Health Professionals Magazine HPM 2013; 1(3-4):153-158 DOI: 10.12864/HPM.2013.113 Articolo originale Infermieri e Tubercolosi PICC: uno studio & Fumo sul di metodo Tabacco: intracavitario problema elettrocardiografico immunitario ma non solo Nurses and Tuberculosis PICC: A study & tobacco on the smoke: intracavitary electrocardiography immune problem but not method only Paola Pironti 1 Marco Di Muzio, 2 Alessandro Mitidieri, 3 Federica Turriziani, U.O. di 3 Pneumotisiologia Territoriale, AUSL di Bologna Davide Diego, 4 Alessandra Moriconi Società Italiana di Tabaccologia, SITAB 1 Direttore e Docente di Discipline Infermieristiche, Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche - Facoltà di Farmacia e Medicina, Sapienza Università di Roma 2 Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche, Policlinico Universitario A. Gemelli Roma, Università Cattolica del Sacro Cuore 3 Laureatao in Infermieristica, Sapienza Università di Roma 4 Direttore e Docente di Discipline Infermieristiche, Corso di Laurea in Infermieristica, Facoltà di Medicina e Odontoiatria, Sapienza Università di Roma Riassunto Obiettivo: L uso dei dispositivi intravascolari permette di infondere liquidi, soluzioni nutritive, farmaci, sangue e i suoi derivati. Disporre di un valido accesso venoso facilità il processo assistenziale e curativo, questo processo non avviene solo in ospedale ma può avere continuità presso strutture deospedalizzate e in altre tipologie di assistenza al domicilio del malato. La professione infermieristica è stato oggetto negli ultimi anni di una radicale evoluzione, che ha portato l infermiere ad esercitare la propria attività ad un livello superiore di autonomia. La figura si è arricchita di competenze con nuove responsabilità decisionali, professionali e formative; una fra queste riguarda il campo del cateterismo venoso centrale. In questo articolo si farà riferimento ad un caratteristico tipo di accesso vascolare: il PICC, acronimo per Peripherally Inserted Central Catheters (cateteri centrali ad inserzione periferica). Scopo: Verificare la corretta posizione della punta del catetere venoso centrale è una responsabilità infermieristica fondamentale in quanto il mal posizionamento potrebbe comportare rischi per il paziente. Se fino a qualche anno fa, i cateteri venosi centrali venivano posizionati esclusivamente dal medico, la novità è che oggi, l infermiere ha tutte le competenze e le conoscenze scientifiche per poter impiantare tali device. Materiali e metodi: Lo studio, condotto all interno di un noto Policlinico Universitario romano, ha evidenziato che il metodo è semplice, facile da imparare e da insegnare, non invasivo, facile da riprodurre, sicuro sia per l operatore che per il paziente ed in grado di minimizzare i mal posizionamenti in ingresso in VCS. La raccolta dei dati è avvenuta in un periodo di sei mesi. Conclusioni: Dallo studio è emerso che il metodo ECG presenta chiari vantaggi in termini di precisione, economicità e fattibilità in condizioni in cui la radiografia di controllo può essere difficile o costosa da ottenere Parole chiave: Cateteri centrali ad inserzione periferica, elettrocardiografia (ECG), determinazione della punta del catetere Copyright Società Editrice Universo (SEU)
154 Health Professionals Magazine 1, 3-4, 2013 Abstract Nurses and PICC: A study on the intracavitary electrocardiography method Object: The use of intravascular devices allows you to infuse liquid nutrient solutions, medications, blood and blood derivatives. Have a valid venous access ease the process of care and healing, this process does not happen only in the hospital but can have continuity at de-hospitalized structures and other types of assistance to the patient s home. The Italian nursing profession in recent years has developed advanced skills by taking on more responsibility and autonomy decision. Advanced skills have also affected the management and care of central venous catheterization. In this article we will refer to PICC (Peripherally Inserted Central Catheters). Scope: To determine terminal