Cap 2 - Principali tipi di cancro PRINCIPALI TIPI DI CANCRO Ogni cellula presente nell organismo può potenzialmente andare incontro a mutazioni e diventare cancerosa, dando origine a moltissime varianti di neoplasie. In oncologia tradizionalmente si distinguono tumori solidi possono originare da tutti gli organi con esclusione del sistema emopoietico. A questo gruppo appartengono i tumori più frequenti e definiti pertanto big killer (polmone, mammella, colon-retto e prostata) così come tutte le neoplasie del capo-collo, esofago e stomaco, pancreas, organi genitali maschili e femminili, vie urinarie, tumori cerebrali, tumori del sistema connettivo (sarcomi), melanomi, ecc. tumori ematologici originano dalle cellule del sangue e/o del sistema immunitario localizzate nel midollo osseo, linfonodi o, più raramente, in altri organi. Appartengono a questo gruppo le leucemie e i linfomi, le neoplasie plasmacellulari, le sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche. Le leucemie sono caratterizzate da una importante invasione del torrente circolatorio rispetto ai linfomi, che invece si localizzano nei linfonodi o nella milza oppure in un organo preciso (linfomi extra-nodali). Spesso però leucemie e linfomi si sovrappongono le cellule leucemiche possono dare luogo a masse solide tissutali (a volte definiti sarcomi mieloidi ), mentre alcuni linfomi all inizio localizzati possono poi mostrare nei prelievi ematici elevati numeri di cellule tumorali (leucemizzazione). Le caratteristiche principali del cancro I tumori possono essere classificati in base a diversi criteri anatomico per sede, per tessuto di origine (epiteliale, mesenchimale, etc), per tipo istologico, per criterio eziopatogenetico (fattori di rischio e forme familiari) etc. (Tabella 1). 21 OGIA.indb 21 28/05/2010 12.
Vademecum di terapia oncologica Tabella 1 - Esempio di suddivisione istogenetica delle principali neoplasie Tessuti di derivazione Tumori benigni Tumori maligni Tessuti mesenchimali non linfo-emopoietici Tessuti mesenchimali linfo-emopoietici Linea linfoide Linea mieloide Tessuti epiteliali Tessuti nervosi Fibroma Lipoma Condroma Angioma Osteoma Leiomioma Papilloma Adenoma Glioma Neurinoma Fibrosarcoma Liposarcoma Condrosarcoma Angiosarcoma Osteosarcoma Leiomiosarcoma Linfoma di Hodgkin Linfoma non Hodgkin Leucemia linfatica acuta o cronica Mieloma multiplo Leucemia mieloide acuta o cronica Carcinoma squamoso (spinocellulare) Carcinoma papillare Carcinoma basocellulare Adenocarcinoma Carcinoma poco differenziato Glioblastoma Neuroblastoma Retinoblastoma Tessuto produttore di melanina Nevo melanocitico Melanoma Tessuto epiteliale a differenziazione neuroendocrina Tessuto epiteliale coriale Carcinoide ben differenziato Carcinoma neuroendocrino Corioncarcinoma Tessuti embrionali Teratoma maturo Carcinoma embrionale Diagnostica dei tumori La diagnosi in oncologia prevede l esame clinico, esami di radiologia e di laboratorio, e poi il prelievo di parte (biopsia) 22 OGIA.indb 22 28/05/2010 12.
