L infezione da virus dell immunodeficienza acquisita (HIV-1) Massimo Galli Istituto di Malattie Infettive e Tropicali, Università di Milano Federica Tordato e Camilla Tincati
MMWR June 5, 1981 / Vol. 30/ No. 21 Epidemiologic Notes and Reports Pneumocystis pneumonia --- Los Angeles In the period October 1980-May 1981, 5 young men, all active homosexuals, were treated for biopsy-confirmed Pneumocystis carinii pneumonia at 3 different hospitals in Los Angeles, California. Two of the patients died. All 5 patients had laboratory-confirmed previous or current cytomegalovirus (CMV) infection and candidal mucosal infection. Case reports of these patients follow. Patient 1: A previously healthy 33-year-old man developed P. carinii pneumonia and oral mucosal candidiasis in March 1981 after a 2-month history of fever associated with elevated liver enzymes, leukopenia, and CMV viruria. The serum complement-fixation CMV titer in October 1980 was 256; in may 1981 it was 32.* The patient's condition deteriorated despite courses of treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX), pentamidine, and acyclovir. He died May 3, and postmortem examination showed residual P. carinii and CMV pneumonia, but no evidence of neoplasia.
AIDS: cronologia AIDS: cronologia ~ 5000 anni fa Probabile inizio dell evoluzione di SIV nello scimpanzé ~ 1950 Probabile inizio della diffusione nella specie umana ~ 1970 Prime evidenze (retrospettive) della malattia 1981 Descrizione dei primi casi di AIDS 1983 Isolamento di HIV-1 1985 Messa a punto di tecniche per l identificazione degli anticorpi anti HIV-1 nel siero 1987 Introduzione nella pratica clinica del primo farmaco antiretrovirale (Zidovudina) 1996 Introduzione nella pratica clinica delle terapie combinate con inibitori della proteasi
HIV-1: i primi casi di infezione documentati 1959: donatore asintomatico, Kinshasa-Zaire 1966: marinaio norvegese di 32 anni (sua moglie e sua figlia entro il 1976) 1968: ragazzo di 15 anni, St. Louis - Missouri 1976: donna, asintomatica, Nord Zaire (Clade A) 1979: 3 tossicodipendenti ricoverati per epatite acuta, Milano
Adults and children estimated to be living with HIV as of end 2004 North America 1.0 million [540 000 1.6 million] Caribbean 440 000 [270 000 780 000] Latin America 1.7 million [1.3 2.2 million] Western & Central Europe 610 000 Eastern Europe [480 000 760 000] & Central Asia 1.4 million [920 000 2.1 million] East Asia 1.1 million North Africa & Middle East [560 000 1.8 million] 540 000 South & South-East Asia [230 000 1.5 million] 7.1 million [4.4 10.6 million] Sub-Saharan Africa 25.4 million [23.4 28.4 million] Oceania 35 000 [25 000 48 000] Total: 39.4 (35.9 44.3) million
Estimated number of adults and children newly infected with HIV during 2004 Western & Central Europe 21 000 Eastern Europe & Central Asia North America [14 000 38 000] 210 000 44 000 [110 000 480 000] [16 000 120 000] Caribbean North Africa & Middle East East Asia 290 000 53 92 000 [84 000 830 000] 000 [27 000 140 000] [34 000 350 000] South & South-East Asia 890 000 Latin America [480 000 2.0 million] 240 000 Sub-Saharan Africa [170 000 430 000] Oceania 5 000 3.1 million [2 100 13 000] [2.7 3.8 million] Total: 4.9 (4.3 6.4) million
Estimated adult and child deaths from AIDS during 2004 North America 16 000 [8 400 25 000] Caribbean 36 000 [24 000 61 000] Latin America 95 000 [73 000 120 000] Western & Central Europe 6 500 [<8 500] North Africa & Middle East 28 000 [12 000 72 000] Sub-Saharan Africa 2.3 million [2.1 2.6 million] Eastern Europe & Central Asia 60 000 [39 000 87 000] East Asia 51 000 [25 000 86 000] South & South-East Asia 490 000 [300 000 750 000] Oceania 700 [<1 700] Total: 3.1 (2.8 3.5) million