tip location when inserting a peripherally inserted central catheter (PICC) is a nurse responsibility as malposition might pose a risk to the patient. Until a few years ago, central venous catheters were placed by a clinician, nurse today has all of the skills and scientific knowledge to be able to implant these devices. Materials and methods: The study, conducted in a University Hospital in Rome, revealed that the EKG method is quite simple, easy to learn and to teach, non-invasive, easy to reproduce, safe, and apt to minimize malpositions due to failure of entering the SVC. Data collection took place over a period of six months. Conclusions: The study found that the ECG method has clear advantages in terms of accuracy, cost-effectiveness and feasibility under conditions in which the X-ray control may be difficult or expensive to obtain. Key words: Peripherally Inserted Central Catheters, Catheter Placement Determination, Electrocardiography Introduzione L uso dei dispositivi intravascolari permette di infondere liquidi, soluzioni nutritive, farmaci, sangue e i suoi derivati. Tali dispositivi servono inoltre per monitorare la situazione emodinamica del paziente, per la gestione dei pazienti critici in terapia intensiva, oncologica ed ematologica, degenze riabilitative e cure palliative e in tutti quei casi in cui l approccio terapeutico sia complesso. Disporre di un valido accesso venoso facilità il processo assistenziale e curativo, questo processo non avviene solo in ospedale ma può avere continuità presso strutture deospedalizzate e in altre tipologie di assistenza al domicilio del malato (19). Costantemente l infermiere è alla ricerca di vasi, per infusioni, prelievi e cateterismi e costantemente incontra difficoltà in queste procedure, legate sia alla costituzione del paziente, sia al precedente iatrogeno, deterioramento del suo patrimonio venoso (4). L approccio senza l ausilio di tecniche di immagine (detto cieco, blind ) è all origine di mal posizionamenti, tentativi ripetuti, sofferenze per il paziente, frustrazione per l operatore, Sigle PICC: Peripherally Inserted Central Catheters (cateteri centrali ad inserzione periferica) EKG: Electrocardiography (elettrocardiografia) SVC: Superior Vena Cava (Vena Cava Superiore) complicanze immediate e morbilità con ulteriore riduzione del patrimonio venoso utilizzabile. Questo circolo vizioso è tipico di certi assistiti (neoplastici, anziani istituzionalizzati, defedati, cronici) e spesso prelude al reperimento di vasi venosi più prossimali o di vasi definiti centrali con procedure maggiormente costose, rischiose. A loro volta tali procedure sono spesso attuate con tecniche blind che ne accrescono l inefficacia globale o la morbilità (5). Detto ciò considerare un approccio eco-assistito, gestito dall infermiere, rappresenta il superamento di un gap operativo, ma particolarmente culturale, atto a migliorare l assistenza ai pazienti. In passato l inserzione dei Picc veniva eseguita esclusivamente dai medici, generalmente anestesisti, chirurghi o radiologi; ma alla fine del secolo scorso, in Gran Bretagna questa attività specialistica è diventata di competenza degli infermieri, i quali posizionavo i Picc già negli anni 90, se invece prendiamo gli Stati Uniti come target, gli infermieri impiantavano i Picc addirittura agli inizi degli anni 80 (2). Per quanto riguarda l Italia, gli infermieri hanno iniziato ad impiantare i Picc da alcuni anni ed è diventato un atto a tutti gli effetti anche infermieristico tutelato dal profilo professionale, codice deontologico, ordinamento didattico e formazione post base, nello specifico il master in accessi venosi (6,11). Inoltre va aggiunto che chirurghi e anestesisti tendono a eseguire gli inserimenti in sala operatoria o nelle unità di terapia intensiva/sub intensiva; i radiologi generalmente posizionano il dispositivo con guida Rx in una sala di radiolo-
