L ORTOGERIATRIA UN MODELLO ASSISTENZIALE INNOVATIVO IN REGIONE LOMBARDIA

IL GOVERNO ASSISTENZIALE: UNA RISPOSTA ALLE ESIGENZE DELLA SANITA CHE CAMBIA? Monza, 13-14 Novembre 2007 L ORTOGERIATRIA UN MODELLO ASSISTENZIALE INNOVATIVO IN REGIONE LOMBARDIA Le fratture di femore nell anziano Dr. G. Castoldi Ortogeriatria: il modello organizzativo Dr. F. De Filippi Le problematiche assistenziali C.I. Sig.ra E. Magni, Sig.ra R. Piras GRUPPO DI LAVORO Clinica Ortopedica e Traumatologica: Prof. E. Marinoni, Dr. G. Castoldi, C.I. R. Piras Struttura Complessa Clinicizzata di Geriatria: Prof. G. Annoni, Dr. F. De Filippi, C.I. E. Magni Dipartimento di Anestesia e Rianimazione: Dr. P. Maisano, Dr. G. Vitale, Dr. E. Martinez Struttura Complessa di Fisiatria: Dott.sa D. Bonaiuti, C.T.R. E. Ceriani, C.I. Dimissioni Protette A. Mancastroppa Direzione Sanitaria: Dott.sa L. Radice, Dr. L. Bresolin D.I.T.R.A.: Dott.sa C. Moiset, Dott.sa A.M.Raimondi, R.A.D. D. Sartori, R.A.D. R. Puggioni 1

L ORTOGERIATRIA un modello assistenziale innovativo in Regione Lombardia Le fratture del femore prossimale nell anziano Giuseppe Castoldi Responsabile Struttura Semplice di Traumatologia Clinica Ortopedica - Università degli Studi Milano-Bicocca Azienda Ospedaliera S. Gerardo Monza Direttore : Prof. Edoardo Carlo Marinoni 3 Epidemiologia è il 50% delle giornate di ospedalizzazione dei pz.con fratture è più frequente nel pz. anziano (osteopenia): dopo i 50 a.a. il tasso di incidenza raddoppia per ogni anno di età. la frequenza nelle donne è 3 volte > rispetto ai maschi (doppia se aggiustata per classe di età) 2

Epidemiologia Il fattore di rischio di frattura più importante è la caduta, spesso associata all osteoporosi. In Inghilterra sono previste 120.000 fratture del femore nel 2015. Il costo annuale in Europa per questa patologia è calcolato intorno ai 25 miliardi di euro; il 20% serve a coprire le spese ospedaliere. I dati italiani non sono sufficientemente noti e divulgati (40.000 fratture del femore/anno?). Hip Fracture: A Geriatric Epidemic 350,000 cases per year Incidence doubled between 1960 and 1980 Incidence expected to triple by 2050 Recent series of 571 cases: 81% of patients > 75 years old 43% of patients > 85 years old Economic cost in excess of $ 6 billion Hannan EL et al. JAMA, 2001 3

HSG: epidemiologia Nel periodo compreso tra il 01/06/1999 e il 31/05/2004 presso la Clinica Ortopedica dell Università degli Studi di Milano-Bicocca, Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza, sono state ricoverate 612 fratture del collo del femore in soggetti over 65 di cui 592, cioè il 97%, trattate chirurgicamente e di esse le fratture mediali sono state 363 (61,3%), quelle laterali 229 (38,7%), ed il sesso femminile è il più rappresentato (68%). Il tasso di mortalità ospedaliera in 5 anni è stato dell 8,2 % (51 Pazienti) (media: 1,64% / anno). 2006: 257 interventi (pz > 70 aa) Trattamento della frattura di femore nel paziente anziano Trattamento conservativo vs chirurgico Displaced fractures: Unacceptable rates of mortality, morbidity, and poor outcome with nonoperative treatment (KovalJBone Joint Surg Am 1994) (CochraneDatabaseSyst Rev. 2000) Non-displaced fractures: Unpredictable risk of secondary displacement Standard of care is operative for all femoral neck fractures 4