Children (<15 years) estimated to be living with HIV as of end 2004 North America 11 000 [5 600 17 300] Caribbean 23 000 [12 000 49 000] Latin America 26 000 [21 000 43 000] Western & Central Europe 6 200 [4 900 7 900] North Africa & Middle East 24 000 [7 100 82 000] Sub-Saharan Africa 1.9 million [1.7 2.3 million] Eastern Europe & Central Asia 8 800 [7 100 13 000] East Asia 9 400 [3 300 27 000] South & South-East Asia 170 000 [95 000 320 000] Oceania 700 [< 2 500] Total: 2.2 (2.0 2.6) million
Estimated deaths in children (<15 years) from AIDS during 2004 North America < 100 [< 200] Caribbean 5 300 [2 700 11 000] Latin America 6 000 [4 800 99 800] Western & Central Europe < 100 [< 200] North Africa & Middle East 5 600 [1 700 19 000] Sub-Saharan Africa 450 000 [400 000 540 000] Eastern Europe & Central Asia 1 100 [800 2 200] East Asia 2 400 [900 6 900] South & South-East Asia 37 000 [22 000 70 000] Oceania < 200 [< 600] Total: 510 000 (460 000 600 000)
Estimated number of children (<15 years) newly infected with HIV during 2004 North America < 100 [< 200] Caribbean 6 100 [3 100 13 000] Latin America 6 800 [5 400 11 000] Western & Central Europe < 100 [< 200] North Africa & Middle East 9 100 [2 800 30 000] Sub-Saharan Africa 560 000 [500 000 650 000] Eastern Europe & Central Asia 1 800 [1 200 3 700] East Asia 4 100 South & South-East Asia 51 000 [30 000 95 000] [1 500 11 000] Oceania < 300 [< 1 000] Total: 640 000 (570 000 750 000)
Regional HIV and AIDS statistics and features, end of 2004 Adults & children living with HIV Adults & children newly infected with HIV Adult prevalence [%] * Adult & child deaths due to AIDS Sub-Saharan Africa 25.4 million [23.4 28.4 million] 3.1 million [2.7 3.8 million] 7.4 [6.9 8.3] 2.3 million [2.1 2.6 million] North Africa & Middle East 540 000 [230 000 1.5 million] 92 000 [34 000 350 000] 0.3 [0.1 0.7] 28 000 [12 000 72 000] South and South-East Asia 7.1 million [4.4 10.6 million] 890 000 [480 000 2.0 million] 0.6 [0.4 0.9] 490 000 [300 000 750 000] East Asia 1.1 million [560 000 1.8 million] 290 000 [84 000 830 000] 0.1 [0.1 0.2] 51 000 [25 000 86 000] Latin America 1.7 million [1.3 2.2 million] 240 000 [170 000 430 000] 0.6 [0.5 0.8] 95 000 [73 000 120 000] Caribbean 440 000 [270 000 780 000] 53 000 [27 000 140 000] 2.3 [1.5 4.1] 36 000 [24 000 61 000] Eastern Europe & Central Asia 1.4 million [920 000 2.1 million] 210 000 [110 000 480 000] 0.8 [0.5 1.2] 60 000 [39 000 87 000] Western & Central Europe 610 000 [480 000 760 000] 21 000 [14 000 38 000] 0.3 [0.2 0.3] 6 500 [ <8 500] North America 1.0 million [540 000 1.6 million] 44 000 [16 000 120 000] 0.6 [0.3 1.0] 16 000 [8 400 25 000] Oceania 35 000 [25 000 48 000] 5 000 [2 100 13 000] 0.2 [0.1-0.3] 700 <1 700] TOTAL 39.4 million [35.9 44.3 million] 4.9 million [4.3 6.4 million] 1.1 % [1.0-1.3%] 3.1 million [2.8 3.5 million] * The proportion of adults [15 to 49 years of age] living with HIV in 2004, using 2004 population numbers
Changes in life expectancy in selected African countries with high HIV prevalence, 1950 to 2000 65 60 Life expectancy at birth, in years 55 50 Botswana Uganda South-Africa Zambia Zimbabwe 45 40 35 1950-55 1955-60 1960-65 1965-70 1970-75 1975-80 1980-85 1985-90 1990-95 1995-00 Source: United Nations Population Division, 1998
AIDS orphans 79% of all AIDS orphans live in Africa 11 million children have lost one or both parents 5.8% of all children in africa will be orphaned by the year 2010 Absolute number and percentage of children aged 6-14 years who have lost one or both parents to AIDS in sub-saharan Africa 35 30 25 20 15 10 5 0 absolute number % 1990 1995 2000 2005 2010 years 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Casi di AIDS in Europa 2002 1999 Spagna Francia Italia Germania Gran Bretagna Svizzera Portogallo Romania Olanda Belgio 63.252 56.491 54.720 49.421 49.423 45.605 20.878 18.524 18.384 16.813 7.207 6.780 8.232 6.558 7.840 6.089 5.423 5.155 2.938 2.599
