Dott. Carmelo Galipò Specialista in Medicina Legale e delle Ass.ni Via Appia Nuova, 153 00183 Roma Tel: 0645654106 Fax: 0645654105 Cell.: 3473589096 MEMORIA MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI: P. F. Ho ricevuto mandato onde redigere memoria medico - legale di parte relativamente alle cure ricevute dai sanitari dell Ospedale di A. e della Casa di Cura dalla sig.ra P. F., nata a M. il 12.10.1932 e deceduta presso l Ospedale di A. in data 22.09.2012. Scopo della presente relazione è valutare l eventuale responsabilità medica dei sanitari e delle strutture nella causazione dell evento morte della sig.ra P. Per attendere a tanto, dopo aver consultato specialista internista ed ematologo in Roma, ho incontrato gli eredi della defunta ed ho esaminato con gli specialisti la documentazione clinica dagli stessi fornitami.
LESIONI RIPORTATE ED EVOLUZIONE CLINICA In data 16/08/2012 la Signora P. F. alle ore 10.01, in seguito ad una caduta accidentale in casa, entrava presso il Pronto Soccorso degli Ospedali Riuniti dove era diagnostica tramite Rx una frattura delle Vertebre L1- L2 con crolli vertebrali diffusi. Le condizioni generali all'ingresso erano buone e stazionarie con gli esami ematochimici nella norma, la paziente era trattenuta aspettando disponibilità presso il reparto di Traumatologia ed Ortopedia, trattata nel frattempo con Artrosilene e Clexane con obbligo di rimanere immobile in attesa di busto. In data 18/08/2012 alle ore 17.50 la paziente era trasferita presso il reparto di Ortopedia e Traumatologia con diagnosi all ingresso di "Frattura chiusa delle vertebre Lombari L1-L2 con crolli diffusi senza menzione di lesione di Midollo" con comorbilità di diabete mellito, ipertensione arteriosa, ipercolesterolomia in trattamento farmacologico ed obesità grave. Il data 23/08/2012 la paziente prima di essere dimessa era sottoposta esami ematochimici ed ECG di Routine, più un videat interventistico per poi richiedere un trasferimento presso una struttura di lunga degenza. Nello stesso giorno alle ore 14.15 la paziente era ricoverata presso la Casa Di Cura con diagnosi all'ingresso di: "Crollo Vertebrale L1-L2, Ipertensione arteriosa, BPCO, Obesità Grave, Ipercolesterolemia ed Osteoporosi", con catetere vescicale. Veniva eseguito un ECG di routine suggestivo per un blocco di branca destro e un monitoraggio iniziale dei parametri vitali risultati nella norma. In data 24/08/2012 la paziente viene sottoposta agli esami ematochimici di routine nei quali emergeva soltanto: Sideremia 32 microg/dl; VES 44 mm/h. 2
In data 03/09/2012 alle ore 00.59 la paziente dalla Casa di Cura era trasferita con urgenza presso Il pronto soccorso degli Ospedali Riuniti. La nota del medico della Casa di Cura riportava: Ai colleghi del Ps di A., si invia la sig.ra P. F. nata a M. il 12/10/1932 per Shock Ipotensivo, insufficienza respiratoria, stato soporoso. La pz ricoverata presso la mia struttura dal 23/08/2012 con diagnosi di Ipertensione Arteriosa, BPCO, grave obesità, ipercolesterolemia, osteoporosi, crollo vertebrale L1- L2. In terapia: Sf 500x3; Lasix 1fl ev; Clexane 6000 U.I, Difosfonal, Peptazol 40 mg 1cp, Muscoloril 80 cp; Provisacor 10 1cp; Aspirina 1 cp; Spiriva; Dibase; Calcio Carbonato 1bs/die; Ferlixit 1fl. Terapia effettuata: Flebocortid, Emagel, O2 alto flusso. I parametri alle ore 00.00: PA 80/50 mmhg; Fc 129 batt/min; PaO2? I parametri alle ore 00.30 PA 130/75 mmgh; 100 Fc; PO2 95. Al pronto soccorso esame obiettivo riportava: Pz con condizioni generali gravissimeacr-coma