Occlusione dentale ed elettromiografia di superficie CASI CLINICI 1
Caso 1 Dott. Lesca Biella Paziente: M.C. 1. Presentatasi al nostro studio per un problema di cefalea bilaterale, inviataci da medico di base; in altro studio odontoiatrico era stato proposto un complesso trattamento ortodontico con allineatori. 2. Venne realizzato un bite in resina rigida e gancetti inferiore: impronte, cera di centrica ed arco facciale (Girbach). Controllo dopo circa un mese per verifica, senza particolari segnalazioni di sorta. 3. In seguito ritorna alla nostra osservazione per una otturazione; dall indagine anamnestica segnala come la cefalea sia scomparsa con il solo uso del bite che porta tuttora. 4. Si decide di fare un controllo con Kinelock: vengono eseguiti TRE test, il primo con i COTONI (eliminazione dei contatti), il secondo (Clenching 1) senza nulla quindi in ICmax, il terzo (Clenching 2) con il BITE realizzato. 5. Come si evidenzia dagli esami, in intercuspidazione massima la paziente contatta posteriormente in modo eccessivo e le forze muscolari temporali/masseteri si INVERTONO rispetto al tracciato eseguito con i cotoni (fig.1). Fig.1 Il tracciato con il BITE evidenzia invece il riequilibrio delle forze muscolari RIPOSIZIONANDO e RIBILANCIANDO al 100% (o quasi, ma così è già ottimale) la TORTA dei quattro muscoli (fig. 2). 2
Fig. 2 CONCLUSIONI: La paziente soffriva di cefalea certamente per una ipossia dei temporali, cosa che il bite intercetta e riequilibra: è evidente che il bite sia stato eseguito correttamente perché l algoritmo non indica correzioni da effettuarsi, e Kinelock certifica l iter corretto. Caso 2 Dott. Lesca Biella Alla valutazione con il sistema Kinelock il quadro occlusale è il seguente: POC TA = 88,5R POC MM = 54,7L BAR = 73,4A TORS 76,6R IMPACT = 58 3
Il paziente mostra una condizione di malocclusione anteriore (BAR) con prevalenza di contatto nel quadrante posteriore sinistro (POC MM). L algoritmo suggerisce di utilizzare un bite, aumentando i contatti posteriormente, per arretrare il morso ed aumentare il carico occlusale posteriormente. Indica inoltre come lo spessore debba essere maggiore nell area posteriore destra, allo scopo di equilibrare il contatto nei quadranti posteriori, riducendolo a sinistra ed aumentandolo a destra, eliminando quindi l asimmetria. Il valore di IMPACT indica come l efficacia del morso sia ridotta rispetto al clenching sui cotoni. Indica la possibilità di aumentare la dimensione verticale. Da valutare le sensazioni dolorose che, se presenti, sarebbero inibitorie. Dopo aver adattato il bite ed aver effettuato una prova di clenching con il bite indossato dal paziente, si verifica la seguente situazione: Il POC MM ora vale 89,8L e quindi si è normalizzato, così come il BAR che ora vale 93,2A. Anche graficamente si osserva una condizione di quasi totale equilibrio. 4
Caso 3 Dott. Buganza Roma Paziente: Sofia C., anni 57 Sottoposta a visita gnatologica, la paziente lamenta cefalee muscolo-tensive specie a SX, cervicalgia, sindrome vertiginosa e click bilaterali. La formula dentaria evidenzia la mancanza di diversi elementi dentari e disodontiasi di 4.8 con marcata mesioversione e precontatto deflettente 4.8/1.7 Opt della paziente Viene quindi programmata una terapia gnatologica preprotesica con bite inferiore in resina acrilica funzionalizzato e validato con elettromiografia. L esame elettromiografico eseguito in ICP (clenching 1) evidenzia in effetti la presenza di un notevole torque mandibolare sx, con alterazioni dell indice POC di masseteri e temporali (fig.1). Fig.1 Viene quindi consegnato un bite inferiore in resina, precedentemente costruito in laboratorio su impronte individuali, funzionalizzato, al fine di ricercare un reset neuromuscolare che porti alla remissione dei sintomi in attesa di finalizzazione protesica da eseguire in un secondo momento. Il bite viene quindi validato (fig.2) con elettromiografia (clenching 2), avendo l accortezza di non rimuovere i sensori CoDe fra una prova e l altra (non è necessario in questo modo ripetere la prova sui rulli). 5
Fig.2 Come si evidenzia dalla figura tutti i parametri funzionali con il bite si normalizzano, fatta eccezione per un lieve deficit dell indice impact dovuto ovviamente ad un aumento della DV dovuto all apposizione del bite. La paziente rivalutata dopo 15 gg. dall apposizione del bite riferisce un notevole miglioramento della situazione generale, con remissione di gran parte dei sintomi. Caso 4 Dott. Buganza Roma Paziente: Sara G., anni 18 Inviata dall Otorino per sospetta sindrome di Costen, lamenta sensazione di continuo ovattamento alle orecchie, acufeni e ipersecrezione di cerume. Cefalee. Poiché la paziente non risiede a Roma si decide di tentare un approccio terapeutico con un bite immediato termoformato in EVA, spessore 2.5mm Fig. 1 6