Infermieri e PICC: uno studio sul metodo intracavitario elettrocardiografico 155 gia interventistica nel reparto di radiologia. Gli infermieri non sempre hanno avuto accesso a queste aree e quindi hanno cominciato ad eseguire posizionamenti al letto del paziente, senza aumento dell incidenza di infezioni (13,14). In questo modo si liberano aree necessarie per altri tipi di intervento e si riduce l ansia del paziente. Durante l inserimento di un Picc l Infermiere deve verificare il corretto posizionamento della punta di estrema importanza durante qualsiasi incannulamento venoso centrale. Il gold standard per valutare la giusta posizione della punta di un catetere venoso centrale è sicuramente l RX del torace, prima del suo utilizzo (8,10). Quando la posizione della punta non viene confermata nella vena cava superiore, il catetere può essere riposizionato. Le tecniche di verifica della punta del catetere si sono concentrate principalmente sull RX toracico; ma altre forme di verifica della punta del catetere sono state utilizzate in tutta Europa, con o senza RX toracico, incorporando l interpretazione elettrocardiografica (ECG) (3,16). Scopo dello studio Questo studio infermieristico vuole verificare, anche attraverso la revisione della letteratura, il corretto posizionamento della punta dei cateteri venosi centrali tipo PICC attraverso il metodo ECG considerato da molti autori più sicuro e accurato rispetto ad altri metodi (RX), inoltre si vuole indagare sulla pratica clinica messa in atto nella gestione di questi device da parte degli Infermieri. Materiali e metodi La corretta determinazione della posizione del catetere terminale, oltre alla identificazione e la correzione di mal posizionamento, riduce il rischio di complicazioni (flebiti, formazione di fibrina e trombosi venosa) (20). Trovare un metodo di verifica con facilità durante la procedura di inserimento riduce i tempi di esecuzione, protegge il paziente da esposizioni radiologiche e spese aggiuntive (12). Dalla revisione della letteratura, molti autori consigliano di utilizzare l elettrocardiografia come metodo di controllo della posizione della punta terminale. Questo metodo interpreta la posizione della punta del catetere utilizzando l ECG con un elettrodo intracavitario. Il principio di base del metodo ECG è che la posizione della punta all interno del sistema venoso può essere rivelato dal catetere stesso (o un filo guida all interno del catetere) come elettrodo intracavitario che sostituisce il rosso o spalla destra dell elettrodo della superficie standard dell ECG. Il metodo ECG utilizza il catetere collegato ad un commutatore come elettrodo intracavitario dove l elettrodo intracavitario è la colonna di liquido di soluzione fisiologica contenuta nel catetere. Il metodo si basa sul principio che avanzando il catetere lungo la vena cava superiore verso l atrio destro si osservano variazioni prevedibili dell ampiezza dell onda P che riflettono la vicinanza dell elettrodo intracavitario (la punta del catetere) al nodo del seno-atriale (7,16). Disegno dello studio Lo studio condotto è di tipo descrittivo di I Livello ed intende fotografare al tempo zero l approccio clinico ed assistenziale esistente in tema di posizionamento dei PICC, al fine di dimensionarne gli aspetti clinici e di atteggiamento individuali nonché conoscitivi ed operativi sul campo. Campione di ricerca Il campione di ricerca è di tipo a presentazione ed include 36 pazienti adulti di ambo i sessi ricoverati presso l unità di Terapia intensiva coronarica. Sono stati esclusi i pazienti con onda P non visibile all ECG standard di base (fibrillazione atriale, presenza di Pace-maker, ritmo non sinusale). Raccolta ed analisi dei dati La raccolta dei dati è avvenuta in un periodo di sei mesi. Sono stati inseriti un totale di 36 cateteri ad inserzione periferica di tipo PICC in pazienti adulti. 25 cateteri sono stati inseriti in pazienti di sesso maschile, 11 di sesso femminile (Tabella 1). L età media dei pazienti era 66 +/- 18. La maggioranza dei pazienti aveva una Sindrome Coronarica Acuta. Tutti i PICC sono stati inseriti con l utilizzo dell ecoguida. I 36 pazienti dello studio sono stati sottoposti all inserimento di cateteri venosi centrali tipo PICC in poliuretano, non valvolati (Grafico 1). Tabella 1 - Pazienti inclusi nello studio Table 1 - Patients included in the study PAZIENTI N % Maschi 25 69% Femmine 11 31% Totale 36 100%
