LA PREVENZIONE DELL OBESITÀ E DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE. Proposta per un modello integrato. Caterina Renna Medico Chirurgo, Psichiatra, Psicoterapeuta, Dottore di Ricerca in Scienze delle Relazioni Umane Responsabile del Centro per la Cura e la Ricerca sui DCA, DSM-ASL Lecce, e-mail: caterinarenna@libero.it Introduzione L obesità e i disturbi dell alimentazione sono patologie, la prima medica e le seconde psichiatriche tuttavia con notevoli ripercussioni sullo stato di salute fisico del soggetto delle quali negli ultimi anni si è registrato un notevole incremento nella fascia di popolazione infantile e adolescenziale. L obesità L obesità è una condizione caratterizzata da un aumento del peso corporeo, al di sopra di quello che sarebbe auspicabile per età e altezza, determinato da un accumulo di grassi nel tessuto adiposo in quantità eccessive rispetto alle necessità fisiologiche dell organismo. L eziopatogenesi di questa malattia è multifattoriale: interverrebbero, cioè, fattori predisponenti biologici, genetici (in genere familiari) e metabolici (legati ad una scarsa attività fisica); fattori sociali e culturali (che comportano l adozione di comportamenti alimentari scorretti acquisiti, spesso, durante la primissima infanzia) e fattori psicologici (quali la scarsa autostima, la bassa autoconsapevolezza e le ridotte capacità di autonomizzazione). La prevalenza di sovrappeso ed obesità in Italia si aggira intorno al 36% risultando la più elevata d Europa. Nelle regioni meridionali, poi, la percentuale sarebbe maggiore che in quelle settentrionali e ne sarebbero affetti i maschi più delle femmine. Il rischio per i bambini e adolescenti obesi di diventare degli adulti obesi, aumenta con l età (26-41% per i bambini in età prescolare; 69% per i bambini in età scolare; 83% per gli adolescenti) ed è direttamente proporzionale alla gravità dell eccesso ponderale. Questa patologia preoccupa gli operatori della sanità per una serie di ragioni, prima tra tutte le complicanze fisiche che da questa derivano patologie cardiovascolari, ipertensione, ipercolesterolemia, diabete di tipo 2, patologie osteo-articolari, capaci di alterare la qualità della vita del soggetto oltre che di accorciarne la durata. Un altro motivo di preoccupazione riguarda il trattamento dell obesità e delle sue complicanze estremamente difficoltoso, nella maggior parte dei casi inefficace e che spesso determina esso stesso delle situazioni pericolose per la vita del soggetto, che comporta un notevole dispendio in termini di risorse sanitarie sia umane che economiche. L aumento di incidenza di questa condizione morbosa, in particolar modo nei paesi Occidentali ed Occidentalizzati, e in età sempre più giovane è da ricercarsi: nei cambiamenti delle abitudini alimentari; nel minor tempo dedicato all attività fisica (ogni ora in più di movimento fisico è in grado di ridurre di ben il 12% il rischio di obesità);
nel maggior tempo impiegato in attività sedentarie tv, computer, play station (ogni ora al giorno in più passata davanti alla tv aumenta di circa il 25% il rischio obesità); nel consumo sempre più eccessivo di cibi ad alto contenuto calorico, facilmente disponibili e spesso predigeriti (i fuoripasto avrebbero minori responsabilità, tuttavia una porzione in più di bevanda zuccherata a settimana aumenta il rischio di diventare obesi dell 11%, percentuale questa destinata ad aumentare nel caso in cui il consumo indiscriminato riguardi patatine, pop corn o crackers); in un basso livello socio-economico; in un cattivo rapporto genitori-figli (figli trascurati, situazione familiare degradata). Tra i fattori di rischio più importanti vi sono l avere uno o entrambi i genitori obesi (un bambino con i genitori obesi ha l 80% di probabilità in più di andare incontro al sovrappeso) e presentare un adiposity rebound precoce (cioè un incremento dei valori di BMI prima dei 5 anni di vita). Per quel che riguarda l obesità infantile nella quasi totalità i casi (97-98%) sono legati alla familiarità, alle abitudini alimentari incongrue e alla sedentarietà, mentre solo una piccola percentuale è dovuta a cause genetiche, ormonali e terapie farmacologiche