All Associzione Css Nzionle di Previdenz ed Assistenz fvore dei Rgionieri e Periti commercili Vi Pincin, 35-00198 Rom AREA PRESTAZIONI - ASSISTENZA Dt Domnd di PENSIONE DI INABILITà D invire trmite rccomndt /r o vi e-mil pec : ssistenz@pec.cssrgionieri.it Io sottoscritto / MATRICOLA Codice Fiscle Telefo Residente in vi/pizz Con studio in vi/pizz Telefo Cellulre Fx E-mil E-mil PEC chiedo l liquidzione dell pensione di inbilità. A tl fine DICHIARO A B C di n vere pendenze rigurdo l pgmento del tributo codice 556 (contributi versti fi ll n 1999 trmite l esttori territorilmente competente); stto iscritto d ltre Csse di previdenz per liberi professionisti in dt successiv l 31 dicembre 1991; di svolgere ttività professionle di commercilist sin dll n di iscrizione ll Css; D il mio stto civile: Celibe/Nubile Coniugto/ dl Vedovo/ dl Seprto/ dl Divorzito/ dl Dti del coniuge (d indicre nche se n proprio crico) nto/ il: : prov. E F G H titolre di trttmento pensionistico erogto d ltro Ente di previdenz; iscritto elenchi ngrfici degli opertori gricoli, elenchi mintivi dei lvortori utomi, d lbi professionli; di svolgere n svolgere ttività retribuit lle dipendenze; di percepire n percepire trttmenti crico dell ssicurzione obbligtori contro l disoccupzione e ogni ltro trttmento sostitutivo o integrtivo dell retribuzione. Pg. 1/4
chiedo il pgmento dell pensione trmite ccredito su conto corrente bncrio o postle me intestto: e : IBAN: BIC/SWIFT: (Il conto corrente è intestto l solo richiedente) (per ccrediti su conti esteri) Bnc/Post: Agenzi: Timbro dell Bnc/Post Il Funzionrio dell Bnc/Post Lo spzio sovrstnte deve essere sottoscritt e timbrto dl funzionrio dell bnc/post. Lett l informtiv ex rt. 13 del Decreto legisltivo n. 196 del 2003, il/l sottoscritto/ rende tutte le dichirzioni contenute nell presente istnz conspevole delle snzioni penli previste in cso di dichirzioni mendci e flsità in tti e dell decdenz di benefici conseguiti per effetto delle dichirzioni n veritiere (rticoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000), e si impegn comunicre, entro 30 giorni dl verificrsi, qulsisi vrizione rigurdnte i dti indicti. Firm Allego: 1) modulo detrzioni d impost [llegto 1]; 2) copi del certificto medico che ttesti, in cso di mltti o infortunio, l totle e permnente incpcità ll esercizio dell professione, l ezioptogenesi dell infermità, l nmnesi con l indiczione dell condizione di inbilità; 3) per ogni prtit Iv possedut l certificzione storic che ttesti l dt di inizio ttività, il codice (cod. 69.20.12 ex 7412B), ed ogni eventule vrizione; 4) copi (fronte e retro) di un documento di identità in corso di vlidità. Si rmment che l concessione dell pensione è subordint ll cncellzione dgli elenchi ngrfici degli opertori gricoli, dgli elenchi mintivi dei lvortori utomi e dgli lbi professionli, ll cesszione dell ttività retribuit lle dipendenze, ll rinunci i trttmenti crico dell ssicurzione obbligtori contro l disoccupzione e ogni ltro trttmento sostitutivo o integrtivo dell retribuzione. Nel cso in cui l rinunci o l cncellzione o l cesszione vveng successivmente ll presentzione di quest domnd, l pensione è corrispost decorrere dl primo gior del mese successivo quello dell rinunci o dell cncellzione o dell cesszione. Si rmment iltre che, un volt percepit l pensione di inbilità, nel cso in cui si verifichi un delle predette cuse di incomptibilità il pensionto è tenuto drne immedit comuniczione ll Associzione. Pg. 2/4
llegto 1 detrzioni d impost (previste dl decreto del Presidente dell Repubblic 22 dicembre 1986, n. 917) Io sottoscritto / MATRICOLA Codice Fiscle Telefo Residente in vi/pizz DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITà che, decorrere dl ho diritto lle seguenti detrzioni (mi impeg comunicre entro 30 giorni ogni singol vrizione reltiv ll situzione sotto illustrt): Compilre, con SI o NO, tutte le cselle ed in cso ffermtivo, fornire le ulteriori informzioni richieste. Detrzione per redditi d pensione. Detrzione per il coniuge n leglmente ed effettivmente seprto. Detrzione per il primo figlio, in ssenz del coniuge. Detrzione nell misur del 50% per n. figli, di età superiore i tre nni. Detrzione nell misur del 100% per n. figli, di età superiore i tre nni. Detrzione nell misur del 100% per n. figli, di età inferiore i tre nni. Detrzione nell misur del 100% per n. figli, porttori di hndicp. Detrzione per n. ltre persone indicte nell rticolo 433 del codice civile che conviv con il contribuente o percepisc ssegni limentri n risultnti d provvedimento dell utorità giudiziri. Ulteriore detrzione dovut ll presenz di lme 4 figli crico. Detrzione nell misur del 50% per i figli inferiori i tre nni di età o porttori di hndicp e per ltre persone (diverse di figli). Detrzione previst se ll formzione del reddito complessivo concorro soltnto redditi di pensione n superiori 7.500 euro, solo redditi di terreni per un importo n superiore 185,92 euro ed il reddito dell unità immobilire dibit d bitzione principle e delle reltive pertinenze. Dti del coniuge fisclmente crico Dti di ltro fmilire fisclmente crico Pg. 3/4
