Aspetti metodologici delle valutazioni economiche delle protesi d anca: un applicazione in regione Emilia Romagna a Gian Luca Di Tanna Dipartimento di Igiene e Sanità Pubblica I Facoltà di Medicina & Chirurgia Università degli Studi di Roma La Sapienza
L intervento di artroprotesi d anca è una procedura ortopedica molto comune ed in forte aumento: Num. Interventi Principali (SDO, Italia) 60,000 42,198 44,001 45,431 48,531 51,448 40,000 20,000 0 1999 2000 2001 2002 2003 Sostituzione Totale Anca Revisione di Sostituzione Anca Anno Sostituzione Parziale Anca +21,9% nel periodo 1999 2003 degenza media: da 15,9 a 12,7 giorni
Registro dell Implantologia Protesica Ortopedica (RIPO) avviato nel 1990 presso Itit Istituto t Ot Ortopedici diirizzoli di Bologna 1/1/2000 31/12/2005: 29.232 interventi di artroprotesi primarie (annualmente circa il 10% degli interventi su territorio nazionale) Da 4.287 nel 2000 a 5.678 nel 2005: +32,4% Diagnosi di Artroprotesi Primaria Num. % Artrosi primaria 19.440 66,5 Esiti di lussazione e displasia congenite 3.628 12,4 Frattura collo femore 2.537 8,7 Necrosi testa femore (idiopatica, da dialisi, da cortisone) 1.579 5,4 Artrosi post traumatica 712 2,4 Necrosi post traumatica 416 1,4 Altre (artriti, esiti, tumore, ) 920 3,1 Totale 29.232232 100,00 Artrosi primarie (degenerazione della cartilagine articolare) 41% maschi, 59% femmine Età media 68,9 (range: 25 100)
% di interventi artroprotesi primaria per tipologia di fissazione (RIPO) 100 80 60 40 20 0 60.5 22.9 65.8 70.9 73.1 77.8 80.2 19.1 16.1 15.1 12.4 11.9 15.8 14.4 12.2 11.1 8.8 7.1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Anno Cementata Non Cementata Ibrida
La protesi non è per sempre Curve di Sopravvivenza Protesi: fallimento per qualsiasi causa (Rizzoli) 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 075 0.75 0.70 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Anno al lf-up Ibride Non cementate
Può necessitare di una revisione completa (totale) o di alcune sue parti: Revisione A (totale) Revisione B (cotile o stelo) Revisione C (testina inserto o collo)
Metodi della Costo Efficacia Albero decisionale a due rami (due strategie di intervento primario: non cementate ed ibride) Modelli markoviani (transizioni t dipendenti): ciclo annuale Primo impianto Non cementate Ibride
Metodi della Costo Efficacia
Decesso qualsiasi causa Successo Revisione A Decesso per intervento Revisione A totale Protesi impiantata Revisione C testina inserto o collo Revisione B cotile o stelo Successo Revisione C Successo Revisione B
Stima delle funzioni di sopravvivenza Dati di sopravvivenza da integrare: RIPO 5 anni & Rizzoli 13 anni Funzionidaconsiderare: perciascun modello transizioni verso le revisioni A, B, C Forme funzionali parametrica delle curve di sopravvivenza ipotizzate: α 2 t S( t) = 1 + β 2 Stima di α e β utilizzando minimi quadrati pesati con pesi pari all inverso della varianza delle stime puntuali di sopravvivenza RIPO IOR Da sopravvivenza cumulata a probabilità annuale di fallimento
Stima delle funzioni di sopravvivenza Fallimenti protesi > revisioni di tipo A 1.00 0.98 0.96 0.94 Ibride Rizzoli Ibride RIPO Non cementate Rizzoli Non cementate RIPO Fit Ibride Fit Non cementate 0.92 090 0.90 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Cicli
Analisi dei costi Rilevazione puntuale dei costi delle protesi impiantate in tutte le strutture pubbliche e private accreditate dell E R 2001 2005 2005 Dati degli ordini aziendali: costi per ciascun componente Link con base dati iripo per risalire ai costi puntuali delle revisioni i idi protesi Per il costo degli impianti (primari e di revisione) delle ibride si è tenuto conto di Buste di cemento Sistemi di asciugatura, lavaggio pulsatile Tappi Valore di sala operatoria differenziale (tempo di sala maggiore nel caso di cementazione di stelo)
Analisi dei Costi (Interventi Primari) Ibrida 0. 2.4.6 Fraction.6 Non cementata 0.2.4 2000 4000 6000 8000 Somma Fraction normal somma Graphs by tipo
