventi atti a ridurre il rischio di L.d.D. e per la verifica dei risultati ottenuti dagli interventi stessi, per cui deve essere eseguita almeno una volta al giorno. Bisogna fare attenzione soprattutto alle prominenze ossee e alle zone tra le pieghe cutanee. In presenza di incontinenza urinaria o fecale, la cute deve essere detersa al più presto per limitare l irritazione chimica prodotta dal contatto con tali sostanze. Inoltre, nei soggetti con febbre e conseguente profusa sudorazione, è necessario un frequente cambio della biancheria personale e del letto. Per quanto riguarda la detersione della cute, bisogna usare acqua tiepida e detergenti a ph naturale (leggermente acido). Asciugare sempre bene la cute tamponando leggermente, specie tra le pliche cutanee, utilizzando teli di spugna o di cotone morbidi e puliti. Applicare, se possibile, una crema o olio idratante/emolliente/protettiva per rendere la pelle più elastica. Si possono usare pellicole trasparenti e idrocolloidi a scopo preventivo nelle zone più a rischio. Tra le indicazioni di carattere generale da seguire ci sono: - ridurre al minimo i fattori ambientali che possono causare la disidratazione della pelle ed esposizione al freddo; - non massaggiare mai in corrispondenza delle prominenze ossee; - non utilizzare antisettici a scopo preventivo perché disidratano la cute, né polveri, perché alterano il film idrolipidico, né paste difficili da rimuovere poiché sono un ottimo terreno di coltura; - la cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca e ad intervalli regolari; - in presenza di una incontinenza e sudorazione, cambiare frequentemente il pannolone ed applicare dei prodotti barriera e/o films protettivi; - fare attenzione ai segni di eritema persistente, eritema che non scolora alla pressione e alle bolle secche, poiché possono indicare l inizio dello sviluppo di ulcere da decubito, - documentare ogni cambiamento della cute. 11

Incontinenza I soggetti incontinenti se esposti per troppo tempo a contatto con feci ed urine, aumentano il rischio di sviluppare L.d.D.. Occorre quindi rimuovere tempestivamente pannoloni e biancheria sporca, per ridurre l irritazione. L incontinenza urinaria può essere gestita con: - pannoloni o mutandine adatti in base al peso, al grado di incontinenza e alla circonferenza della vita; - urocondom nell uomo; - catetere vescicale. Alimentazione Tra i numerosi fattori che concorrono all insorgenza delle L.d.D. lo stato nutrizionale riveste spesso un ruolo determinante. Durante il ricovero è importante non solo l alimentazione, ma anche l assunzione di un giusto apporto idrico e intervenire se si presentano fattori di rischio come perdita di peso, di appetito, disidratazione e quantità di alimenti ingerita, tutti indici di alterazione nutrizionale. Per ridurre il rischio di lesioni è necessario assumere una dieta equilibrata e con il giusto apporto di carboidrati, proteine, grassi, oligoelementi e calorie. Nei casi estremi si può ricorrere alla nutrizione enterale o parenterale. Altri fattori sono rappresentati da: -cachessia -dispepsia -disidratazione -malnutrizione -obesità. 12

SCHEMA RISASSUNTIVO RICHIESTA DI UNA SUPERFICIE ANTIDECUBITO RICHIESTAModello M01IO01PT01 compilato dalla SOD richiedente DMO da lunedì a venerdì dalle 08.30-17.45 N verde 800832004 (attivo 24h) e fax 4184 alla DMO nelle restanti fasce orarie (e festivi) CONSEGNA: Entro 8 ore dall invio della richiesta Con bolla di accompagnamento, compilata Conservazione di copia della bolla in cartella clinico-assistenziale Fax 4159 DISMISSIONE: SOD richiedente guardaroba Ditta fornitrice Completare la sezione Comunicazione Dismissione/ Trasferimento del Modello M01IO01PT01 La ditta fornitrice al momento del ritiro del presidio dalla SOD, presenta una bolla in duplice copia, a firma degli operatori che consegnano e ritirano il presidio. La copia restante all unità operativa va conservata in cartella clinico-assistenziale Fax 4159 TRASFERIMENTO: SOD richiedente guardaroba Completare la sezione Comunicazione Dismissione / Trasferimento del Modello M01IO01PT01 La copia del Modulo accompagna il materasso alla SOD di destinazione SEGNALAZIONE GUASTI:SOD richiedente n verde 8008320004 Ditta fornitrice. N attivo 24/24 tutto l anno L intervento viene garantito entro le 8 ore successive e continuative alla chiamata ARCHIVIAZIONE: luogo di archiviazione del documento M01IO01PT01 nella cartella clinico-assistenziale 13