L esame elettromiografico in ICP (fig.1) evidenzia alterazioni dei parametri funzionali POC TA, anteriorizzazione del baricentro occlusale, torque mandibolare SX, asimmetria SX ed eccessivo lavoro muscolare prodotto (Impact) Fig.2 Il bite termoformato è stato funzionalizzato tramite calore fino al raggiungimento del pattern elettromiografico di Fig.2 (normalizzazione dei parametri funzionali) Paziente con bite indossato La paziente dopo circa 15 gg dalla consegna del bite comunica che i sintomi a carico dell orecchio sono notevolmente diminuiti (fatta eccezione per gli acufeni), così come le cefalee. Caso 5 Dott. Buganza Roma Paziente: Massimo M., anni 67 Il paziente si presenta in studio con vecchia protesi circolare superiore in metalloresina. All esame anamnestico lamenta limitazioni funzionali in apertura e durante la masticazione, sindrome algico-disfunzionale, episodi di locking acuto. 7
Viene eseguito esame elettromiografico che evidenzia prevalente azione dei mm. temporali, baricentro anteriore e scarsa attività masseterina. Fig.1 Viene in seconda seduta rimosso il circolare superiore (fig.2), sostituito in prima battuta con un nuovo circolare in resina al fine di ottenere la guarigione dei tessuti gengivali e subito dopo con un nuovo circolare in resina rinforzato (fig.3) da tenere qualche settimana per testare la risposta muscolare alla nuova DV, prima di procedere con il lavoro definitivo. Fig.2 Fig.3 Le due serie di provvisori sono entrambe state testate e registrate dal punto di vista elettromiografico (fig.3 per la prima serie e fig.4 per la seconda). Fig.3 8
Fig.4 Una volta verificata l asintomaticità del paziente ed il confort funzionale con la nuova DV, si è passati alla cementazione dei tre settoriali definitivi in zirconiaceramica, con nuova validazione elettromiografica (fig.5) Fig.5 Caso 6 Dott. Lesca Biella Paziente di sesso femminile di 64, grave disgnazia con ipotrofia mandibolare forte vestibolarizzazione degli incisivi superiori, praticamente gli incisivi inferiori toccano il palato; portatrice di scheletrato inferiore i cui diatorici si sono usurati aumentando così il carico sul gruppo frontale. Cefalee bilaterali periodiche. 9
Si effettuava il primo EMG facendo tre test, il primo con i cotoni, il secondo con i contatti dentali così come presenti nell occlusione del paziente ed il terzo test con spessori bilaterali da 0,6 mm. l uno. Nel secondo test l IMPACT assume un valore di 142 a dimostrazione di una diagnosi di serratore, con attività prevalente del temporale di dx (blu), un baricentro (BAR) anteriorizzato rispetto ai masseteri; analoga situazione si verifica con gli spessori da 0.6 mm., valore evidentemente non sufficiente a correggere l azione prevalente dei temporali anteriori. 10
In ambedue i casi l algoritmo FIT-BITE indica come si renda necessario un rialzo posteriore (++) per la necessaria correzione, un abbassamento in zona canina di destra ed un rialzo attinente il sx (bilanciamento e correzione dei temporali anteriori). A seguito di queste indicazioni si procedeva alla realizzazione di un pre bite in EVA all arcata inferiore per la deprogrammazione della muscolatura masticatoria e attivazione del sistema propriocettivo dei denti anteriori superiori: si lasciava il dispositivo in funzione il più possibile (anche nelle ore diurne) per la successiva rivalutazione dopo 15 gg. Si provvedeva quindi alla seconda EMG che dava i seguenti risultati: Il primo esame con i contatti dentali del paziente indicava come la prevalenza del temporale si invertiva nel senso che questa volta la maggiore attività era a carico del temporale di sx (giallo). 11
Nel secondo esame eseguito con il pre-bite la torta indicava un buon bilanciamento delle coppie muscolari (TA = 113% vs. 115%; MM= 102% vs. 92%) pur con ancora una leggera rilevanza dei temporali in generale rispetto ai masseteri, ma di poco. La correzione del BAR non è ancora ottimale, ma il dato dell IMPACT è confortante sia con i soli denti (85) che con il pre bite (100). Il ROM cervicale migliorava con il pre bite e la paziente ha dichiarato di aver avuto pochi episodi cefalalgici nel periodo d uso del dispositivo. Sicuramente per finalizzare il caso si renderà necessario un remounting dei diatorici dello scheletrato e la revisione delle superfici occlusali dei pochi elementi naturali posteriori, nonché la realizzazione di un bite definitivo che MANTENGA nel tempo 12
l attivazione propriocettiva dei denti frontali per scaricare i temporali e mantenere l IMPACT ad un valore corretto. Durante gli atti deglutitori effettuati nel corso dell EMG non si rilevava un segnale legato alla lingua, situazione che quando si verifica ci consiglia di valutare attentamente la lingua (test alla fluorescina) e predisporre nel pre bite una doccia linguale adeguata. L utilizzo dell EMG è dirimente nella strategia da affrontare in questi casi ed aiuta il clinico supportando le sue scelte con le misure rilevate: le correzioni da effettuarsi saranno sottoposte a nuove misurazioni per valutarne l efficacia o meno. 13