ipercapnico- si chiama anestesista. I parametri vitali erano Pa 120/70, Fc 115, Sat O2 94, Glicemia 103 mg/ dl. Gli esami di laboratorio riportavano: D-dimero 1025 ng/ml; Glicemia 123mg/dl; WBC 13.300/uL; Neu 77,4%; Lym 10,2%; Hb 13,8 g/dl, PLT 425.000/uL; il restante quadro chimico e coagulativo era nella norma. Emogas eseguito riportava: ph 7.13; pco2 > 115 mmhg; po2 56 mmgh. Alla paziente viene posta la diagnosi di Insufficienza respiratoria ipercapnica-coma. Nello stesso giorno alle ore 01.34 la paziente dal Pronto soccorso era trasferita presso la Terapia intensiva dove si procedeva ad IOT ed all utilizzo di Respirazione Artificiale, esami emati, ECG ed Emogas. Inoltre era rilevata la presenza di catetere vescicale del quale non è stato possibile datare il giorno del posizionamento ed in seguito sostituito il giorno successivo. Infine la paziente cominciava TAB con Tazidif (Ceftazidima) 1g x 3/die ed il trattamento per lo stato di Shock con Dopamina. In data 05/09/2012 veniva eseguito un esame microbiologico con annesso antibiogramma dell aspirato bronchiale e delle urine entrambi positivi per la presenza di Klebsiella Pnumoniae. In tale data gli esami ematochimici riportavano 3
Wbc 8.600/uL; Hb11.6 g/dl; Plt 290.000/uL; Fibrinogeno 494 mcg/dl; D-dimero 701 ng/dl; Glicemia 117mg/dl. In data 06/09/2012 il trattamento con Tazidif alla luce dell antibiogramma veniva sostituito con Ciprosol 200mg x2/die (Ciprofloxacina). In data 13/09/2012 il Ciprosol veniva sostituito con Imecitin 1g x 3/die (Imipenem) ed un prolungato rialzo febbrile non veniva indagato con emocultura e gli esami ematochimici riportavano: Wbc 12.900/uL; Hb10.6 g/dl; Plt 354.000/uL; Fibrinogeno 484 mcg/dl; D-dimero 1279ng/dl; In data 14/09/2012 le condizioni della paziente erano gravi con una PA 60/35, Temperatura 38.9, non approfondita da emocultura, e Fc 96 batt/min. In data 16/09/2012 le condizioni della paziente erano nuovamente gravi in shock con un picco febbrile di 39.2 non seguito da emocultura. In data 17/09/2012 la paziente non era vigile e rispondente ai comandi verbali semplici oltre ad essere in stato di stato di Shock accompagnato ad picchi febbrili fino a 40,2 e gli esami ematochimici dello stesso giorno riportavano: Wbc 9.100/uL; Hb10,3 g/dl; Plt 201.000/uL; Fibrinogeno 540 mcg/dl; D-dimero 1960 ng/dl; Glicemia 127mg/dl. Creatinemia 2,1 mg/dl; Urea 163 mg/dl; GOT 112 U/L; GPT 48 U/L; LDH 519 U/L; Albuminemia 24 g/dl; In data 18/09/2012 la paziente versava sempre in stato di Shock veniva eseguito un esame microbiologico con annesso antibiogramma del tampone bronchiale positivo per Acinetobacter Baumannii complex Resistente a tutti gli antibiotici testati. 4
In data 19/09/2012 la paziente era ancora in condizioni cliniche gravissime ma stabili e nuovamente il trattamento antibiotico è sostituito con Colistina per la presenza di un Acinetobacter Baumanni Complesx Multiresistente. In data 22/09/2012 alle ore 12.00 era constatato il decesso della paziente dopo un peggioramento del quadro clinico. La terapia antibiotica eseguita dalla paziente: Dal 3-5/09/2012 Tazidif (Ceftazidima) 1g x 3/die. Dal 6-13/09/2012 Ciprosol 200mg x2/die (Ciprofloxacina). Dal 13-18/09/2012 Imecitin 1g x 3/die (Imipenem). Dal 19-22/09/2012 Colistamina (Colimicina). La terapia con Dopamina per il trattamento dello shock: Dal 3-5/09/2012; Dal 15-22/09/2012. DOCUMENTAZIONE SANITARIA ESAMINATA 1. 18.08.2012: Cartella Clinica dell Ospedale: diagnosi Frattura L1-L2, crolli vertebrali multipli; 2. 23.08.2012: Cartella clinica della Casa di Cura: Diagnosi: stato soporoso, BPCO, Obesità Grave, Crollo vertebrale; 3. 03.09.2012: Cartella Clinica dell ospedale di A.: Diagnosi: IR Ipercapnica - Coma; 5