Nella richiesta di una superficie antidecubito è presente una griglia che permette di selezionare il presidio andidecubito adeguato in base ad un punteggio determinato dalla scala di valutazione del rischio Norton modificata secondo Stotts. Ad ogni punteggio che si realizza con la compilazione della scheda corrisponde una determinata superficie antidecubito: Punteggio per pazienti ad altissimo rischio Materassi antidecubito a cessione d aria con efficacia preventiva e terapeutica Sistema integralmente sostitutivo del materasso ospedaliero Pressioni di contatto al di sotto della POC (Pressione di Occlusione Capillare) in continuo per tutta la durata della permanenza del paziente sul presidio (100% del tempo) Elevata capacità di cessione d aria verso il paziente su tutta la superficie del materassofunzione di gonfiaggio massimo per manovre di movimentazione paziente, con sistema per il ritorno automatico alle pressioni terapeutiche; portata massima terapeutica non inferiore a 120 Kg; Telo di copertura ignifugo, batteriostatico, anallergico, impermeabile ai liquidi permeabile ai vapori, asportabile ed in grado di ridurre le forze di attrito e taglio; Punteggio per pazienti ad alto rischio Superfici antidecubito a pressione alternata con efficacia preventiva e terapeutica Sistema integralmente sostitutivo del materasso ospedaliero, pressioni di contatto al di sotto della POC (Pressione di Occlusione Capillare) per almeno il 50% del ciclo di funzionamento; Portata terapeutica non inferiore a 140 Kg; spessore totale del sistema non inferiore a 15 cm; Telo di copertura ignifugo, batteriostatico, anallergico, impermeabile ai liquidi permeabile ai vapori, ed asportabile; Punteggio per pazienti a medio rischio Superfici antidecubito a pressione alternata con efficacia preventiva e terapeutica Sistema non sostitutivo del materasso ospedaliero Pressioni di contatto al di sotto della POC (Pressione di Occlusione Capillare) per almeno il 50% del ciclo di funzionamento; portata terapeutica non inferiore a 140 Kg; spessore totale del sistema non inferiore a 12 cm; telo di copertura ignifugo, batteriostatico, anallergico, impermeabile ai liquidi permeabile ai vapori, ed asportabile; 14

TRATTAMENTO CLASIFICAZIONE INTERNAZIONALE NPUAP-EPUAP Le lesioni da decubito vengono classificate in base al grado di danneggiamento del tessuto come la profondità, l infezione, l ischemia, l escara e il dolore che possono ridurre la mobilità facilitando il peggioramento delle lesioni già presenti. La stadiazione più consigliata dalle linee guida é quella fornita nel 1989 in U.S.A. dal NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP) e similmente dall EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (EPUAP). 15

STADIO I Eritema della cute sana che non scompare alla digitopressione. L area può essere dolente,indurita, molle più calda o più fredda rispetto ai tessuti circostanti. Nei soggetti di pelle scura si può notare lo sbiancamento cutaneo. STADIO II Perdita parziale di spessore cutaneo che coinvolge l epidermide e/o il derma. L ulcera è superficiale e si preannuncia clinicamente come una abrasione, una vescica o cratere di scarsa profondità. 16

STADIO III Perdita totale di spessore cutaneo con danneggiamento o necrosi del tessuto sottocutaneo in grado di estendersi in profondità fino alla fascia sottocutanea, senza oltrepassarla, ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. STADIO IV Perdita totale di spessore cutaneo con distruzione estesa, necrosi del tessuto o danneggiamento del muscolo, osso o supporto (tendini o capsule articolari) In presenza di escara, si deve procedere allo sbrigliamento della lesione per poter effettuare una corretta stadiazione. 17

TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO CLASSIFICAZIONE SECONDO NPUAP STADIO I: Eritema della cute sana che non scompare alla digitopressione. L area può essere dolente, indurita, molle più calda o più fredda rispetto ai tessuti circostanti. Nei soggetti di pelle scura si può notare lo sbiancamento cutaneo. OBIETTIVO Prevenire l estendersi della lesione COSA FARE Cambiare postura ogni 2h (vedi allegato 2); Valutare ogni cambiamento della cute; Cambiare pannolone frequentemente in caso di incontinenza; Idratare la cute con crema e/o olio idratante, emolliente, protettiva; Lavare e detergere la zona interessata con acqua tiepida e detergente idoneo a ph naturale (leggermente acido); Risciacquare e asciugare tamponando la zona interessata specie tra le pliche cutanee con teli di spugna o di cotone morbidi e puliti; Argento catadinico spray (ad es. Katoxyn) in caso di cute esposta all umidità; Medicazioni in poliuretano per prevenire l attrito e la macerazione e idrocolloidi; Materasso antidecubito nel caso di valutazione del rischio < 14 (vedi allegato 3) COSA NON FARE Decubitare sulla lesione; Usare ciambelle e/o cerate; Non massaggiare mai in corrispondenza delle prominenze ossee. Fare attenzione ai prodotti spray per il pericolo di dispersione sul pavimento che aumenta il rischio di cadute del personale di cura, assistenti e familiari QUANDO Tutti i giorni; Fino a 7 giorni per le pellicole in poliuretano. CHI Infermiere OSS Studenti infermieri con supervisione Caregiver 18

CLASSIFICAZIONE SECONDO NPUAP STADIO II: Perdita parziale di spessore cutaneo che coinvolge l epidermide e/o il derma. L ulcera è superficiale e si preannuncia clinicamente come una abrasione, una vescica o cratere di scarsa profondità. OBIETTIVO Promuovere la riparazione dello stato tissutale coinvolto. COSA FARE Cambiare postura ogni 2h (vedi allegato 2); Materasso antidecubito(vedi allegato 3); Valutare ogni cambiamento della cute; Cambiare pannolone frequentemente in caso di incontinenza; Detergere la lesione con soluzione fisiologica o ringer lattato a temperatura ambiente (meglio se tiepida); Asciugare la cute lesionata delicatamente con garze non sterili; Applicare uno strato di idrogel + schiuma in poliuretano (allevyn) e coprire con pellicola trasparente. COSA NON FARE Decubitare sulla lesione; Usare ciambelle e/o cerate; Non massaggiare mai in corrispondenza delle prominenze ossee; Utilizzare acqua ossigenata; Iodio povidone (betadine); Antisettici coloranti (eosina, mercurio cromo); Nitrato d argento. QUANDO Tutti i giorni; Ogni 3-5 giorni per medicazioni con idrogel e schiume in poliuretano. CHI Infermiere OSS Studenti infermieri con supervisione 19

CLASSIFICAZIONE SECONDO NPUAP STADIO III: Perdita totale di spessore cutaneo con danneggiamento o necrosi del tessuto in grado di estendersi in profondità fino alla fascia sottocutanea, senza oltrepassarla, ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. OBIETTIVO Ripristinare la continuità tissutale della cute e del sottocute, tenendo sotto controllo anche il processo necrotico e/o infettivo che spesso si associa. COSA FARE Materasso antidecubito; Rimuovere la necrosi e/o l eventuale fibrina; Detergere la lesione con soluzione fisiologica o ringerlattato a temperatura ambiente (meglio se tiepida); Asciugare la cute lesionata delicatamente con garze non sterili; Applicare strato sottile di idrogel + pellicola trasparente (fase necrotica); Applicare medicazione di carbossimetilcellulosa totale + pellicola trasparente. Oppure con schiume in poliuretano o idrogel + pellicola trasparente (fase sierosa); Applicare arginato di calcio + pellicola trasparente in presenza di essudato e/o sanguinamento. Oppure schiume di poliuretano se mediamente o poco essudanti. Oppure medicazione con idrocolloide o acido ialuronico totale + garza grassa in presenza di poco o scarso essudato (fase di granulazione); Applicare medicazione con acido ialuronico totale + garza grassa. Oppure medicazione con idrocolloide (fase di riepitelizzazione). COSA NON FARE Vedi stadio II QUANDO Ogni 3 giorni (fase necrotica); Ogni 48h per medicazione con carbossimetilcellulosa. Ogni 3 giorni per le altre medicazioni. (fase sierosa); Ogni 3-4 giorni a seconda della quantità di essudato presente. (fase di granulazione); Ogni 4-5 giorni (fase di riepitelizzazione) CHI Infermiere Studenti infermieri con supervisione Medico OSS in collaborazione con Infermiere/Medico 20

