MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTI A BENEFICIO DELL'ATTI VITA' ANNUALE SVOLTA PA ASSOCIAZIONI, CULTURALI E DI VOLONTARIATO, SPORTIVE E PARROCCHIE (da presentare presso l'ufficio Protocollo del Comune di Niscemi di via Umberto entro e non oltre il 30/09/2014) (spazio per ufficio protocollo) AL SINDACO DEL COMUNE DI NISCEMI C/O RIPARTIZIONE OO.II. - SS. E P.I. PIAZZA VITTORIO EMANUELE, 1 93015 NISCEMI OGGETTO: Istanza di contributo a sostegno dell'attività svolta nell'anno 2013/2014 Il/la sottoscritto/a nato/a il in qualità di Presidente e Legale rappresentante della seguente Associazione / Società / Ente: Denominazione: Sede in Prov. Via/Piazza n. Tel. Fax e-mail Codice fiscale (dell'associazione) Partita Iva (dell'associazione) a conoscenza dei contenuti del vigente Regolamento per la concessione dì contributi di cui alla Deliberazione di C.C. n 66 del 2506.2009 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76, DPR 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; CHIEDE un contributo economico a sostegno dell'attività di istituto svolte dall'associazione/società/ente/ Istituzione per l'anno 2014/2015 DICHIARA - Che l'associazione da me rappresentata opera nel Comune di Niscemi e nel conseguimento dei propri fini statutari è impegnata nel seguente ambito di attività (barrare anche più di un tipo di attività): o Attività culturali; o Attività di assistenza e solidarietà sociale; o Attività sportive e ricreative; o Attività di protezione civile; o Attività di volontariato; o Attività di tutela ambientale; o Altro 1
- Che l'ente rappresentato non persegue finalità di lucro; - Si impegna ad utilizzare il contributo eventualmente concesso esclusivamente per le attività statutarie; DICHIARA altresì, ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28.122000 n. 445 e successive modifiche ed integrazioni "Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa' l. che relativamente all'anno in corso (barrare le caselle interessate): o di aver presentato solo la presente domanda di contributo al COMUNE Dl NISCEMI e di non aver ricevuto alcun aiuto economico, finanziamento o contribuzione di nessun genere da parte di altri soggetti pubblici o privati; oppure o di aver presentato altre istanze di contributi ad altri Enti Pubblici, rispettivamente: ; ; ricevendo un contributo economico pari alla somma di ; o di aver ricevuto dal COMUNE Dl NISCEMI nel corso del presente anno un contributo straordinario di, finalizzato alla realizzazione della seguente iniziativa 2. che nei confronti dell'associazione, del sottoscrittore, dei membri del Consiglio Direttivo e dei soci non sussistono provvedimenti o procedimenti di prevenzione in corso, ne' condanne che comportano divieti, sospensioni o decadenze a norma dell'art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni, nonché del D.Lgs. 8 agosto 1994, n. 490 e del D.P.R. 3 giugno 1998, n. 252 (autocertificazione antimafia). 3. che l'associazione è stata regolarmente costituita. A comprova di ciò trasmetto copia dello Statuto e dell'atto costitutivo dell'associazione da me rappresentata. (I soggetti che hanno già prodotto la documentazione richiesta possono fare esplicito riferimento (indicando la circostanza con data e protocollo di trasmissione) e sono pertanto esonerati dal produrla. 4. che: i dati dell'associazione sono quelli già indicati nel prospetto di pagina 1, a conferma si allega copia del codice fiscale dell'associazione rilasciato dal competente ufficio delle Entrate; che i dati anagrafici e fiscali del Presidente e/o Legale Rappresentante sono i seguenti: Cognome: Nato a: Residente a Tel Codice fiscal Nome: il: Via: Fax mail 2
Numero progressivo dei documenti allegati che il Consiglio Direttivo in carica, quale organo di rappresentanza ed amministrazione, è così formato: Nome Componente Carica che la spesa sostenuta da parte della Associazione per le attività svolte durante l'anno sociale 2014/2015 è stata di come analiticamente specificato nel sotto indicato elenco. (La spesa dichiarata dovrà essere comprovata dai relativi documenti fiscali :fatture, ricevute fiscali, elencati nella sottostante tabella e allegati esclusivamente IN ORIGINALE. (n. b. I documenti contabili (fatture. ricevute fiscali, note di pagamento, ecc)devono essere intestati all'associazione e devono essere attinenti all'attività oggetto del contributo. Spese non pertinenti non saranno ammesse). RENDICONTO CON ELENCO DETTAGLIATO DELLA SPESA SOSTENUTA ANNO 2013/2014. Data Emissione N. Doc. Soggetto che ha emesso il documento Soggetto Beneficiario Oggetto della Spesa Importo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 3
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 TOTALE EURO (La spesa dichiarata dovrà essere completamente documentata; se eventualmente la tabella è insufficiente a contenere tutti i dati relativi alla spesa, si potranno utilizzare propri elenchi o aggiungere altri fogli al tabulato sopra riportato) di aver letto le note informative sulla privacy; di indicare il seguente numero telefonico: per ogni eventuale comunicazione del Comune Niscemi in merito alla presente istanza: SI ALLEGA: a) esaustiva relazione descrittiva dell'attività svolta dall'associazione per la stagione 2013/2014 (si può utilizzare il modello sotto riportato - ALLEGATO A) b) documentazione fiscale (fatture, ricevute fiscali) in originale, così come dichiarate e inventariate nel prospetto sopra compilato. c) fotocopia valido documento di identità e copia del codice fiscale del sottoscrittore. d) Elenco nominativo degli iscritti, con l'indicazione della data e del luogo di nascita, indirizzo e, se in possesso, il numero della tessera dell'organismo di appartenenza. e) Relazione programmatica anno sportivo 2013/2014. (luogo e data) Timbro dell'associazione (Firma del dichiarante) ALLEGATO A: modello che può essere utilizzato per la relazione attività annuale di cui a pag. 5 4
RELAZIONE DESCRITTIVA DELL'ATTIVITA' ANNUALE SVOLTA DALL'ENTE O ASSOCIAZIONE ESERCIZIO 2013/2014 - DESCRIZIONE - CARATTERISTICHE E NUMEROSITA' DELL'UTENZA A CUI SI RIVOLGE L'ATTIVITA' Il sottoscritto allega la seguente ed ulteriore documentazione illustrativa: Preventivo dettagliato di spesa e programmi delle manifestazioni da realizzare: 5
Timbro dell'associazione Il legale rappresentante 6