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI Dall attenta disamina della documentazione sanitaria, si evince che la sig. P. F., a causa della malpractice medica è deceduta in data 22.09.2012. Più dettagliatamente: Si evincono a carico dei sanitari della casa di cura le seguenti responsabilità: 1) la paziente presentava dalle ore 18.00 del giorno 2/09 un rallentamento con esecuzione di ordini semplici, PA 105/70. La paziente non risultava febbrile (TC36) e non vi era traccia di ulteriori rilevazioni della TC giornaliera. Alle ore 22.00 dopo verosimile infusione di liquidi, la paziente presentava PA 120/70 e TC 37.4. Nulla di più è dato sapere dalla cartella clinica mentre invece dal foglio di accompagno emesso dal medico di guardia della clinica per i colleghi del pronto soccorso di A. (ore 00.37) si evince che: alle ore 00.00 shock ipotensivo, stato soporoso, insufficienza respiratoria, PA 80/50, Fc129 b/min; Effettuato Emagel, Flebocortid ed ossigenoterapia ad alto flusso (sat O2??...verosimilmente la saturazione digitale era imprendibile per lo stato di shock). Alle 00.30 parametri nella norma (PA130/75; sat 95%). La principale negligenza compiuta è che, sebbene si fosse di fronte ad uno stato ipotensivo con disorientamento in pz con BPCO, non sia stata effettuato neppure un EGA per valutare lo stato di acidosi respiratoria. Il medico di guardia non solo ha settorialmente tamponato le variazioni cliniche singole (PA con emagel; saturazione aumentando FiO2) ma non si è chiesto la causa (ossia se fosse uno shock settico-metabolico visto che non era né cardiogeno né emorragico). Il medico non eseguiva l EGA ma anzi ad un paziente con BPCO aumentava incongruamente la FiO2, ignorando di essere di fronte ad uno shock freddo 6
derivato da una setticemia con risentimento sulla BPCO (acidosi ed ipotensione). L ossigenoterapia peggiorava il quadro dell acidosi e la mancata terapia antibiotica non correggeva l eziologia del problema. Inoltre l uso del Flebocortid nascondeva ancor più il quadro febbrile. Dunque, negligenza per aver trascurato e peggiorato lo stato di acidosi respiratoria e per non aver corretto con antibiotici lo stato di shock fino a rendere irreversibile l acidosi e per aver costretto (per l ulteriore comparsa di ipotensione) alla IOT i colleghi. Da tale negligenza deriva, per l appunto, l inevitabile conseguenza della IOT, che è considerata la peggior evenienza per un BPCO. 2) Negligenza nella compilazione della cartella dove nulla o quasi è annotato circa lo stato clinico del 2/09 (come giustamente segnalato presso il pronto soccorso di A., circa la permanenza del catetere vescicale). Nessuna urinocoltura era stata eseguita di monitoraggio-controllo dal momento del ricovero (soltanto un semplice esame delle urine). A carico dei colleghi ospedalieri invece Deve essere constatata una grave negligenza circa la somministrazione della terapia antibiotica. Fermo restando che è elevata la probabilità di complicanze setticemiche in un paziente BPCO intubato ed obeso, proprio per tale motivo la terapia antibiotica andava modulata e monitorata in modo più attento (a molti picchi febbrili non corrisponde una relativa emocoltura!). Analizzando lo stato della paziente, ella entra il giorno 3/09 e dal 3/09 al 5/09 esegue ceftazidime. Dal giorno 6/09, in conseguenza di un antibiogramma su aspirato bronchiale ed urine positive per Klebsiella si sospendeva il ceftazidime e si introduceva la ciprofloxacina. La paziente però ripresentava febbre e sopore in data 9/09,10/09,11/09(37.8) e 12/09(39), ma solo in data 13/09 (con lo shock) si sospendeva la Ciprofloxacina e si 7
