Confronto tra Esperienze e Progetti realizzati o in via di realizzazione

Confronto tra Esperienze e Progetti realizzati o in via di realizzazione

Indice Premessa Progetti a confronto Risorse coinvolte Obiettivi Metodologia Risultati e ricadute

Premessa Una delle sfide che, nella pratica clinica attuale accompagna i Medici di Medicina Generale, è la riduzione del divario esistente tra gli obiettivi da raggiungere ed i risultati che effettivamente vengono raggiunti. Il diabete mellito è un paradigma di malattia cronica complessa che richiede un attenzione globale ai problemi del paziente, rivolta al controllo non solo della glicemia, ma anche degli eventuali fattori di rischio cardiovascolare associati. A questo scopo occorre una adeguata organizzazione del lavoro, che consenta al Medico di Medicina Generale di gestire soprattutto il Paziente con Diabete tipo 2, che è quello di sua più stretta competenza, (1). Per tale scopo al Medico di Medicina Generale ( MMG), servono i Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) per trovare un riferimento a ciò che si intende per profilo assistenziale, percorso di cura, percorso diagnosticoterapeutico e per indentificare e descrivere i requisiti minimi che devono essere presenti per attuare un percorso di cura omogeneo valevole in generale. PDTA dedicati al Paziente con Diabete di tipo 2, nella Regione Veneto, ve ne sono diversi. Tra questi, casualmente, ne sono stati scelti e studiati quattro che sono operativi in altrettante Aziende Socio-Sanitarie della Regione Veneto. Il valore aggiunto del confronto tra i PDTA, lo si deduce da subito, ed è insito nel coinvolgimento multidisciplinare, che ha consentito lo scambio di informazioni e la comprensione dei ruoli dei vari attori coinvolti attribuendo, in primis, il ruolo centrale al Medico di Medicina Generale.

I Progetti Da diversi anni i MMG della Regione Veneto hanno evidenziato la necessità di ottimizzare la gestione della persona affetta da Diabete Mellito tipo 2. In diverse Aziende Socio-Sanitarie si sono costituiti gruppi di lavoro (GdL) per la predisposizione di progetti Aziendali con la realizzazione di documenti su la gestione del Paziente con Diabete di tipo 2. Questi progetti o PDTA rappresentano uno strumento operativo, pratico, di rapida consultazione che consente un approccio omogeneo e condiviso alla diagnosi e alla cura dei pazienti diabetici. I PDTA sono quindi divenuti strategici nell ambito della programmazione aziendale e sono inseriti a pieno titolo nei Piani Attuativi Locali per le cure primarie. Di seguito vengono riportati i risultati di un analisi comparata tra quattro diversi PDTA operativi nella nostra Regione che sono ( fig.1): fig.1 I PDTA presi in esame ULSS 5 Ovest Vicentino Progetto di Gestione Condivisa dei soggetti con Diabete Mellito tra Medici di Medicina Generale e Diabetologi ULSS 9 Treviso ( area vasta comprendete le ULSS 1, 2, 7, 8 e 9) Gestione integrata del Paziente con Diabete Mellito tipo 2 ULSS 10 Veneto Orientale La Gestione integrata Ospedale-Territorio del Paziente Diabetico ULSS 21 Legnago; VeDiCliS Progetto Aziendale dell AULSS21 di Legnago per la gestione integrata dell assistenza al paziente con Diabete Mellito. AUDIT clinico. La valutazione è stata effettuata con l utilizzo di una tabella analitica creata ad hoc sulla base delle Raccomandazioni per la costruzione di Percorsi Diagnostico- Terapeutici Assistenziali, PDTA, e Profili Integrati di Cura, PIC, nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte (2), ( fig.2).

