E- mail: info@ordineingegneri.milano.it - Web: www.ordineingegneri.milano.it PEC: ordine.milano@ingpec.eu Istanza di Mediazione Congiunta ai sensi del D.Lgs. 28/2010 (art. 12 del Regolamento della procedura di mediazione) ( da consegnare a mano presso la segreteria, da inviare via fax oppure via e-mail ) 2e PARTI ISTANTI (A) C.F. P. IVA residente/con sede in indirizzo n. CAP telefono cellulare (da compilare nel caso in cui la parte istante sia una persona giuridica) Nome del legale rappresentante qualifica indirizzo n. CAP indirizzo n. CAP (B) C.F.: P. IVA residente/con sede in indirizzo n. CAP telefono cellulare fax e-mail (da compilare nel caso in cui la parte istante sia una persona giuridica: Nome del legale rappresentante qualifica indirizzo n. CAP P. IVA telefono fax e-mail (Nome/Cognome) con studio in indirizzo n. CAP P. IVA telefono fax e-mail 1
CHIEDONO CONGIUNTAMENTE che sia avviata una procedura di mediazione, che sarà condotta secondo il Regolamento dell Organismo di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri della Provincia di Milano, che dichiarano di conoscere ed accettare: come condizione di procedibilità come da invito del giudice volontaria come da clausola contrattuale MATERIA DELLA VERTENZA ( indicare la materia - ad es. : diritti reali cui si riferisce la controversia ) OGGETTO DELLA CONTROVERSIA RAGIONI DELLA DOMANDA DI MEDIAZIONE VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA Fino a. 1.000 Da. 50.001 a. 250.000 Da. 1.001 a. 5.000 Da. 250.001 a. 500.000 Da. 5.001 a. 10.000 Da. 500.001 a. 2.500.000 Da. 10.001 a. 25.000 Da. 2.500.001 a. 5.000.000 Da. 25.001 a. 50.000 Oltre. 5.000.000 Indeterminato o indeterminabile ALLEGATI: Alla presente il sottoscritto allega copia della seguente documentazione ( facoltativo ): copia della clausola da cui trae origine la domanda di mediazione; modulo altre parti altro (specificare) Congiuntamente, ai sensi del comma 6 dell art.12 del Regolamento dell Organismo di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri della Provincia di Milano richiedono che la mediazione sia svolta dal Mediatore : Firma (A) Firma (B) (o firma del rappresentante legale) 2
I sottoscritti, nel trasmettere i propri dati alla Segreteria dell Organismo di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri di Milano, acconsentono al loro trattamento da parte della stessa per le sole finalità connesse alla presente istanza di mediazione. I sottoscritti dichiarano, altresì, di essere stati informati di quanto previsto dall art. 13 del D.Lgs. 196/2003, ivi compresi i diritti derivanti ai sensi dell art. 7 del medesimo decreto legislativo in relazione al trattamento dei dati, al quale acconsente. Milano, il In fede Firma (A) Firma (B) 3
Modulo A3 da compilare solo nel caso di più parti istanti (C) Firma (C) (D) (E) Firma (D) 4
Firma (E) (F) Firma (F) 5