Composizione del GLAM - Gruppo di Lavoro Multidisciplinare

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1 AUDIT REPORT Indagine AVEC percorso del paziente > 65 con frattura di femore anno 2010 Azienda USL di Bologna Azienda USL di Ferrara Azienda USL di Imola Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Azienda Ospedaliero-Univeristaria di Ferrara Azienda Istituto Ortopedico Rizzoli Committente: Collegio Tecnico dei Direttori Sanitari dell Avec Direzione: Massimo Annicchiarico Direttore Sanitario Azienda USL di Bologna Edgardo Contato Direttore Area e Progetti Sanitari AVEC Coordinamento: Marcello Cellini - Direzione Generale Azienda USL di Ferrara Francesco Casulli - Direzione Sanitaria Azienda USL di Bologna Data di chiusura audit report: 30 giugno 2012

2 Composizione del GLAM - Gruppo di Lavoro Multidisciplinare Paola Argnani - Direttore UOC Cure Primarie e Specialistica A. USL di Bologna Nino Basaglia - Direttore Dipartimento Medicina Riabilitativa "San Giorgio" - AOU di Ferrara Laura Bazzanini Coordinatore Fisioterapista - AUSL di Imola Maria Grazia Benedetti - Direttore UOC Medicina Fisica e Riabilitazione Istituto Ortopedico Rizzoli Antonella Dallari Dirigente Professioni Sanitarie Area Riabilitativa - AUSL di Bologna Giuliana Fabbri Medico di Direzione Sanitaria AUSL Bologna Donatella Ferri Coordinatore Fisioterapista AUSL Bologna Samanta Ferrini Coordinatore Infermiere AUSL Bologna Rossella Ferroni - Fisioterapista - PO Direzione Infermieristica e Tecnica AUSL di Ferrara Fedele Giannone Responsabile Servizio di Medicina Fisica e Riabilitazione, Casa di Cura Accreditata, Villa Erbosa di Bologna Rappresentante AIOP Mercury Longhi Coordinatore Fisioterapista AUSL Bologna Maria Lia Lunardelli Direttore UOC di Geriatria AOU di Bologna Vincenzo Manigrasso Dirigente Professioni Sanitarie Area Riabilitativa - AOSP Bologna Franco Monterumisi - Direttore UOC Medicina Riabilitativa - AUSL di Imola Stefania Niccolini Fisioterapista AUSL di Bologna Averardo Orta Responsabile Servizio Lungodegenza, Ospedale Privato Accreditato Santa Viola di Bologna, Rappresentante AIOP Cristiano Pelati - PO Direzione Infermieristica e Tecnica, Area Ospedaliera AUSL di Ferrara Roberto Piperno - Direttore UOC Medicina Fisica e Riabilitativa - AUSL di Bologna Anna Poli Responsabile funzione Percorsi della Riabilitazione AUSL Bologna Simonetta Stanzani - Direzione Medica di Presidio - AUSL di Imola Daniele Tosarelli Dirigente Professioni Sanitarie Area Riabilitativa Istituti Ortopedici Rizzoli Nicoletta Tani - Fisioterapista AUSL di Bologna Mariangela Taricco - Direttore UOC Medicina Fisica e Riabilitazione - AOU di Bologna

3 Sulla base dei risultati emersi da un precedente studio elaborato dal medesimo gruppo di lavoro, il GLAM ha ricevuto dal Collegio Tecnico dei Direttori Sanitari dell AVEC il mandato di valutare in termini di appropriatezza il percorso clinico assistenziale del paziente ultrasessantacinquenne con frattura di femore, caratterizzato da degenze medie significativamente al di sopra degli standard suggeriti dalla letteratura e da erogazione in setting assistenziali disomogenei e/o potenzialmente inappropriati. Lo strumento operativo più idoneo identificato dal GLAM ai fini della realizzazione del mandato assegnato è stato quello dell AUDIT CLINICO STRUTTURATO (retrospettivo Anno 2010).