Cap 2 - Principali tipi di cancro o di tutta la neoplasia allo scopo di identificare Organo che ha originato la neoplasia Tessuto di appartenenza Sottotipo istologico (es. per la mammella carcinoma di tipo duttale, lobulare o midollare oppure cistosarcoma fillode) Grado di differenziazione (o grading) rispetto al tessuto sano Marcatori specifici che, oltre ad un ruolo diagnostico, possono avere anche significato prognostico e predittivo di risposta alla target therapy (HER-2 per mammella, c-kit per i GIST) Per alcuni tumori, anche la tipizzazione molecolare di alcuni geni diventa oggi indispensabile per la programmazione terapeutica (stato mutazionale del gene k-ras nel carcinoma del colon-retto), così come il pattern di espressione genica può essere utile per ulteriori sotto-classificazioni (es. per il carcinoma mammario tipo luminale A, luminale B, basal-like, triple negative) I criteri di diagnosi dei diversi tumori sono fra loro diversi e, in virtù delle continue acquisizioni che si susseguono in ambito oncologico, vengono sottoposti a periodiche revisioni. Grading Il grading è parametro prognostico fondamentale per la maggior parte delle neoplasie e viene attribuito in base a morfologia del nucleo/citoplasma, il numero di mitosi, la necrosi e gli indici di proliferazione cellulare. Per diverse neoplasie esistono sistemi di grading a tre o quattro livelli. L American Joint Commission on Cancer (AJCC; http//www. cancerstaging.org/), suggerisce la seguente classificazione GX il grado non può essere determinato G1 ben differenziato (basso grado) 23 OGIA.indb 23 28/05/2010 12.
Vademecum di terapia oncologica G2 moderatamente differenziato (grado intermedio) G3 Scarsamente differenziato (alto grado) G4 Indifferenziato (alto grado) Altri tumori hanno invece specifici sistemi di grading (es. Gleason score per la prostata). Stadiazione Una volta diagnosticato un tumore, indispensabile è valutare l estensione locale e sistemica nell organismo (stadiazione) tramite integrazione fra l esame clinico, i dati di laboratorio e la diagnostica per immagini (ecografia, esami radiologici tradizionali o TAC, scintigrafia con radioisotopi, risonanza magnetica, PET o loro combinazioni). Definire l estensione di un tumore in un paziente è rilevante in quanto, a parità di caratteristiche biologiche del tumore, la sopravvivenza diminuisce all aumentare delle dimensioni locali e all entità della diffusione sistemica. Per codificare in modo riproducibile la Stadiazione si utilizza per molte neoplasie solide il metodo TNM, così costruito 24 T dimensioni/estensione del tumore primitivo in relazione all organo di origine/organi adiacenti T x impossibilità ad individuare/studiare il tumore primitivo T 0 non c è evidenza di tumore primitivo T is carcinoma in situ (le cellule tumorali non superano la membrana basale) T 1-3 progressivo aumento delle dimensioni tumorali T 4 invasione di organi adiacenti N presenza/assenza di metastasi locoregionali N x impossibilità ad individuare i linfonodi locoregionali linfonodi liberi da metastasi locoregionali N 1-3 progressivo aumento del numero di linfonodi interessati da metastasi locoregionali OGIA.indb 24 28/05/2010 12.
M presenza/assenza di metastasi a distanza M x M 1 Cap 2 - Principali tipi di cancro impossibilità di rilevare metastasi a distanza assenza di metastasi a distanza presenza di metastasi a distanza L integrazione tra T, N e M definisce lo stadio della malattia secondo il seguente schema (che però può variare a seconda della neoplasia considerata) Stadio T N M Stadio 0 T is Stadio I locale T 1 - T 2 Stadio II locale avanzato T 3 - T 4 Stadio III loco-regionale T 2 - T 4 N 1 Stadio IV metastatico qualsiasi T qualsiasi N M 1 E importante distinguere fra stadiazione TNM eseguita dopo l intervento chirurgico con i dati patologici del tumore (ptnm) rispetto alla valutazione preliminare basata solo su criteri clinici (esame obbiettivo, radiologico, endoscopico) e definita ctnm. La stadiazione patologica è in genere considerata più accurata a causa dell imprecisione dell esame clinico e dei limiti nella risoluzione della diagnostica per immagini però se la stadiazione patologica viene eseguita dopo una chemioterapia o radioterapia pre-operatoria, ovviamente non rispecchia più la situazione tumorale iniziale. Esistono altri sistemi di stadiazione specifici, spesso legati a particolari tipi di neoplasie FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), per i tumori ginecologici ANN ARBOR/COTSWOLDS per i linfomi DUKES/ASTLER-COLLER per il colon-retto 25 OGIA.indb 25 28/05/2010 12.