156 Health Professionals Magazine 1, 3-4, 2013 Grafico 1 - Tipo di accesso vascolare PICC Figure 1 - Type of vascular access PICC - 8 cateteri erano di calibro 4 Fr monolume; - 13 cateteri di calibro 5 Fr bilume; - 15 cateteri di calibro 6 Fr trilume. La scelta della vena di accesso per l impianto PICC non è stata uguale per tutti i soggetti facenti parte dello studio: per il 78% del campione è stata scelta la vena basilica mentre per il restante 22% è stata scelta la vena brachiale (Grafico 2). Per verificare la corretta posizione della punta si è utilizzato un dispositivo Alphacard (BBraun ) come trasduttore elettrico che collega il catetere ad un commutatore Certodyn (BBraun ) al cavo ECG standard (precisamente il lead DII rosso situato sulla spalla destra del paziente). Il catetere preriempito di soluzione fisiologica 0,9%, usata come conducente, è stato fatto avanzare verso la Vena Cava Superiore (VCS) verso l Atrio destro osservando le variazioni dell onda P. L onda P aumenta progressivamente con il catetere che giunge nel terzo inferiore della Vena Cava Superiore (VCS), raggiunge l ampiezza massima quando il catetere giunge al passaggio Vena Cava Superiore e Atrio destro (che corrisponde alla Grafico 2 - Scelta della Vena di accesso per l impianto Figure 2 - Proper choice of the venous approach Giunzione Cavo-Atriale), come il catetere oltrepassa questo punto, ossia proseguendo verso l Atrio destro l onda P diminuisce e/o diventa bifasica (negativa-positiva) e poi negativa (15). Per quanto riguarda la scelta dell emilato per l impianto, su 24 pazienti è stato scelto l emilato destro invece per 12 pazienti l emilato sinistro (Grafico 3). La posizione finale alla giunzione cavo-atriale (target) della punta dei PICC è stata confermata dal controllo radiologico e dal metodo ECG in 30 pazienti, 4 cateteri sono stati posizionati entro 1-2 cm dal target prefissato, nei 2 cateteri in cui non si è riusciti ad evidenziare variazioni morfologiche dell onda P il catetere è risultato mal posizionato (Grafico 4). Correlando i risultati del Grafico 1 con quelli del Grafico 4 otteniamo la suddivisione degli effetti che comporta il tipo di accesso vascolare dell impianto PICC (Grafico 5). È possibile notare l effetto che l impianto PICC ha sulla sede d inserzione (Grafico 6). Risultati Il metodo è stato fattibile in 34 pazienti. Non ci sono state complicanze potenzialmente correlate al metodo stesso. In 12 casi, la lunghezza del catetere, preventivamente stimata attraverso le misurazioni antropometriche, è stata significativamente differente (> 2 cm) dalla lunghezza misurata con il metodo intracavitario ECG (Grafico 7). Conclusioni L obiettivo di posizionare ogni catetere alla Giunzione Cavo-Atriale e cioè nel punto di maggior ampiezza dell onda P è stato raggiunto. Dallo studio è emerso che il metodo ECG presenta chiari vantaggi in termini di precisione, economicità e fattibilità in condizioni in cui la radiografia di controllo può essere difficile o costosa da ottenere (1). Il controllo intra-procedurale della punta permette di evitare i costi di riposizionamento del catetere a volte necessari dopo radiografia del torace ed evita ripetute esposizioni radiologiche. Il metodo è semplice, facile da imparare e da insegnare, non invasivo, facile da riprodurre, sicuro sia per l opera-
Infermieri e PICC: uno studio sul metodo intracavitario elettrocardiografico 157 Grafico 3 - Scelta dell emilato per l impianto Figure 3 - Side selection for the implantation Grafico 4 - Precisione del Metodo ECG Figure 4 - Accuracy of EKG method Grafico 5 - Effetto del tipo di accesso vascolare PICC Figure 5 - Effect of different types of PICCs Grafico 6 - Effetto della sede d inserzione Figure 6 - Effect of side of insertion