CLASSIFICAZIONE SECONDO NPUAP STADIO IV:Perdita totale di spessore cutaneo con distruzione estesa, necrosi del tessuto o danneggiamento del muscolo, osso o supporto (tendini o capsule articolari). OBIETTIVO Prevedere il controllo e la gestione di eventuali complicanze, riparazione parziale o totale della integrità cutanea. COSA FARE Materasso antidecubito; Rimuovere la necrosi anche con toilette chirurgica o sbrigliamento. Toilette chirurgica o una detersione non chirurgica di tipo: autolitica, chimica o enzimatica. La prima si raggiunge attraverso l applicazione di idrogeli di facile impiego che hanno la funzione di ammorbidire e idratare necrosi e fibrina, creare un ambiente umido e stimolare l autolisi del tessuto. Quella chimica a base di soluzioni di ipoclorito, di iodio e acqua ossigenata e' sempre meno consigliata perchè potrebbe risultare dannosa per il tessuto sano e neoformato. L enzimatica si basa su composti in grado di attaccare la fibrina e la necrosi; ma il rischio e' che possa coinvolgere la cute perilesionale; Trattare l eventuale fibrina; Detergere la lesione con soluzione fisiologica o ringer lattato a temperatura ambiente (meglio se tiepida); Asciugare la cute lesionata delicatamente con garze pulite; Applicare strato sottile di idrogel + pellicola trasparente. Considerare l eventualità di una toilette chirurgica parziale o totale;di una terapia antibiotica (fase necrotica); COSA NON FARE Vedi stadio II QUANDO Vedi stadio III CHI Infermiere Studenti infermieri con supervisione Medico OSS in collaborazione con Infermiere/Medi co 21

Applicare idrogel + schiume in poliuretano cavitarie + pellicola trasparente. Oppure medicazione con carbossimetilcellulosa + pellicola idrocolloide trasparente (fase sierosa); Applicare schiume di poliuretano cavitario + pellicola trasparente. Oppure medicazione con carbossimetilcellulosa totale + pellicola o idrocolloide trasparente. Oppure medicazione con acido ialuronico (fase di granulazione); Applicare medicazione con idrocolloide + schiuma di poliuretano adesiva. Oppure medicazione con acido ialuronico (fase di riepitelizzazione): 22

TIPOLOGIA DELLE MEDICAZIONI AVANZATE ALGINATI: Fibre in tessuto non tessuto derivate da alghe marine. Prima dell'uso appaiono soffici e lanose, ma a contatto con l'essudato, si trasformano in gel. Producono un ambiente umido e sono utili su lesioni piane e cavitarie. Non è una medicazione occlusiva. Le fibre di alginato hanno proprietà emostatiche. Esiste la preparazione con argento ad effetto battericida per il controllo della carica batterica necessita medicazione secondaria di fissaggio. IDROCOLLOIDI: Medicazioni avanzate che realizzano un ambiente umido e assorbono medie quantità di essudato. Disponibili in placche e paste, promuovono la crescita del tessuto di granulazione. In presenza di essudato assorbono il liquido producono un gel. Medicazione occlusiva, per l'utilizzo necessita attenzione. Efficace in lesioni superficiali. 23