Epidemia da HIV-1 in Italia Prime positività autoctone documentate in tossicodipendenti nel 1979 a Milano Periodo presuntivo di penetrazione dell HIV-1 in Italia: fine degli anni 70 Le infezioni connesse alla tossicodipendenza rappresentano la fonte più importante di trasmissione alla popolazione generale
AIDS in Italia Cumulativo AIDS notificati 54.497 Cumulativo AIDS corretto per notifica 55.018 AIDS notificati nel primo semestre 2004 848 Cumulativo deceduti per AIDS 34.358 Decessi 2004 321 Stimato HIV+ viventi 110-130.000 Stimato nuove infezioni/anno 3-4000 Infezioni segnalate nel 2003 (sistemi di sorveglianza) 1.104 Dati Centro Operativo AIDS (COA) ISS XII/2004 Dati Centro Operativo AIDS (COA) ISS XII/2004
Casi di AIDS in Italia per anno di diagnosi, corretti per ritardo di notifica al 31 dicembre 2004 6000 5000 corretti diagnosticati 4000 3000 2000 1000 0 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04
Distribuzione percentuale dei casi di AIDS per fasce di età e per sesso, 1982-2004 % 30 25 Maschi Femmine Totale 20 15 10 5 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-49 50-59 > 60 Fasce d età COA, 2004
Distribuzione dei casi di AIDS in adulti per categorie di esposizione (dicembre 2004) 32,5 40,3 7,7 18,8 0,4 0,3 Omo TD Etero TD-Omo Trasfusi Altro COA, 2004
Modalità di trasmissione per anno di diagnosi n casi 16000 14000 12000 10000 8000 Omosex/bisex TD TD-Omo Emofilico Trasfuso Contatti eterosex Altro-ND 6000 4000 2000 0 < '94 '94-'95 '96-'97 '98-'99 '00-'01 '02-'03 2004 anno COA, 2004
Età mediana alla diagnosi per sesso ed anno di diagnosi Età 42 37 femmine maschi 32 27 22 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 COA, 2004
Distribuzione annuale dei casi prevalenti di AIDS al dicembre 2004 Distribuzione annuale dei casi prevalenti di AIDS al dicembre 2004 n casi 24000 22000 20000 18000 16979 19524 20460 16000 14000 12000 10000 9483 10986 14122 12843 14591 14656 14062 13769 15610 18247 8000 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 anno COA, 2004
Tasso d incidenza di AIDS per regione di residenza (x 100000 abitanti): notifiche gennaio-dicembre 2004 1.7 2,4 4,1 1,5 5,3 1.8 1.9 2.0 4,0 3.1 2,7 1.3 4.3 2.3 0,9 1,0 1.2 1,6 0.9 1.1 COA, 2004
L AIDS in Italia al dicembre 2004 37507 16179 Resto d'italia Lombardia Italia n 54.497 COA, 2004
Distribuzione dei casi di AIDS per regione di residenza al XII/2004 Lombardia Lazio Emilia Romagna Piemonte Toscana Veneto Liguria Sicilia Puglia Campania Sardegna Marche Calabria Abruzzo Umbria Friuli Trentino Alto Adige Basilicata Val d'aosta Molise Ignota Estera 5294 3326 3651 3062 2711 2312 2081 1991 1644 908 541 442 438 431 310 233 158 75 44 837 434 7163 16411 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000
Distribuzione dei casi di AIDS per provincia di residenza al dicembre 2004 Milano Brescia Varese Bergamo Pavia Como Cremona Mantova Lecco Lodi Sondrio 0 446 360 346 301 124 736 685 2097 1656 1226 3000 6000 8414 9000
Efficienza di trasmissione dell HIV-1 per singola esposizione Trasfusione infetta > 95% Trasmissione verticale 13-50% Scambio di siringa 1-5% Rapporto sessuale (genitale,anale) 0.1-1% Esposizione cutanea o mucosa 0.04% Puntura accidentale 0.2%
HIV-1
AlDS: definizione La sindrome da immunodeficienza acquisita, o AlDS, rappresenta lo stadio più avanzato di una malattia infettiva causata da un retrovirus, il virus dell'immunodeficienza umana di tipo 1 (HIV-1 ).