prolungate. Spesso i bambini in sovrappeso non mangiano quantità enormi di cibo, tuttavia il loro regime alimentare risulta essere troppo ricco in proteine, quasi sempre di derivazione animale, e in grassi, povero in fibre (frutta, verdure e legumi) e in carboidrati complessi. Inoltre molto spesso sono alterati i ritmi alimentari (è assente la colazione a scapito di merende molto ricche) così come le quantità (consumano ad esempio doppie razioni di primo o secondo ai pasti principali). Per l elevata prevalenza e per l importanza delle complicanze, aumento del colesterolo, dei trigliceridi, dell acido urico, della pressione arteriosa, accumulo di grasso a livello del fegato (steatosi con o senza rialzo delle transaminasi), incremento dell insulina (che costituisce la causa della sindrome metabolica dell adulto obesità+ipertensione+dislipidemia+diabete alimentare e, quando presente, degli adolescenti obesi) nonché per il disagio psicologico che colpisce i ragazzi obesi sia soggettivo (consapevolezza di non avere un aspetto gradevole) che oggettivo (i ragazzi cicciottelli sono il bersaglio preferito dei compagni di scuola) con conseguente ricaduta sull autostima ed un alterato sviluppo psico-fisico, si rende necessario un programma di prevenzione primaria e secondaria in grado di impedire lo svilupparsi della patologia e l intervento precoce nei casi a rischio affinché ciascuno possa pesare il suo peso naturale adottando strategie non complesse tuttavia efficaci. I disturbi dell alimentazione Per quel che riguarda i disturbi dell alimentazione, in questi ritroviamo patologie altrettanto gravi quali: l anoressia nervosa caratterizzata da un peso al di sotto dei limiti consentiti per età ed altezza ottenuto attraverso il ricorso ad una dieta restrittiva nel caso del sottotipo con restrizioni o ad un attività fisica eccessiva, al vomito, all abuso di lassativi e/o diuretici nel caso del sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione; una estrema paura di diventare grassi; una eccessiva influenza della forma e del peso corporeo nel determinare l autostima; amenorrea nelle donne e diminuita potenza sessuale negli uomini; la bulimia nervosa caratterizzata da abbuffate, che non portano ad un aumento di peso corporeo a causa dell adozione di comportamenti compensatori di controllo quali la dieta restrittiva nel sottotipo senza condotte di eliminazione oppure il vomito auto-indotto, l abuso di lassativi e/o diuretici, l abuso di farmaci anoressizzanti, l attività fisica eccessiva nel sottotipo con condotte di eliminazione; un eccessiva influenza della forma e del peso corporeo nel determinare l autostima; alterazioni del ciclo mestruale nelle
donne; i disturbi dell alimentazione NAS nei quali rientrano tutte quelle condizioni patologiche legate all alimentazione che non soddisfano appieno i criteri per l anoressia e la bulimia, tuttavia non per questo debbono essere considerati meno pericolosi, in particolare il disturbo da alimentazione incontrollata o binge eating disorder, che seppur caratterizzato dai ricorrenti episodi di abbuffate tipici della bulimia nervosa, non contempla le regolari condotte compensatorie inappropriate. I soggetti con queste abitudini alimentari possono presentare, dunque gradi variabili di sovrappeso o obesità (nel 30% dei casi i soggetti in sovrappeso e obesi presentano un disturbo dell alimentazione incontrollata). Spesso hanno una lunga storia di tentativi ripetuti di stare a dieta e di fluttuazioni del peso corporeo. Rispetto a soggetti dello stesso peso ma con abitudini alimentari nella norma, coloro che sono affetti da questo disturbo riferiscono che il loro modo di mangiare e il loro peso interferiscono nei rapporti interpersonali rispetto ai quali risultano essere più vulnerabili. Mostrano, inoltre, disprezzo di sé e disgusto per le loro proporzioni corporee. La gravità di queste patologie è evidenziata dall alta percentuale di mortalità per cause varie che arriva a sfiorare il 18% dei casi e dall alta mortalità per suicidio. Harris e Barranclough (1997) utilizzando la Standardized Mortality Ratio in uno studio meta-analitico hanno riscontrato nei soggetti affetti da disturbo dell alimentazione, in particolare