4 Background e Pianificazione/1 o Nelle strutture ospedaliere pubbliche e private dell AVEC nel 2010 sono stati erogati ricoveri con prima diagnosi di frattura di femore di cui al di sopra dei 65 anni. o I relativi costi, valutati a tariffa regionale vigente, per la sola fase ospedaliera del percorso, risultano pari a circa 29 milioni di euro. o Il campione statisticamente significativo, estratto previa randomizzazione delle schede di dimissione ospedaliera, è risultato pari a 337 casi, così suddivisi per azienda territoriale di riferimento: 202 Bologna, 108 Ferrara, 27 Imola. o La valutazione retrospettiva del percorso in esame è avvenuta su tutte le cartelle cliniche prodotte per ogni singolo paziente fino ai sei mesi successivi rispetto al ricovero indice di avvenuta frattura di femore (evento verificatosi nell anno 2010). o Per 17 dei 337 pazienti selezionati (5% della casistica) non è stato possibile reperire la relativa documentazione clinica o non è stato possibile raccogliere dati completi a causa della mancanza di corretti criteri di inclusione (cartelle dei reparti di trasferimento non disponibili, errori di codifica SDO in caso di: fratture di cotile, rimozione mezzi di sintesi, etc.); per questi casi missing è stata scelta la metodologia Intention to Treat al fine di escludere potenziali bias di campionamento e pertanto gli stessi non sono stati rimpiazzati o Il campione definitivo di pazienti è risultato pertanto pari a 320.

5 Background e Pianificazione/2 il GLAM ha definito i criteri dell audit e identificato i relativi indicatori dalle fonti della letteratura scientifica qualora disponibili o attraverso consenso del gruppo; successivamente è stato sviluppato e messo a punto un questionario ad hoc contenente le specifiche dei criteri definiti per l audit e ne è stata creata nel contempo la relativa legenda; il questionario è stato successivamente sviluppato in applicativo MS Access, testato e validato su cartelle campione, condiviso dal GLAM entro il 31/12/2011 e fornito agli auditor delle rispettive aziende territoriali (10 per Bologna, 3 per Ferrara, 3 per Imola); la fase di analisi delle cartelle sul campo è stata completata entro il mese di maggio 2012; i dati forniti dai singoli auditor sono infine stati raccolti in un unico database per l analisi complessiva dei dati.

6 TOTALE = 56 INDICATORI PS: 9 indicatori PRE: 8 indicatori INT: 9 indicatori POST: 15 indicatori COMPL: 2 indicatori RECFUN: 10 indicatori ADI: 3 indicatori

7 Analisi dei dati: Indicatori fase PRONTO SOCCORSO Assegnato un codice verde al triage in un paziente su 4 (generale sottovalutazione della necessità di attivazione rapida del percorso) Bassa attenzione complessiva nei confronti della diagnostica strumentale (in particolare l ECG) e di laboratorio Insufficiente il controllo farmacologico del dolore I dati territoriali non si discostano significativamente da quelli medi riscontrabili in AVEC 320 Percorsi esaminati

8 Analisi dei dati: Indicatori fase PRE-INTERVENTO Influenza dei modelli organizzativi locali in questo raggruppamento di indicatori. il modello ortogeriatrico propriamente detto è risultato applicato in una bassa percentuale di casi Il modello ortogeriatrico in ortopedia risulta rappresentato soprattutto dalle Aziende Ospedaliero-Universitarie di Bologna e Ferrara 320 Percorsi esaminati