Problemi Elevata mortalità e morbilità a causa di queste fratture e dell allettamento che ne consegue. 50% dei pz. trattati chirurgicamente non recupera lo stesso livello di autosufficienza Pazienti anziani spesso con patologie multiorgano. Scelta del trattamento chirurgico Precoce mobilizzazione Clin. Orthop. 2004 Le premesse spiegano il perchè della opportunità di dividere le fratture dell estremo prossimale in: - MEDIALI: più frequenti nell osteoporosi, fratture a bassa energia - LATERALI: fratture a maggior energia 5

Fratture mediali Sono quelle intracapsulari Rischio lesione vasi capsulari diretti alla testa femorale Necrosi asettica Fratture laterali Sono quelle extracapsulari (non interessano i vasi che vanno alla testa femorale) Basso rischio necrosi asettica delle testa 6

Trazione transcheletrica: -Riduzione del dolore -Riduzione della frattura Assistenza infermieristica Pz. non in trazione Pz. in trazione Placca percutanea a compressione di Gotfried (PC.C.P.) Placca a misura unica Angolo CD fisso a 135 2 viti cefaliche telescopiche (90 mm<lungh.<140 mm; diam. 7-9,3 mm) 3 viti diafisarie (31 mm<lungh.<43 mm) 7

Mini-invasività minore perdita ematica Don t touch Rischio di contaminazione Venous Thromboembolism Pulmonary embolism accounts for 14% of deaths after hip fracture Multiple randomized trials show that prophylaxis prevents DVT after hip fractures Use of DVT prophylaxis was associated with reduced mortality after hip fracture Current guidelines recommend low molecular weight heparin or low intensity warfarin (INR target 2-3) after hip fracture Geerts WH, et al. Chest, 2001 8

Utility of DVT Prophylaxis after Hip Fracture 60% 50% 48% Incidence of DVT 40% 30% 20% 10% 0% Untreated 27% Low Molecular Weight Heparin 24% Warfarin Geerts WH, et al. Chest, 2001 Timing of Surgery No trials comparing immediate to delayed surgery Cohort studies have shown that surgery within 48 hours of fracture leads to lower mortality at 4 weeks and 1 year Other cohort studies suggest that surgery before medical stabilization leads to higher mortality Comorbidity confounds conclusions Lyons AR. Am J Med, 1997 Morrison RS, et al. AIM, 1998 9

Infezione Rischio aumentato per la presenza di altri co-fattori Norme di buona condotta Rehabilitation Early mobilization is safe and generally recommended Results from randomized trials of rehabilitation strategies and intensities are inconsistent Cohort studies suggest that early mobilization and more intensive physical therapy (2 or more sessions per day) lead to earlier ambulation and improved independence Hoenig H, et al. Arch Int Med, 1997 Morrison RS, et al. AIM, 1998 10

Long Term Prognosis: Mortality 1-year mortality in various studies: 12-37% Study compared observed and expected mortality one year after hip fracture: Average age 79 years Observed 1-year mortality 37 % Expected 1-year mortality at time of fracture 6.3 % Major causes of death: pneumonia, PE, stroke, MI, CHF, malignancy Lyons AR. Am J Med, 1997 PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DI COLLO DI FEMORE NELL ANZIANO (intracapsulari ed extracapsulari) 11

12

13

Obiettivi Pre-operatori Adeguata stabilizzazione clinica del paziente Esecuzione precoce dell intervento chirurgico (48h) Tecnica chirurgica mini-invasiva Tecnica chirurgica scrupolosa con emostasi accurata Profilassi anti-trombotica ed antibiotica Post-operatori Precoce mobilizzazione Rieducazione al carico e ripristino dell autonomia funzionale Miglioramento della qualità dell osso 14