introduceva l imipenem. Tale antibiotico non sortiva effetto (shock ed iperpiressia persistevano il 14 e 16/09 e 17/09 non valutate con emocoltura) e solo il 18/09 veniva eseguito tampone bronchiale ed il 19/09 con l isolamento di un acinetobacter multiresistente, si arrivava alla terapia in colistina. Considerando il quadro clinico della paziente e la good practice medica, in assenza di positività colturali (sebbene negligentemente non effettuate) ed in presenza di persistente iperpiressia, è necessario il cambio o l associazione con nuovi antibiotici dopo 48-72 h di terapia empirica. In questo caso l iter sarebbe stato: il 9/09 avrebbe introdotto tazocin, il 12/09 l imipenem e con lo shock del giorno 13/09 (ma soprattutto se fossero state eseguite le emocolture il 9-10-11-12) la paziente avrebbe già introdotto il 13/09 la colistina (introdotta invece il giorno 19/09). L introduzione del farmaco adeguato con circa 6 giorni in anticipo avrebbe verosimilmente cambiato la storia della paziente con elevata probabilità logica e statistica, dovendo comunque non dimenticare che gli errori commessi dai sanitari della Casa di Cura rappresentano il primum movens del peggioramento clinico della sig.ra P. che l ha condotta a morte: ossia, in base ai principi che regolano il nesso di causalità ed il concorso di cause, è sufficiente che le azioni od omissioni di ciascuno dei sanitari/strutture abbiano concorso in modo efficiente a produrlo, affinchè le parti siano ritenute corresponsabili in solido. 8
CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI Dall attenta disamina della documentazione sanitaria, si evince che la sig. P. F., a causa della malpractice medica è deceduta in data 22.09.2012. LE CONSEGUENZE DELLA SUCCITATA MALPRACTICE SI POSSONO COSI RIASSUMERE: 1) DECESSO della sig.ra P. F. la quale ha coscientemente vissuto l agonia degli ultimi giorni della propria vita in piena consapevolezza della morte imminente, motivo per il quale tale Danno Catastrofale va adeguatamente risarcito. Insomma, in considerazione dell intensità del danno, della gravità delle lesioni e la rilevante ripercussione sulla sfera psichica della P., sotto forma di angoscia e di disperazione, tale danno necessita di adeguata personalizzazione considerando: - La sopravvivenza dal momento della lesione chirurgica; - Il conseguente alto livello di percezione del danno da parte della sig.ra P. e quindi della sua reale comprensione dell avvicinamento della morte. In aggiunta al danno Catastrofale va aggiunto il dovuto risarcimento dalla perdita del bene supremo della Vita come da sentenza 1361/2014 della Suprema Corte di Cassazione da rifondere agli eredi della vittima. 2) GRAVE SOFFERENZA RIFLESSA DEI CONGIUNTI, massima negli ultimi giorni di vita della defunta F., i quali ancora oggi non hanno elaborato il lutto e cercano giustizia nella rabbia e nel dolore interiore, che va risarcita, dopo adeguata personalizzazione, con quanto previsto dalle tabelle del tribunale di Milano; 3) SCONVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA ESISTENZIALI DEI CONGIUNTI i quali non hanno ancora ripreso una normale attività sociale, condizione anche da risarcire equamente valutando il grave danno al tessuto familiare. Roma lì, 17 Febbraio 2014 Dr. Carmelo Galipò 9