IDROFIBRE: Medicazioni avanzate a base di carbossimetilcellulosa che promuovono un ambiente umido e non determinano traumatismo sulla sede di lesione durante la loro rimozione. Assorbono consistenti quantità di essudato gelificandosi in modo selettivo. Non occlusiva. Esiste la preparazione con argento ad effetto battericida per il controllo della carica batterica. Necessita medicazione secondaria di fissaggio. IDROGELI: Medicazioni avanzate idrofiliche sotto forma di gel, promuovono l' ambiente umido. Contengono alte percentuali di acqua (fino all' 80%) e possono idratare lesioni necrotiche stimolando il debridement autolitico per effetto della macerazione provocato dall'acqua. Necessita medicazione secondaria di fissaggio. 24

MEDICAZIONI IPERTONICHE: Sono garze impregnate con cristalli di sale al 20%. Il potere osmotico del sale è in grado di sbrigliare la necrosi e la fibrina. Svolgono efficace azione battericida ma necessitano di sorveglianza particolare perché potrebbero ledere i tessuti vitali. POLIURETANO IN SCHIUMA: Sostanza presente in numerose medicazioni avanzate. Usata sempre più in alternativa agli idrocolloidi gestiscono in modo selettivo l'essudato (assorbimento verticale). Esiste la preparazione con argento ad effetto battericida per il controllo della carica batterica. 25

POLIURETANO IN FILM (pellicola): Medicazione semi occlusiva, usata da anni per proteggere punti d'inserzione di cateteri intravenosi. Utili come fissaggio secondario, usati anche per proteggere la cute perilesionale o la messa in sito di medicazioni a "pozzetto". Proteggono la cute dalle forze di trazione e frizione della cute. Attenzione particolare al momento della rimozione essendo dotate di adesivo. Il film in poliuretano essendo impermeabile offre un ottimo isolamento alle ferite durante il bagno o la doccia. MEDICAZIONI A BASE TOTALE DI ACIDO IALURONICO:L acido ialuronico è un polisaccaride naturale presente normalmente nella matrice extracellulare, nell umor vitreo, nel liquido sinoviale e nella pelle. Costituisce al contatto con essudati una matrice idrofilica con le seguenti proprietà: idratazione,organizzazione della struttura della matrice extracellulare, accelerazione della velocità di riparazione dei tessuti tramite formazione di un buon tessuto di granulazione anche in presenza di aree difficoltose quali porzioni tendinee, ossee e riepitelizzazione. 26

POMATE FIBRINOLITICHE:Contengono enzimi proteolitici quali collagenasi, fibrinolisina e desossiribonucleasi. Hanno la proprietà di digerire il materiale proteico nel contesto necrotico. Sono particolarmente deostruenti e irritanti per il tessuto sano. 27

BIBLIOGRAFIA Programma di prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito, Linee Guida Regionale Friuli Venezia Giulia, 2006 Linee Guida sulla prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna S. Orsola Malpighi, 2001 Accertamento del rischio e prevenzione delle lesioni da pressione, Centro studi EBN - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna S. Orsola Malpighi, 2005 Linee Guida per la prevenzione e la cura delle lesioni cutanee da pressione, Azienda Ospedaliera di Pavia, 2003 Protocollo per la prevenzione delle lesioni da decubito, Azienda Ospedaliero- Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona, 2009 Protocollo per il trattamento delle lesioni da pressione, Azienda Ospedaliero- Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona, 2009 Protocollo di richiesta ausili tecnologici di prevenzione e cura delle lesioni da pressione, Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona, 2010 National Institute for Clinical Excellence, Pressure ulcer prevention. Pressure ulcer risk assessment and prevention, London 2003 European Wound Management Association, Wound bed preparation nella pratica clinica, Londra 2004 National Institute for Clinical Excellence, The prevention and treatment of pressure ulcers, London 2005 Royal College of Nursing, The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A Clinical Practice Guideline, London 2005 European Wound Management Association, Ferite di difficile guarigione. Un approccio olistico, Londra 2008 Azienda Sanitaria Locale Salerno 1, Lesioni da decubito. Prevenzione e trattamento. Riepilogo operativo, 2008 Lezioni Cattedra di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva della Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche 2009 Bellingeri A, Linee guida per la prevenzione delle lesioni da pressione, in ANIN, Procedure, protocolli e linee guida di assistenza infermieristica, Masson, Milano 2000 Azienda Ospedaliera Perugina, Manuale delle medicazioni, www.ausl12.umbria.it 28

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