ORTOGERIATRIA: IL MODELLO ORGANIZZATIVO F. De Filippi S.C. Clinicizzata di Geriatria - Monza Il Governo Assistenziale: una risposta alle esigenze della sanità che cambia? Monza, 13-14 Novembre 2007 Perché? Lavorare sulla domanda: 2006 la Clinica Ortopedica HSG ha operato 257 pazienti nati prima del 1936 per frattura del femore prossimale (età media 79.3 aa) Sono una importante causa di morte in età avanzata (trattamento) Dati epidemiologici e della letteratura Miglior assistenza globale all anziano Obbiettivi legati al paziente Obbiettivi economici-gestionali 15

OBBIETTIVI LEGATI AL PAZIENTE Garantire la migliore assistenza all anziano complesso con frattura di femore prossimale Ridurre le complicanze locali e generali (delirium, malnutrizione, ulcere cutanee croniche, sindrome da immobilizzazione) Migliorare la qualità complessiva della gestione clinica Favorire la ripresa precoce dell autonomia quotidiana antecedente OBBIETTIVI ECONOMICO-GESTIONALI Razionalizzare la durata della degenza riducendo la permanenza in reparto per acuti Contrarre le spese farmaceutiche improprie Identificare soluzioni assistenziali appropriate post dimissione Corretto uso dei nodi della rete dei servizi per l anziano 16

I VANTAGGI PER IL PAZIENTE Miglior assistenza globale all anziano Minore degenza in reparti per acuti Riduzione delle complicanze generali Ripresa precoce dell autonomia MODELLO ORGANIZZATIVO Identificazione del candidato in PS e presa in carico da parte dell Ortopedico di guardia/ps (PERCORSO TRACCIATO) Ricovero in OG e stabilizzazione clinica del paziente con il supporto delle figure professionali necessarie Intervento chirurgico entro la 48^ ora dall evento traumatico (ingresso) VMD e gestione clinica quotidiana Geriatrica Integrazione fra professionisti di altre SC e Dipartimenti (Consulenza Ortopedico, Fisiatra, Anestesista -anche per terapia del dolore-, A.S. presso la S.C. di Geriatria) Mobilizzazione precoce del paziente (2 g) (fisioterapista). Trasferimento (CI-DP) 8-10 g dall intervento in strutture riabilitative. 17

COME E STATO ATTUATO? PDCA Pianificazione progettazione modello (II e III/07) Formazione / informazione (III e IV/07) Attribuzione e condivisione di responsabilità (III/07) Attivazione (19/III/07): fase di avvio Verifica/controllo (VIII/07) Modifica della progettazione (VIII/07) Validazione (X/07) Nuova attivazione (X/07) MODALITA DI ACCETTAZIONE DATE DAL 19 MARZO AL 31 MAGGIO 2007 DAL 1 GIUGNO 2007 ARCO TEMPORALE DALLE ORE 8 ALLE ORE 20 DEI GIORNI FERIALI h 24 sette/7 Luglio, Agosto, riduzione periodo natalizio Da concordare con DS: n posti letto fascia oraria di accett. 36 18

- I.P. TRIAGE - Medico Ref. altra SC HSG Sospetto: Frattura di Femore Guardia PS ORTOPEDICO^ Diagnosi Verifica elegibilità Informa il GERIATRA Referente Guardia Verifica telefonicamente criteri eligibilità e disponibilità posto letto Dispone il ricovero entro 2 ore dalla visita informa referente DS presidio S.C. Geriatria-Sezione Ortogeriatria S.C. Ortopedia (sempre fino 1/VII/07 se TRAZIONE) Intervento entro 48 ore Intervento entro 48 ore S.C. Geriatria-Sezione Ortogeriatria Mobilizzazione in 2 giornata Dimissione in 8-10 giornata PAZIENTE ELEGIBILE Il paziente anziano complesso identificabile da : comorbilità, polifarmacoterapia, anemia, ipotensione, insufficienza respiratoria, deficit cognitività, nutrizione e idratazione qualitativamente e quantitativamente inadeguate, mancanza di supporto sociale L anziano complesso rappresenta l individuo maggiormente esposto alla fragilità e conseguentemente alla disabilità Pazienti elegibili sono anche i soggetti, sempre aventi le caratteristiche citate e che necessitano nuovo ricovero per rimozione-sostituzione precedenti mezzi di sintesi o protesi Esclusione assoluta: età <, politraumatismo 19

