Follow-up nel paziente unfit con carcinoma prostatico Francesco Boccardo, Filippo Alongi
Background: OBIETTIVI DEL FOLLOW-UP No studi randomizzati che dimostrino vantaggio OS tra diverse strategie (esami e periodicità).. studi retrospettivi, Metanalisi, panel di esperti (Survivorship Care Guideline dell ASCO 15) hanno fornito alcune indicazioni sulla frequenza del FUP Obiettivi: 1) Valutazione della risposta al trattamento 2) Individuazione tempestiva della recidiva di malattia 3) Gestione della tossicità acuta e cronica dei trattamenti Inquadramento del paziente anziano nell'ambito di un Gruppo Multidisciplinare per definire lo stato funzionale ("Fit o Unfit") e le conseguenti opzioni disponibili (terapia radicale o palliativa, sorveglianza attiva, vigile attesa)
STRUMENTI DEL FOLLOW-UP dosaggio del PSA resta più attendibile indicatore del decorso della malattia (sia dopo trattamenti loco-regionali che sistemici) Esplorazione digito ano-rettale (EDAR) + PSA: combinazione di prima linea più utile dopo trattamenti loco-regionali l esecuzione di eventuali esami strumentali (ecografia, TC, RMN, Scintigrafia ossea, PET/TC-colina) deve essere valutata sulla base di: - dei livelli di PSA (PSA doubling time, PSA velocity) - presenza di sintomi Oefelein MG et al. J Urol 1995 Dec; 154(6):2128-31. Mottet N, et al. Guidelines on prostate cancer. EAU 2014.
PSA E TRATTAMENTO CHIRURGICO dopo chirurgia radicale, il PSA deve scendere a valori indosabili o comunque inferiori a 0,2 ng/ml il riscontro nel corso del FUP di due rialzi consecutivi del PSA > 0,2 ng/ml configura un quadro di recidiva biochimica che può richiedere ulteriori trattamenti Heidenreich A, et al. Urologe A. 2008 Nov;47(11):1441. PSA E RADIOTERAPIA RADICALE dai dati di letteratura è auspicabile il raggiungimento al nadir di PSA < 1 ng/ml. Il raggiungimento di tale valore può richiedere tra i 6 e i 12 mesi da fine RT. La recidiva biochimica dopo radioterapia radicale è stata definita come una progressione del PSA superiore a 2 ng/ml al di sopra del nadir post-rt (Consensus ASTRO/RTOG di Phoenix ) Roach M 3rd, et al. Int J RadiatOncol Biol Phys. 2006;65:965 974.
PSA IN CORSO DI ORMONOTERAPIA Il PSA in corso di deprivazione androgenica deve raggiungere valori prossimi allo zero. Inoltre la rapidità della riduzione del PSA è un fattore prognostico favorevole. Petros JA, et al.urol Clin North AM 1993; 20: 749-56. PSA IN CORSO DI CHEMIOTERAPIA l utilizzo del PSA come indice di risposta al trattamento deve essere sempre considerato con molta attenzione: sono infatti note oscillazioni del marcatore legate al trattamento stesso decrementi del PSA 50% rispetto ai valori pre-trattamento si accompagnano ad un significativo vantaggio di sopravvivenza Smith DC et al. J Clin Oncol 1998 May;16(5):1835-43. SORVEGLIANZA ATTIVA E VIGILE ATTESA la Sorveglianza Attiva è una strategia di trattamento differito che può essere proposta nei pazienti con malattia a basso rischio alla diagnosi indipendentemente dalla aspettativa di vita il programma di Follow-up dovrebbe prevedere l'esecuzione del PSA ogni 6 mesi ed esame clinico e re-biopsia ogni 12 mesi la Vigile Attesa è una strategia applicabile in pazienti nei quali si ritiene che la malattia prostatica possa impattare meno delle comorbidità in relazione all'aspettativa di vita. il trattamento ha una finalità palliativa e pertanto date queste premesse non è definibile una schedula di FUP NCCN Version 1.2015
Il follow up deve essere multiprofessionale, garantire competenza nella gestione delle problematiche cliniche e continuità assistenziale. Procedura Raccomandazione Qualità + livello dell evidenza SIGN Forza della Raccomandazione Esame clinico L esame clinico dovrebbe essere effettuato ogni 3 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi fino al quinto anno, poi ogni anno. 3D Positiva forte Esplorazione rettale L esplorazione rettale, al pari dell esame clinico, dovrebbe essere eseguita ogni 3 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi fino al quinto anno, poi ogni anno. 3D Positiva forte Marcatori (dosaggio PSA) Il dosaggio del PSA dovrebbe essere ripetuto ogni 3 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi fino al quinto anno, poi ogni anno. In caso di controllo post-chirurgico, è necessaria una prima valutazione del PSA dopo quattro-otto settimane, per la definizione della recidiva biochimica 3D Positiva debole Monitoraggio effetti collaterali Nel corso del follow up dovrebbe essere eseguito il monitoraggio clinico degli effetti collaterali, specie quelli tardivi e correlati al trattamento chirurgico ed alla radioterapia, che sovente compaiono dopo circa 6 mesi dal trattamento (proctite, cistiti ricorrenti, stenosi uretrale, incontinenza urinaria, impotenza). Consigliata l esecuzione di visita urologica oltre alla visita oncologica in pazienti che abbiano presentato segni di tossicità precoci post-trattamento. 4D Positiva debole Procedure non raccomandate In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: scintigrafia ossea, TC-PET con colina; radiografia del torace; ecografia addominale. 4D Positiva debole Il follow up del paziente anziano o unfit va personalizzato in base alle condizioni cliniche e all impatto prognostico delle patologie. Il paziente con attesa di vita superiore alla prognosi oncologica è candidabile al follow-up standard Il paziente con fragilità conclamata e aspettativa di vita inferiore alla prognosi oncologica, non suscettibile di trattamenti attivi, non è candidabile ad esami di follow-up.