Infezione da HIV e diagnosi di AlDS Il tempo che intercorre tra l'infezione e il manifestarsi dell'alds conclamata è mediamente superiore ai 10 anni (tra i 10 e i 15) ed è ulteriormente prolungato dagli interventi terapeutici. La diagnosi di caso di AlDS è quindi conseguenza di un fenomeno (l'infezione) accaduto in media più di dieci anni prima La diagnosi di AlDS è frutto di un compromesso tra criteri clinici ed epidemiologici, che tiene conto delle limitate risorse laboratoristiche dei paesi in via di sviluppo
Infezione primaria Infezione primaria Entro 3-6 settimane dall infezione, dal 30 al 70% dei soggetti contagiati da HIV-1 sviluppano una sindrome clinica acuta, caratterizzata da febbre, letargia, astenia, faringite, linfoadenomegalia, eruzioni cutanee maculopapulari e, in alcuni casi, meningoencefalite. Molte di queste condizioni sono misconosciute o non diagnosticate.
Terapia antiretrovirale Lo sviluppo di efficaci terapie antiretrovirali per il trattamento di individui infetti con HIV rappresenta una sfida eccezionale. Per poter essere considerato efficace, un farmaco antiretrovirale deve essere in grado di agire selettivamente inibendo la replicazione virale, senza però interferire con le funzioni dell ospite. A seconda del meccanismo di azione è possibile classificare i farmaci antiretrovirali in inibitori della trascrittasi inversa, inibitori della proteasi, inibitori della fusione
Inibitori della trascrittasi inversa Sono farmaci che inibiscono l attività della trascrittasi inversa, enzima che catalizza la sintesi di DNA provirale usando come templato l RNA genomico virale, il DNA provirale viene poi utilizzato come stampo per la trascrizione dell RNA virale necessaria per la formazione delle nuove particelle virali. Vengono divisi in due categorie 1.Inibitori nucleosidici:derivano da modificazioni strutturali delle basi puriniche e pirimidiniche. 2.Inibitori non nucleosidici:la loro struttura non è correlata a quella degli acidi nucleici.
Inibitori delle proteasi Sono farmaci che agiscono su enzimi specifici del virus, le proteasi, che hanno un ruolo fondamentale nella maturazione e nell acquisizione dell infettività del virus. Tale processo avviene dopo la gemmazione della cellula infettata: i virioni prodotti sono immaturi e privi di capacità infettante. Il completamento della maturazione avviene in sede extracellulare grazie all attività delle proteasi che scindono i prodotti polipeptidici derivanti dalla trascrizione del provirus e incorporati nel virione.
Inibitori della fusione Sono farmaci che prevengono la fusione mediata da gp41 del virus HIV con la cellula ospite e la sua penetrazione in esse.