Analisi dei Costi (Interventi Primari) Normal N F[(somma-m)/s] 0.00 0.25 5 0.50 0.75 1.00 Normal F[(_bs_1-m)/s] 5 0.50 0.75 1.00 Empirical P[i] = i/(n+1) 75 1.00 0.00 0.25 Empirical P[i] = i/(n+1) Normal F[(somma-m)/s] 0.00 0.25 0.50 0.7 Normal F[(_bs_1-m)/s] Empirical P[i] = i/(n+1) Empirical P[i] = i/(n+1) Ibrida Fraction.5 0.5 Non cementata 0 3000 3500 r(mean)
Analisi dei Costi (Interventi di Revisione) Normal F[(costi-m)/s] Normal F[(_bs_1-m)/s].6 A 0.2.4.6 Empirical P[i] = i/(n+1) 1.00.5 1.00 0.2.4 Fraction 2800 3000 3200 3400 r(mean) Empirical P[i] = i/(n+1) B 0.2.4.6 C Fraction 0.00 0.25 0.50 0.75 Normal F[(costi-m)/s] Empirical P[i] = i/(n+1) 1.00 0.1.2.3.4 Fraction 1200 1250 1300 1350 1400 r(mean).5 0.00 0.25 0.50 0.75 Normal F[(_bs_1-m)/s] Empirical P[i] = i/(n+1) 0.2.4.6 0.00 0.25 0.50 0.75 Normal F[(costi-m)/s] 0.1.2.3.4 Fraction Normal F[(_bs_1-m)/s] 0.00 0.25 0.50 0.75 1 1.00 0 2000 4000 6000 costi ( ) Empirical P[i] = i/(n+1) 300 350 400 450 500 r(mean) Empirical P[i] = i/(n+1) Fraction normal costi Graphs by tipo
Metodi della Costo Efficacia a Albero decisionale a due rami (le due strategie di intervento primario) Modelli markoviani (transizioni t dipendenti): cicli annuali Mortalità: tavole mortalità ISTAT 2002 Efficacia: anni di vita event free Fattore di sconto: 3,5% per costo ed efficacia Analisi di sensitività (deterministica e probabilistica) Software: TreeAge DataPro
Risultati (età al THR: 70 anni) Cost-Effectiveness Analysis At THR 3750.0 3700.0 Non cementate Ibride 3650.0 Cost 3600.0 3550.0 3500.0 3450.00 11.040 Anni "event free" 11.140 Anni "event free" Effectiveness
Risultati (DSA su età al THR) Sensitivity Analysis on start_age 50K /Anni "event free" Non cementate Incremen ntal Cost/Eff 40K /Anni "event free" 30K /Anni "event free" 20K /Anni "event free" 10K /Anni "event free" 0K /Anni "event free" 30 38 46 54 62 70 78 86 start age
Risultati (PSA con distribuzioni di costo) Età al THR: 70 anni 1 0.9 Prob babilità di ess sere costo effi icace 0.8 0.7 0.6 05 0.5 0.4 0.3 0.2 Ibrida 64 67 70 Non cementata t 73 0.1 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 Disponibilità a pagare per 1 anno "event free"
Remarks Le non cementate sono costo efficaci rispetto alle ibride per valori crescenti di disponibilità a pagareperper annodi vita event free (mafino a circa 79 anni) Minor numero totale di revisioni di tipo A e C per le ibride: un analisi costo utilità [QALYs] potrebbe porre queste come tipologia più efficace Le curve di sopravvivenza sono basate soprattutto su pazienti adulti: l analisi di sensitività per età andrebbe mirata meglio con curve etàspecifiche
Work in Progress Progetto BENGIO 2 : rilevazione che riguarda RIPO, Rizzoli, Galeazzi Milano e CTOTorino Torino Confronto tra 3 modelli di fissazione (non cementata, ibrida e cementata) e 7 di accoppiamento (met pol(cem), cer cer (non cem), cer pol (non cem), met pol (non cem), cer cer (ibr), cer pol (ibr), met pol (ibr)) Costi cherispecchiano il percorso chirurgico assistenziale del paziente protesizzato: fase preparatoria intervento (visite ed esami diagnostici, predeposito sangue, ove contemplato); t eventuale degenza pre operatoria; intervento chirurgico (trasporto dall Unità Operativa al blocco operatorio/atto chirurgico/ i trasporto dlbl dal blocco operatorio all Unità Operativa di appartenenza); degenza post operatoria (inclusa riabilitazione se intramuraria); visite di follow up.
Work in Progress (2) Rilevazione della qualità della vita dei pazienti mediante: EuroQoL 5D 5D, peranalisiditipofarmaco economico. 5 aree (mobilità, autosufficienza, attività abituali, dolore, ansia/depressione) e da una VAS su salute percepita. questionario i patologia specifico ifi WOMAC (Western Ontario and MM McMaster Universities osteoarthritis index), che comprende 24 domande, raggruppate in 3 aree: dolore (5 domande) rigidità (2 domande) e attività fisica (17 domande). Analisi di costo efficacia e di costo utilità per le 3 strutture considerate (con sintesi idll delle aggiornate prove di efficacia i dll della letteratura) ltt t
Grazie per l attenzione