Tutti i PDTA contengono indicazioni per la Gestione del Paziente con Diabete Mellito di tipo 2 sia a livello ospedaliero, sia a livello territoriale. Rappresentano quindi esempi di Profili Integrati di Cura ( PIC), percorsi orientati alla continuità, all integrazione e alla completezza della presa in carico. Tabella Analitica utilizzata per un confronto tra i quattro PDTA presi in esame (fig. 2)

Risorse coinvolte In tutti i PDTA il progetto ha coinvolto un GdL di Medici della Medicina Generale e i Rappresentanti delle Unità Operative di Malattie Metaboliche e Diabetologia. Nell ULSS 21 di Legnago si è giunti alla formazione di un data group aziendale con compiti di coordinamento tra il MMG, il CAD ed il Distretto e di proposta operativa, analisi, studio ed interscambio di tutti i dati elaborati in forma anonima ed aggregata. E stato quindi possibile l analisi dei dati ed il coordinamento dei flussi informativi progettando, costruendo e mantenendo un registro di patologia. Il data group è composto oltre che dai MMG e Diabetologi da esperti di metodo e di contenuto. Si è quindi dato il via ad una trasmissione telematica dal MMG all ASL di un data set per singolo paziente diabetico per tutti i diabetici che il MMG ha inteso inviare in base agli accordi Aziendali. Il data set viene aggiornato secondo le periodicità previste per la trasmissione generale dei dati, al fine di contribuire a creare: una cartella clinica condivisa con il CAD di riferimento, consultabile on line liberamente sia dal MMG che dal CAD (se il paziente lo autorizza) con possibilità di inserimento automatico di esami di laboratorio, referti specialistici, audit automatici con attivazioni di alert di vario tipo, un registro aziendale di patologia per attività di tutoraggio, per la normalizzazione della raccolta dei dati, per l individuazione di nuovi indicatori di processo e di esito, per la correzione in itinere di ridondanze o attività pleonastiche, per il controllo di andamenti di spesa, per l utilizzazione dei dati al fine della progettazione di attività formative specifiche, per l attività di controllo sulla qualità della raccolta dati e per confronto con esperienze similari (benchmark). Obbiettivi Si distinguono in: generali, specifici o clinici e di miglioramento. GENERALI Assicurare alle persone affette da diabete mellito una diagnosi più tempestiva ed appropriata possibile e una terapia atta a ridurre l incidenza delle complicanze acute e croniche o, se presenti, a farle arrestare o regredire.

Cercare di prevenire lo sviluppo della malattia diabetica, di tipo 2, nelle persone a rischio e migliorare lo stile di vita di tutta la popolazione per ridurne l incidenza. Per questi obiettivi si ritengono importanti : a) la disponibilità di un canale diretto per il confronto tra CAD e MMG ( non ben definito nel Progetto dell ULSS 9), b) lo sviluppo dell informatizzazione della cartella clinica con possibilità di registrazione diretta telematica di esami di laboratorio o referti specialistici( prevista l estrazione automatica dei dati da parte del singolo gestionale in dotazione al MMG con creazione di un flusso di dati anonimizzato verso l Azienda Socio Sanitaria, in tutti i Progetti esaminati ) e c) un sistema di tutoraggio telematico con attivazioni di alert di vario tipo ( previsto un sistema di tutoraggio nel Progetto VeDiCliS gestito da Netmedica). SPECIFICI o CLINICI prevenire le complicanze acute( chetoacidosi, sindrome iperosmolare non chetosica, ipoglicemia Jatrogena, infezioni), (previsto un follow-up a tempo 0 4-6 mesi, 12 mesi nel Progetto dell ULSS 9 e 21, bimestrale in quello dell ULSS 5 e 10) prevenire le complicanze croniche ( retinopatia, nefropatia, neuro-patia, artreriopatia, cardiopatia, piede diabetico) (controllo annuale in tutti i PDTA) preservare una normale qualità e durata di vita Per questi obiettivi il PDTA deve esplicitare le strategie per: a) la sorveglianza dei soggetti a rischio, dei casi di IGT o IFG ( non ben definita dal Progetto della ULSS 10) b) la diagnosi precoce della malattia c) lo screening del diabete gestazionale ( non presente nel Progetto della ULSS9 e della ULSS 5) d) la gestione articolata del paziente diabetico da parte del MMG ( primo livello) e) anche attraverso programmi condivisi con il CAD (secondo livello; un terzo livello è stato previsto dal PDTA dell ULSS 10 per le complicanze) e miranti ad una uniformità di approccio e di trattamento farmacologico della malattia diabetica.

OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO elaborare una strategia di miglioramento della performance basata sull analisi delle barriere reali attualmente presenti in Medicina Generale, applicare un modello di PDTA valevole per tutti i MMG del Veneto ( attraverso progetti di formazione) Nel perseguire questi obiettivi, i PDTA presi in considerazione hanno evidenziato alcune diversità nelle scelte operative ( vedi la Tabella analitica della fig.3)

Metodologia Si sono presi in considerazione i punti salienti che caratterizzano i vari PDTA anche se alcuni di essi sono stati diversamente e, in qualche caso, volutamente non definiti ( vedi fig.3). Costituzione di un gruppo di lavoro multispecialistico in grado di definire il percorso integrato, compresa la gestione del dato informatico ( non chiaro nel Progetto della ULSS 9). Produzione da parte del Gruppo di Progetto di un PDTA finalizzato a condividere il percorso clinico assistenziale tra MMG e Diabetologi ( cenni nel Progetto della ULSS ; una buona ricognizione sull esistente nell ULSS 10 e 21). Focalizzazione della problematica clinica e definizione della popolazione su cui applicare il percorso clinico-assistenziale ( escluso lo screening del pre diabete nel Progetto della ULSS10 e, non cenni al Diabete Gravidico nel Progetto della ULSS 9 e della ULSS 5- Servizio di Diabetologia ed Endocrinologia). Definizione del contesto di implementazione del percorso clinico-assistenziale (Ospedale, Territorio, altro). Valutazione delle problematiche emergenti nell applicazione del percorso diagnostico: valutazione dei follow-up ( molto simili nei vari PDTA) e step terapeutici ( quest ultimi ben definiti nel Progetto dell ULSS 9). Individuazione degli indicatori, quali outcome del percorso ( ben definiti nel Progetto dell ULSS 21, dell ULSS 10 e dell ULSS 5). Risultati e ricadute L analisi dei vari PDTA suggerisce che nella Medicina Generale, per quanto riguarda la Gestione Integrata del Paziente con Diabete, si stanno delineando : percorsi per l acquisizione di nuove tecnologie e per il miglioramento dei processi organizzativi ( migliori risultati nelle Medicine di gruppo ; vedi ULSS 10), crescente appropriatezza nella richiesta dei tests diagnostici e nella gestione diretta del paziente con Diabete tipo 2 ( l esenzione ticket emessa dallo stesso MMG- solo il Progetto dell ULSS 5 prevede l invio al CAD e precisa-

mente al Day Service Diabetologico per la fenotipizzazione del Diabete Mellito e il rilascio dell esenzione per malattia- ; nell ULSS 10 : presi in carico circa 4000 pazienti -da 4 a 100 per MMG-, rendicontati 3600, di cui il 75% è stato seguito con ottenimento di un punteggio >80% - calcolo sul rispetto dei parametri definiti per il follow-up secondo un punteggio ponderato-); (nell ULSS 9 il 51,2% dei MMG -140/275- ha aderito al Progetto di Gestione Integrata del Paziente con Diabete tipo 2 con presa in carico di 8476 diabetici limite imposto dal Contratto Aziendale 2007-2008- con rispetto dei parametri definiti per il follow-up dallo stesso PDTA > del 75%, valore ponderato. Il 40,5% dei Medici partecipanti ha corrisposto all obiettivo aziendale del 100%; il 34,8 % all obiettivo aziendale del 50%, mentre il 24% dei Medici partecipanti non ha completato alcun percorso, avendo inviato i dati incompleti), (3). miglioramento dell accuratezza diagnostica, riduzione dei tempi di attesa per la visita diabetologica e minor ricorso all assistenza di terzo livello, (4). Bibliografia essenziale 1) Vittorio Caimi : il Diabete Mellito in Medicina Generale. UTET, 2003. 2) Aress Regione Piemonte: Raccomandazioni per la costruzione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e Profili Integrati di Cura ( PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte. 2007. 3) Ilaria Barcati Scuola di Formazione Specifica in Medicina Generale- Tesi di Diploma: Valutazione dei dati e delle criticità nel Percorso Diabete definito nel Contratto dell Az. ULSS 9, anno 2007-2008. 4) Consiglio Regionale del Veneto- Quinta Commissione consiliare. Progetto di Legge N. 149 relativo a: Norme concernenti la prevenzione la diagnosi e la cura del Diabete Mellito nell ambito dell età adulta e pediatrica, 4 Agosto 2011.