I regimi HAART consentono di ottenere livelli di indeterminabilità di HIV-RNA Permane tuttavia un significativo rischio di una soppressione virale parziale a causa di scarsa potenza o intollerabilità (quindi mancata adesione) del trattamento
Valutazioni recenti indicano che quasi il 40% dei pazienti in trattamento abbia dovuto sostituire alcuni o tutti i farmaci che facevano parte del primo regime terapeutico instaurato Vi è inoltre un aumento della prevalenza della resistenza in pazienti che non sono stati precedentemente trattati con alcuna terapia antiretrovirale a causa della trasmissione di ceppi mutati
Vi è quindi la necessità di sviluppare agenti innovativi e nuovi schemi terapeutici che: Siano facili da assumere Portino ad un efficace e duratura soppressione virale Siano attivi nei confronti di varianti virali resistenti
L obiettivo della terapia antiretrovirale iniziale è la soppressione della replicazione del virus nel modo più rapido e completo possibile Un efficace soppressione della replicazione virale risulta associata a : persistenza della risposta virologica più basso rischio di emergenza di varianti virali resistenti ai farmaci ricostituzione e mantenimento della funzione immunitaria riduzione di morbilità e mortalità HIV correlate
Nei pazienti con fallimento terapeutico la scelta dei componenti del trattamento è complessa e deve tener conto delle interazioni farmacologiche e del profilo di resistenza del virus presente nel paziente Una preesistente resistenza ai farmaci e una scarsa aderenza allo schema prescritto possono ridurre l efficacia della terapia facendo molto spesso risultare le terapie di salvataggio meno efficaci rispetto alle terapie iniziali
CAUSE PIU FREQUENTI DI SOSPENSIONE A BREVE TERMINE PI CORRELATE Intolleranza gastroenterica Tossicità epatica Tossicità renale Reazioni d ipersensibilità (rash cutanei) Altro
TOSSICITA EPATICA Importante ruolo svolto dalle coinfezioni HBV-HCV Coinvolgimento di tutte le classi di farmaci antiretrovirali
Effetti collaterali percepiti dalle pazienti Effetti collaterali percepiti dalle pazienti 40 35 30 25 P<0.001 20 15 10 5 0 F M Diarrea Diarrea Nausea Nausea Vomito Vomito Perdita Perdita di di capelli capelli Confusione Confusione Ansiet Ansietà affaticamento affaticamento Lipodistrofia Lipodistrofia
Tossicità HAART correlate più frequenti nel sesso femminile Squire (Start I,II) Elevata frequenza di eventi avversi (NRTI) Currier (ACTG 175) Boxwell Nelle donne maggior rischio di riduzione del dosaggio o di sospensione definitiva dei regimi contenenti ddi. 83% di casi di acidosi lattica e l 85% di casi fatali (NRTI) Mazhude, Wong, Antinori Bartlett, Sanne Currier, Gatti Maggior frequenza di esantemi (NVP) Maggior frequenza di epatotossicità (NVP;EFV) Maggior frequenza di nausea e vomito, minor frequenza di diarrea (RTV) Gersten Le donne presentano più spesso dolori addominali, mentre gli uomini presentano un maggior numero di casi di diarrea (NFV)
Alterazioni metaboliche e differenze di sesso E noto che le donne in età fertile presentino numero di eventi cardiovascolari ridotti rispetto al sesso maschile per effetto degli estrogeni sulle lipoproteine (es. bassi valori di colesterolo LDL e aumento di HDL) Non è chiaro se la HAART possa annullare tali differenze
Principali fattori predittivi di progressione Viremia plasmatica: correlazione tra carica virale p!asmatica e probabilità di progressione. NB: più sensibile di conta dei CD4 (evento che precede e causa la riduzione degli stessi) Conta dei linfociti CD4+: indicatore del grado di compromissione immunitaria, correlato con la probabilità di manifestare progressione di malattia
Classificazioni dell'infezione da HIV-1 secondo i CDC CDC 1987 gruppo Infezione acuta I Fase asintomatica II LAS III Fase sintomatica IV - ARC IV A - manif neurologiche IV B - I.O. maggiori IV C 1 - I.O. minori IV C 2 - neoplasie correl. IV D - altre condizioni IV E CDC 1993 Stadiazione Linfociti CD4+ A B C > 500/µl A1 B1 C1 200-500/µl A2 B2 C2 < 200/µl A3 B3 C3 A: condizioni asintomatiche B: condizioni sintomatiche,non indicative di AIDS C: condizioni indicative di AIDS NB: lo stadio 3 considerato indicativo di AIDS