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE : il soddisfacimento di almeno un criterio, oltre ad età e tipo di frattura, rende il paz. elegibile nei letti dedicati (GERSG-PO-002) PIANO DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO-RIABILITATIVO - ASSISTENZIALE (pg 2 CCI) Intervento chirurgico Trattamento di supporto pre e post-operatorio Raggiungimento del più alto livello possibile di autonomia funzionale 20

DOCUMENTAZIONE PRESCRITTIVA: - Procedura Operativa Gestione degenza Ortogeriatria ( GERSG-PO-002) - Istruzione di Lavoro Attività infermieristica Ortogeriatria ( GERSG-IO-001) - Istruzione di Lavoro Attività O.S.S. Ortogeriatria ( GERSG-IO-002) PROCEDURA OPERATIVA: GESTIONE DEGENZA ORTOGERIATRIA (GERSG-PO-002) Descrive le attività svolte : dal Geriatra dall Ortopedico dall Anestesista dal Fisiatra dalla Direzione Sanitaria C.I. e Infermiera Referente UOG O.S.S. C.I. Dimissione Protette Assistente Sociale 21

MISURAZIONE E MONITORAGGIO DEL PROCESSO: Raccolta dati Individuazione di indicatori Valutazione periodica raggiungimento obbiettivi Diffusione e discussione dei risultati all interno dei professionisti coinvolti PROFILO PAZIENTI OG Periodo di osservazione: 19/III->18/IX/07 Numero totale: 55 casi Ricoveri impropri: 1 (1.8%) età Trattati al 12/XI/07: 85 casi Previsione fine 2007: 100 casi 22

PROFILO PAZIENTI OG I II totale femmine 19 19 38 69% maschi 8 9 17 31% età m 81.5 84 82.7 66-95 >70aa 10 8 18 33% >80aa 15 14 29 53% >90aa 2 6 8 14% PROFILO PAZIENTI OG I II totale polipatologia 4.9 4.75 4.83 1-9 psicofarmaci 17 14 31 56% dipendenza funzionale 13 9 22 40% delirium 11 4 15 28% emotrasfusi 21 23 44 80% endoprotesi 16 15 31 56% 23

Titolo v.atteso I II Totale T. Ricovero door to bed intervento 120 < 48h 128 3.6 gg 93.6 2.5 gg 110 3.03 gg mobilizzazione 2 g 3 g 2.7g 2.86 g complicanze < 10% 11% 27.3% 19.3% deg. OG. < 15 gg 10.6gg 11.3gg 10.9 gg deg.ing.og. < 10 gg 9.4gg 7.9gg 8.7 gg tutto in O.G. 50% 18.5% 25% 21.7% LE PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI C.I. Sig.ra E. MAGNI C.I. Sig.ra R. PIRAS S.C. Clinicizzata di Geriatria Monza Clinica Ortopedica e Traumatologica Monza Il Governo Assistenziale: una risposta alle esigenze della sanità che cambia? Monza, 13-14 Novembre 2007 24

Settorializzazione della S.C. in 3 moduli a diversa complessità assistenziale Attivazione (19/III/07): fase di avvio del progetto ORTOGERIATRIA I posti letto dedicati vengono ascritti al modulo ad elevata complessità assistenziale PROFESSIONISTI COINVOLTI Geriatra Ortopedico Anestesista Fisiatra Fisioterapista C.I. e Infermiera Referente S.C.Ger O.S.S. S.C.Ger C.I. Dimissione Protette Assistente Sociale 25

