I processi, l impegno e i risultati dell équipe infermieristica dell ASL 8 di Cagliari Roma, 13 Maggio 2011
Prime esperienze DGR 11/15 del 22.02.1999 istituisce l ADI nelle ASL della Sardegna Il 01/07/1999 nasce ufficialmente il Servizio ADI dell ASL 8 di Cagliari
5 Le Cure Domiciliari 22 1 3 4 nei Distretti Interventi di tipo sanitario Interventi di tipo sociale Molteplicità dei servizi Distribuzione disomogenea Insufficiente collegamento
Le Cure Domiciliari nei Distretti Modalità e requisiti d accesso Gestione ed erogazione degli interventi Iniziativa del singolo operatore Risultati qualitativi Ricoveri e istituzionalizzazioni evitabili
Sviluppo delle Cure Domiciliari Attenzione qualità dell assistenza Razionalizzazione e contenimento della spesa sanitaria Incremento demografico della popolazione anziana Prevalenza di patologie croniche gravi Target prioritario della domanda di cura
Visione moderna Fase acuta Cronicità
Normativa e Linee d indirizzo Sviluppo dei servizi Diffusione e articolazione territoriale Integrazione Progetto-obiettivo Tutela della salute degli anziani 1991/95 PSN 1994/96 Codifica il termine Assistenza Domiciliare integrata e le modalità di attivazione sul territorio Delib. DG 526/07 introduce la denominazione Cure Domiciliari, distinguendo le cure sanitarie e socio-sanitarie integrate dall assistenza socio-assistenziale tutelare (Commissione Nazionale definiz. e agg. LEA)
Processo assistenziale FASI STRUTTURA ORG. FUNZIONI STRUMENTI OPERATORE AZIONI 1 Front Office 1 livello (PUA) Accoglienza e decodifica della domanda Scheda di contatto Diario clinico Infermiere Viene accolta la segnalazione del bisogno tramite contatto telefonico, fax, o di persona, da parte del MMG/PLS, Ospedale, RSA, Hospice, Famiglia, Servizi Sociali, rete informale. L'operatore registra il contatto e identificato il bisogno indirizza alla fase 2 2 Front Office 2 livello (PUA) Approfondimento della domanda e valutazione del bisogno (semplice o complesso) Schede analisi dei bisogni, Schede rilevazione dei bisogni Infermiere, Medico Distretto, Assistente sociale -Operatore sanitario se trattasi di bisogno semplice di natura sanitaria ed attivazione delle CDP; -Operatore sociale se trattasi di un bisogno semplice di natura sociale ed invio al servizio sociale competente; -Se trattasi di bisogno complesso indirizza alla fase 3 3 UVT - CDI Elaborazione e rivalutazione del Progetto personalizzato con definizione del profilo di cura, modalità di erogazione, tempi previsti per la realizzazione del PAI Schede di valutazione Multidimensionale, Verbale di sintesi del Progetto individuale Infermiere Coordinatore, Medico Distretto, Assistente sociale Presa in carico del bisogno, valutazione multidimensionale e verbale di sintesi del PAI e indirizza alla fase 4 4 UODI - CDI Stesura PAI, acquisizione prescrizioni specialistiche, farmaci, presidi e ausili PAI, Piano assistenza farmaceutica, Piano assistenza protesica, Piano assistenza specialistica Infermiere Coordinatore, Medico Distretto, MMG, Medico specialista del caso Valutazione clinico-assistenziale e realizzazione PAI; coordinamento componenti dell'èquipe, acquisizione del consenso informato e delle prescrizioni farmaci, presidi e ausili. Attiva il servizio infermieristico e fisioterapico esternalizzato che gestisce l'esecuzione degli interventi previsti dal PAI. Gestisce i contatti con la famiglia e propone eventuali proroghe o dimissioni 5 Soggetto esterno Erogazione delle prestazioni alla persona PAI Infermiere, Fisioterapista Realizza gli interventi previsti nel PAI
Evoluzione delle attività Persone assistite Crescita costante Ore erogate 2004 2005 2006 2007 2008* 2009* Persone assistite in CDI 1224 1382 1555 1667 2208 2488 Ore assistenza infermieristica (CDP+CDI) 98342 109504 110888 89819 163584 199154 Ore assistenza riabilitativa CDI 30521 26892 23343 36213 59540 70683 Il Piano di potenziamento delle CDI approvato con DGR 52/18 del 03/10/08 raggiungimento degli obiettivi di servizio 2007/2013, All.C Servizi di cura agli anziani individua due obiettivi specifici: - Intermedio al 2009: popolazione 65 anni inserita in CDI 1,79% degli anziani resid.; - Finale al 2013: raggiungimento del 3,5% Nel 2009 gli anziani residenti inseriti in CDI erano pari al 2,54% La % di anziani assistiti in maniera integrata è indice di un buon sistema sociosanitario.
Attività Distrettuali Cure Domiciliari Integrate Punto Unico di Accesso Unità di Valutazione Territoriale Assistenza Sanitaria di base Continuità Assistenziale Assistenza Integrativa e Protesica Specialistica Ambulatoriale Riabilitazione sociosanitaria
Criticità e ambiti di miglioramento Servizio di reperibilità infermieristica dopo le ore 20 Scarsi percorsi di condivisione con MMG Mancanza di protocolli clinico-organizzativi condivisi Ospedale-Territorio per gestire le dimissioni Maggiore informazione e comunicazione con utenza e ospedale
Criticità e ambiti di miglioramento Esiguo numero di personale dedicato alle CDI e tendenza all esternalizzazione Scarsa formazione degli operatori PUA e UVT con ruoli e responsabilità non ben definiti
Le richieste più frequenti Le richieste più frequenti di pazienti e familiari sono: Avere adeguata assistenza nelle emergenze e nei momenti di difficoltà Avere rapporti con operatori coordinati tra loro Avere risposte al telefono tempestive Avere materiale sanitario adeguato
Punti di forza Presa in carico e continuità assistenziale relativa alla dimissione dalle Rianimazioni e TI Gestione informatica delle CDI Uso sistematico della Cartella clinica integrata Valutazione infermieristica monitoraggio LdD e documentazione fotografica
Punti di forza Questionario di valutazione delle Cure domiciliari Erogazione di farmaci e ausili con consegna a domicilio Percorso assistenziale con stessi operatori sanitari Accessi congiunti periodici La presa in carico del bisogno avviene nei tempi indicati dalle programmazione regionale
Conclusioni WELFARE CAMBIAMENTO DEMOGRAFICO CRISI ECONOMICA
Conclusioni EBN Programmazione Infermiere Qualità Umanizzazione delle cure Risorse Formazione Informazione Offerta dei servizi
LA SFIDA Personalizzazione dell intervento Continuità assistenziale Progetto assistenziale globale Risposta assistenziale sommatoria di prestazioni Infermiere Perno della rete dei servizi (OMS)
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