llegto 1 Dti di ltro fmilire fisclmente crico Dti di ltro fmilire fisclmente crico Dti di ltro fmilire fisclmente crico Dti di ltro fmilire fisclmente crico Dti di ltro fmilire fisclmente crico Dti di ltro fmilire fisclmente crico Dti di ltro fmilire fisclmente crico Lett l informtiv ex rt. 13 del Decreto legisltivo n. 196 del 2003, il/l sottoscritto/ rende tutte le dichirzioni contenute nell presente istnz conspevole delle snzioni penli previste in cso di dichirzioni mendci e flsità in tti e dell decdenz di benefici conseguiti per effetto delle dichirzioni n veritiere (rticoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000), e si impegn comunicre, entro 30 giorni dl verificrsi, qulsisi vrizione rigurdnte i dti indicti. Firm Pg. 4/4
INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALi (Articolo 13 del Decreto legisltivo 30 giug 2003, n. 196) L Css Nzionle di Previdenz ed Assistenz fvore dei Rgionieri e Periti Commercili Cnpr, con sede in Rom, vi Pincin 35, in qulità di Titolre, inform gli utenti sul trttmento dei dti personli che li rigurd, dgli stessi direttmente forniti, o cquisiti presso terzi in conformità ll legge. Finlità del trttmento Tli dti personli, compresi quelli sensibili e giudiziri, so trttti per ssolvere le funzioni istituzionli in mteri previdenzile, fiscle, ssicurtiv, ssistenzile e mministrtiv su bse snitri. Le finlità del trttmento so strettmente connesse e strumentli lle ttività di vvio, gestione e conclusione del procedimento che rigurd l utente. In tle mbito il conferimento dei dti e obbligtorio poiché previsto dlle leggi, di regolmenti o dll rmtiv comunitri che disciplin l prestzione e gli dempimenti connessi; l mnct fornitur dei dti richiesti può comportre impossibilità o ritrdi nell definizione dei procedimenti, oltre che, in tluni csi individuti dll rmtiv di riferimento, nche l ppliczione di snzioni. I dti già in possesso dell Cnpr so trttti soltnto se indispensbili llo svolgimento di dette ttività. Qundo n sussiste un obbligo ll comuniczione delle informzioni ll Cnpr d prte degli interessti, gli stessi so opportunmente informti che il conferimento dei dti è fcolttivo e l omess comuniczione n determin lcun conseguenz (per esempio l indiczione del numero telefonico) o, l mssimo, impedisce l concessione del beneficio richiesto. Modlità di trttmento Il trttmento vviene, nche medinte l usilio di strumenti elettronici, oper di dipendenti dell Cnpr opportunmente incricti e istruiti, con logiche strettmente correlte lle finlità per le quli i dti so rccolti e, comunque, in modo d grntirne l sicurezz e l riservtezz nel rispetto delle previsioni del Decreto legisltivo n. 196. Eccezionlmente posso coscere i dti degli utenti ltri soggetti, che fornisco servizi o svolgo ttività strumentli per conto dell Cnpr e oper in qulità di Responsbili designti dll Cnpr. Soggetti i quli i dti posso essere comunicti I dti personli, lddove si indispensbile per l definizione del procedimento, potrn essere comunicti: - d ltri soggetti pubblici o privti, qundo ciò si previsto dll legge o di regolmenti e nei limiti dgli stessi fissti o si necessrio per il perseguimento dei fini istituzionli; - d ltri soggetti privti qundo ciò si necessrio per l fornitur di prestzioni, n previste di fini istituzionli, espressmente richieste dll utente; - gli enti di pgmento indicti dgli interessti; - gli Ordini territorili del dottori commercilisti e degli esperti contbili, per dempiere lle rispettive finlità istituzionli. Si trtt di utomi Titolri del trttmento, che posso operre nei limiti strettmente necessri per l sol finlità per cui si è proceduto ll comuniczione. Diffusione dei dti I dti personli posso essere diffusi solo se previsto d un rm di legge; i dti personli sensibili n posso essere diffusi. Diritti dell Interessto Si inform gli interessti che e nelle loro fcoltà esercitre i diritti previsti dll Articolo 7 del Decreto legisltivo n. 196, in prticolre il diritto di ottenere l conferm dell esistenz o me di dti personli che li rigurd e l loro comuniczione in form intelligibile, rivolgendosi direttmente l Presidente dell Cnpr o l sigr Vincenzo Muccri, Responsbile del trttmento come definito dll Articolo 29 del Decreto legisltivo n. 196.