Partendo dalla Procedura (GERSG-PO-002) sono state redatte: - Istruzione di Lavoro Attività infermieristica Ortogeriatria (GERSG-IO-001) - Istruzione di Lavoro Attività O.S.S. Ortogeriatria (GERSG-IO-002) ATTIVITA SVOLTA DA INFERMIERE REFERENTE S.C.GER (GERSG-PO-002) 4.6.1 Presa in carico e valutazione iniziale dei bisogni (PIANO I) 4.6.2 Fase preoperatoria (PIANO II) 4.6.3 Fase postoperatoria (PIANO III) 4.6.4 Trattamento assistenziale a partire dalla seconda giornata (PIANO IV) 26

ISTRUZIONE DI LAVORO ATTIVITA INFERMIERISTICA ORTOGERIATRIA (GERSG-IO-001) Descrive nel dettaglio le procedure messe in atto dall Infermiere dedicato: il pomeriggio precedente l intervento la mattina prima dell ingresso del paziente in sala operatoria al rientro del paziente dalla sala operatoria nelle ore successive il rientro dalla sala operatoria il giorno successivo l intervento per la mobilizzazione del paziente ISTRUZIONE DI LAVORO ATTIVITA O.S.S. ORTOGERIATRIA (GERSG-IO-002) Descrive nel dettaglio le attività svolte dall O.S.S. dedicato: - il pomeriggio precedente l intervento - la mattina dell intervento prima dell ingresso in sala operatoria - al rientro del paziente dalla sala operatoria - nelle ore successive al rientro dalla sala operatoria - per la mobilizzazione del paziente 27

FRATTURA FEMORE ESAMI -Emocromo, Pt Ptt Prof. 61 -Gruppo, Interreazione ECG RX TORACE se età sup. 60 CLISTERE TRICOTOMIA dell arto interessato fino al ginocchio + inguine CATETERE VESCICALE U.O. ORTOPEDIA PROCEDURA OPERATIVA Assistenza pre-operatoria dei pazienti ORTSG-PO-003 FRATTURE DI FEMORE FRATTURA FEMORE ( DA TRAZIONE) ASSE DI LEGNO SOTTO CERATA E TRAVERSA ARTO SANO SU CUSCINO BORSA DEL GHIACCIO A LIVELLO DELL ANCA ARTO FRATTURATO IN TRAZIONE: -Calza elastica al piede: nodo verso il paziente per evitare l equinismo del piede - Cotone germanico sotto il tallone e sotto il cavo popliteo: attenzione ad eventuali lesioni da decubito -Pesi ben fissati sul portapesi: attenzione a che non appoggino sulla pediera del letto - Arto ben allineato alla struttura del lettino di B: attenzione ad eventuali lesioni da decubito al passaggio natica-coscia AIUTARE IL PZ DURANTE L IGIENE SOLLEVANDOLO A LETTINO SOLLEVARE LO SCHIENALE DEL LETTO A PIACERE DEL PZ FRATTURA FEMORE ( NON DA TRAZIONE) ARTO FRATTURATO SU 1 CUSCINO: verticale rispetto al BACINO ( per mantenere allineati i monconi ) BORSA DEL GHIACCIO A LIVELLO DELL ANCA RUOTARE IL PZ SUL LATO DELL ARTO NON FRATTURATO: porre il cuscino fra le gambe per mantenere allineati i monconi SOLLEVARE LO SCHIENALE DEL LETTO A PIACERE DEL PZ POST INTERVENTO DIGIUNO LA SERA DELL INTERVENTO (solo the) ARTO SU 1 CUSCINO verticale rispetto al bacino per mantenere allineato l arto ESAMI EMATICI (giornata zero e prima giornata ) secondo protocollo o prescrizione anestesiologica CONTROLLARE POSTURA DELL ARTO (extrarotazione ed extrarotazione ) CONTROLLARE QUANTITA DELLE URINE CONTROLLARE PERDITE DALLA FERITA E DAL DRENAGGIO Stretta collaborazione di tutte le figure professionali Rispetto di procedure condivise 28

Grazie 29

30

DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA 31

DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA LE LINEE GUIDA DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA 32