9 Analisi dei dati: Indicatori fase INTERVENTO Standard > 50% 310 Procedure eseguite

10 Analisi dei dati: Indicatori fase INTERVENTO Standard RER > 45% Il tempo medio di attesa per intervento è risultato pari a 4,1 giorni con differenze significative per singolo territorio (Bologna=3,6, Ferrara 4,8, Imola=4,2). La percentuale di pazienti operati entro le 48 ore è risultata molto differente nelle diverse realtà territoriali (AVEC 34%, Bologna 43%, Ferrara 16%, Imola 37%. In 76 casi (pari al 25%) indicazione in cartella clinica di condizioni cliniche addotte come motivazione all esecuzione dell intervento oltre le 48 ore dall ingresso in PS. Il dato corretto: tempo medio di attesa per intervento in AVEC 3,3 giorni (Bologna=2,8, Ferrara 4,5, Imola=2,6); Percentuale di pazienti operati entro le 48 ore corretta: Bologna 55%, Imola 53%, Ferrara 19% (sostanzialmente invariata). 310 Procedure eseguite

11 Analisi dei dati: Indicatori fase POST-INTERVENTO 310 Procedure eseguite Valutazione post-operatoria del paziente da fisiatra e fisioterapista: la percentuale relativa alla mancata evidenza di valutazione è vicina al 50% Non si sono identificati indicatori locali in grado di discostarsi significativamente dai dati medi di AVEC.

12 Analisi dei dati: Indicatori fase POST-INTERVENTO Sovrapponibili si sono dimostrati i dati relativi al controllo del dolore, rilevati in circa il 35% dei casi sia nella fase acuta post-intervento, che in quella subacuta (definita dal GLAM la fase temporale che parte dalla prima settimana dopo l intervento) 310 Procedure eseguite

13 Analisi dei dati: Indicatori fase COMPLICANZE Lo studio analitico effettuato per singolo presidio ospedaliero non è in grado di rilevare differenze significative e statisticamente rilevanti rispetto ai dati medi di AVEC 310 Procedure eseguite

14 Analisi dei dati: Indicatori fase RECUPERO FUNZIONALE Uso delle scale di valutazione delle ADL rilevato in grande prevalenza nelle strutture ospedaliere afferenti alle aziende sanitarie pubbliche di Bologna Non differenze significative di mortalità nelle differenti aree territoriali. 310 Procedure eseguite

15 Osservazioni conclusive Onerosità della raccolta dati legata ai numerosi trasferimenti interni/esterni dei pazienti. Evidente frammentazione del percorso in tutte le differenti realtà territoriali esaminate. Modelli operativi assolutamente differenti fra loro. Presenza di indicatori di mortalità migliori degli standard richiesti Presenza di indicatori funzionali non allineati agli standard richiesti (anche a causa della scarsa propensione all uso delle scale di valutazione) L analisi di dati aggiuntivi, derivati dai flussi dei consumi di specialistica e di protesica disponibili, non ha fornito informazioni rilevanti e degne di nota.

16 Azioni di miglioramento per tutte Unità Operative della rete AVEC Controllare il sintomo dolore in tutte le fasi del percorso Implementare la richiesta e l esecuzione di ECG, Rx torace ed esami di laboratorio nella fase di accettazione Strutturare la profilassi con calcio e Vit. D Garantire a tutti i pazienti la corretta gestione delle lesioni da pressione Misurare le ADL e compilare il Discharge Planning (non solo aspetti riabilitativi ma anche assistenziali/sociali) Istituzionalizzare un database clinico contenente le informazioni più rilevanti

17 Spunti per la riorganizzazione del Percorso Frattura del Femore nella rete AVEC Classificazione dei pazienti fin dal momento della frattura (non solo migliorando la qualità del triage) per avviarli da subito al percorso assistenziale individuale più appropriato Implementazione del modello ortogeriatrico in tutte le realtà operative della rete (applicazione del modello multidisciplinare/ multiprofessionale) Invio dei pazienti dopo l intervento chirurgico, nel tempo più breve possibile, verso le sedi di erogazione di riabilitazione estensiva previste nel percorso (LPA, LPR, ADI, RSA) e di riabilitazione intensiva nei casi opportunamente selezionati