Patologie AIDS-definenti per gli adulti secondo la classificazione dei CDC 1993 Candidosi esofagea, della trachea, dei bronchi o polmonare (candidosi profonda ) Carcinoma invasivo della cervice uterina Coccidioidomicosi extrapolmonare Criptococcosi extrapolmonare Criptosporidiosi (> 1 mese) Encefalopatia da HIV (AIDS-dementia complex) Infezione da HSV (mucocutanea cronica > 1 mese; esofagite, bronchite, polmonite) Isosporiasi (> 1 mese) Istoplasmosi, extrapolmonare Leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) Linfoma cerebrale primitivo Linfoma non Hodgkin ad elevato grado di malignità (immunoblastico, Burkitt-like) Malattia da CMV (corioretinite, esofagite, encefalite, colite, poliradiculonevrite) Malattia disseminata da Mycobacterium avium, M. kansasii o altri micobatteri atipici Polmonite batterica ricorrente (almeno due episodi documentati in 12 mesi) Polmonite da Pneumocystis carinii Toxoplasmosi cerebrale o disseminata Tubercolosi polmonare ed extrapolmonare Sarcoma di Kaposi Sepsi ricorrente da Salmonella spp (non typhi) Wasting syndrome HIV-correlata
Istituto di Malattie Infettive e Tropicali - Università di Milano Patologie indice di AIDS in 1563 casi consecutivi (1984-1996) % % PCP 24.4 PML 3.8 Esofagite da candida 16.0 Criptosporidiosi e isosporidiosi 3.5 Toxoplasmosi cerebrale 10.5 Linfoma di Hodgkin 2.8 Malattia citomegalica 9.5 Wasting Syndrome 2.0 AIDS- dementia complex 8.3 Sepsi recidivanti da Salmonella spp. 1.8 Tubercolosi * 8.3 Polmoniti batt.recidiv.* 1.2 Sarcoma di Kaposi 7.9 Linfoma primitivo cerebrale 0.9 Micobatteriosi atipica 5.0 HSV mucocutaneo 0.8 Criptococcosi extrapolmonari 4.0 * le tubercolosi polmonari (4.0%) e le polmoniti recidivanti sono state considerate indicative di AIDS a partire dal 7/93. NB: nel 10.4% dei casi erano presenti più processi patologici alla diagnosi
HIV Consigli sull alimentazione e stili di vita per mantenersi sani
La nutrizione come chiave del benessere una persona senza sintomi non ha bisogno di una dieta specifica. E consigliabile adottare una regime salutare bilanciato e salutare HIV riduce il consumo del cibo (malattie e medicine possono ridurre l appetito, modificare il sapore dei cibi; sintomi rendono difficile mangiare; stanchezza, isolameno e depressione riducono l appetito e la voglia di cucinare) HIV riduce l assorbimento del cibo (diarrea: il cibo percorre l intestino troppo velocemente per cui pochi nutrienti vengono assorbiti). Ne conseguono perdita di peso e malnutrizione Farmaci e alimentazione: PI boosterati (RTV) a stomaco pieno, viread e truvada a stomaco pieno, videx a stomaco vuoto.
Mantenere un fegato sano Steatosi epatica (fegato grasso) è dovuta all abuso abuso di bevande alcoliche e all alimentazione alimentazione non corretta che porta al sovrappeso ed all obesit obesità dieta equlibrata (30% carboidrati, 15% lipidi, 30% proteine) consumare ogni giorno due porzioni di verdure fresche e di frutta fresca raggiungere il peso ideale: riduce il rischio di calcolosi (soprattutto in gravidanza!) ridurre i tassi di colesterolo e trigliceridi condimenti con grassi monoinsaturi (olio di oliva) a crudo limitare l uso di bevande alcoliche e di superalcolici dare preferenza agli alimenti ricchi di fibre Preferire gli alimenti con proteine derivanti da latte, yogurt e formaggi (minor contenuto di aa aromatici)
Combattere il colesterolo alto Colesterolo alto (>200) =formazione placca ateromasica Fattori che influenzano la colesterolemia: componente geneticoereditario, fumo di siagretta, pillola anticoncezionale, obesità, vita sedentaria DIETA! Molto colesterolo: cervello, tuorlo d uovo, mascarpone, fegato, rognone, burro, carne bovina, frutti di mare, trippa, formaggi, caviale, maionese Poco colesterolo: petto e coscia di pollo, coniglio, latte scremato, sogliola, branzino, trota, merluzzo Non contengono colesterolo: albume d uovo, verdura, frutta, patate, cereali e loro derivati
HIV: attività fisica come chiave del benessere Benefici fisici: miglioramento del funzionamento del cuore e polmoni, rinforza la massa muscolare ed ossea, maggior coordinazione e flessibiltà dei movimenti, maggiore resistenza alla fatica, miglioramento del sitema digestivo (e quindi miglior assorbimento del cibo e dei farmaci) Benefici psicologici: miglior controllo dello stress e dello stato d ansia, liberazione delle endorfine che contribuiscono a produrre una sensazione di benessere Benefici sociali: permette di sentirsi parte di un contesto sociale ove relazionarsi