158 Health Professionals Magazine 1, 3-4, 2013 Grafico 7 - Risultati dello studio Figure 7 - Results of the study tore che per il paziente (9). Gran parte della differenza osservata tra metodo ECG e la radiografia è dovuto al fatto che un metodo viene eseguito durante la procedura e l altro dopo la procedura. La manovra può essere eseguita al letto del paziente, come la maggior parte degli inserimenti dei PICC e può essere facilmente effettuata da un infermiere dopo una formazione minima. Il metodo fornisce informazioni definitive circa la posizione della punta direttamente durante la procedura, risparmiando così tempo e risorse (18). Inoltre la corretta posizione della punta può essere documentata in cartella clinica con la stampa appropriata del tracciato ECG (17). Bibliografia 1. Antonaglia V, Ristagno G, Berlot G. Procedural and clinical data plus electrocardiographic guidance greatly reduce the need for routine chest radiograph following central line placement. J Trauma. 2008; 64:1146 2. Dudrick SJ. History of vascular access. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:S47-56 3. Egan Sansivero G. Use of imaging and microintroducer technology. Journal of Vascular Access Device 2001; 6 (1), 7-13 4. Forauer AR, Alonzo M. Change in peripherally inserted central catheter tip position with abduction and adduction of the upper extremity. Journal of Vascular and International Radiology 2000; (11), 1315-1318 5. Gabriel J. An intravenous alternative. Nursing Times 1994; 90 (31), 39-41 6. Gabriel J. Care and management of PICCs. British Journal of Nursing 1996a; 5 (10), 594-599 7. Gabriel J. PICCs: how Doppler ultrasound can extend their use. Nursing Times 1999; 95 (6), 52-53 8. Gabriel J. PICC securement: minimising potential complications. Nursing Standard 2001; 15 (43), 42-44 9. Gebhard RE. Can Electrocardiogram-Controlled Central Line Placement Decrease the Need for Routine Chest Radiographs After Central Venous Cannulation?, Anestesia & Analgesia 2007, 104(6):1614 10. Infusion Nurses Society. Infusion Nursing Standards of Practice. J Infus Nurs. 2006 Jan-Feb; 29(1 Suppl):S1-92 11. Marx M. The Management of the difficult peripherally inserted central venous catheter line removal. Journal of intravenous Nursing 1995; 18 (5), 246-249 12. Meyer BM. Developing an alternative workflow model for peripherally inserted central catheter placement. Infus Nurs 2012 Jan-Feb; 35(1):34-42 13. Mitidieri A, Celentano D. Intracavitary ECG method for PICC positioning and tip location control: results of a preliminary study. SCENARIO 2012;29(2), Supplement pp.s1-s69 14. Moraza-Dulanto MI, et al. Ultrasound-guided peripherally inserted central catheters (picc) in cancer patients: success of the insertion, survival and complications. Enferm Clin. 2012 May-Jun;22(3):135-43 15. Neuman ML, Murphy BD, Rosen MP. Bedside placement of PICCs: a cost-effectiveness analysis. Radiology 1998 Feb; 206(2):423-8 16. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewiz M. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical Nutrition 2009; 28: 365-377 17. Pittiruti M, La Greca A, Scoppettuolo G. The electrocardiographic method for positioning the tip of central venous catheters. J Vasc Access 2011 Oct-Dec;12(4):280-91 18. Pittiruti M, Scoppettuolo G, LaGreca A, Emoli A et al: The EKG method for positioning the tip of PICCs: results from two preliminary studies. J Vasc Access 2008; 13 (4): 112-119 19. Strahilevitz J, Lossos IS, Verstandig A, Sasson T, Kori Y, Gillis S. Vascular access via peripherally inserted central venous catheters experience in 40 patient with AML at a single institute. Leukemia and Lymphoma 2001; 40 (3-4), 365-371 20. Todd J, Hammond P. Choice and use of peripherally inserted central catheters by nurses. Professional Nurs 2004; 19 (9), 493-7 Dichiarazione di conflitto di interesse Gli autori dichiarano di non aver ricevuto alcun finanziamento per il seguente studio e di non aver alcun interesse finanziario nell argomento trattato o nei risultati ottenuti. Corrispondenza e richiesta estratti: Dott. Marco Di Muzio Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche Facoltà di Farmacia e Medicina - Sapienza marco.dimuzio@uniroma1.it