gli anoressici, come le percentuali di suicidio fossero più alte che nelle altre popolazioni psichiatriche (23,1 contro il 20,4 dei soggetti affetti da depressione maggiore). L eziopatogenesi dei disturbi dell alimentazione è multifattoriale, come per l obesità. Intervengono nel loro determinarsi più fattori, biologici e psicologici, individuali, familiari e socio-culturali, ciascuno dei quali gioca un ruolo nel suo svilupparsi. Nessuno di questi rappresenta un fattore causale distinto, tuttavia insieme renderebbero una persona vulnerabile ad ammalarsi di queste patologie, così come ne renderebbero difficile la guarigione. Sulla base di una vulnerabilità e predisposizione del soggetto, il disturbo dell alimentazione è poi precipitato da un evento stressante o una fase del ciclo vitale, e quindi perpetuato da molti degli originari fattori causali tanto quanto dagli effetti del disturbo dell alimentazione stesso. La proporzione del fenomeno, che colpisce prevalentemente l età adolescenziale, unita al fatto che spesso il disturbo arriva a cronicizzarsi per il ritardo nell intervento o per l utilizzazione di pratiche terapeutiche non idonee, hanno accresciuto la preoccupazione degli operatori del settore e non, tanto da far riflettere sulla necessità di approntare dei programmi di prevenzione rivolti ai soggetti più a rischio e cioè quei soggetti di età compresa tra i 10 e i 18 anni. Bisogna sottolineare, inoltre, la necessità di implementare le conoscenze circa questi disturbi da parte dei medici di base e dei pediatri, oltre che sensibilizzare le famiglie e gli operatori più in contatto col mondo giovanile, affinché queste patologie, riconosciute, giungano al trattamento. Hoeck (2002) fa notare, infatti, che, nonostante i disturbi dell alimentazione siano considerevolmente diffusi nella popolazione a rischio, solo il 40% dei soggetti affetti da anoressia nervosa viene riconosciuto dai medici di base ed il 79% di questi arriva alla cura; mentre solo l 11% dei soggetti affetti da bulimia viene riconosciuto dai medici di base e la metà di questi arriva alla cura. Gli obiettivi I programmi di prevenzione primaria condotti finora in alcuni Paesi Occidentali sulla popolazione infantile/adolescenziale che comportavano il fornire informazioni circa i disturbi e
i loro fattori di rischio nella convinzione che questo sarebbe bastato a dissuadere i giovani dall uso di comportamenti pericolosi hanno fornito risultati non confortanti: spesso le attitudini alimentari ne risultavano peggiorate al punto da portare gli studiosi a ritenere che il programma preventivo avesse favorito l insorgere o il manifestarsi della patologia piuttosto che prevenirla. Un informazione corretta su queste malattie e i rischi che comportano per il corpo e la mente, è utile che sia rivolta piuttosto agli adulti più a contatto col mondo infantile/giovanile: familiari, insegnanti, medici di base, allenatori, ecc. perché possano, questi, impedire l abuso da parte dei ragazzi di comportamenti pericolosi o individuarli precocemente quando presenti. Quest ultima evenienza comporterebbe una riduzione del tempo di latenza tra l insorgere della patologia e l inizio del trattamento da parte di personale specializzato che contribuisce a migliorare la prognosi. Tuttavia un programma di prevenzione primaria può essere sviluppato sui fattori di rischio o di contro può tener conto dei fattori di protezione. Nel primo caso vengono fornite informazioni circa il disturbo, i comportamenti adottati e le sue complicanze (cosa che non ha dimostrato essere efficace), nel secondo caso l intervento con i ragazzi mira a informare sullo stile di vita salutare ad implementare la capacità di: identificare ed esprimere emozioni, comunicare in maniera efficace, adottare strategie di problem solving al fine di affrontare e risolvere i problemi relativi all identità, alla difficoltà nell identificare stati e sensazioni interne, all autostima, alla sensazione di inefficacia, alla paura di diventare adulti che sono delle discriminanti in coloro che si ammalano di un disturbo dell alimentazione, ma che possono predisporre allo svilupparsi di un altra patologia psichiatrica quale la depressione, il disturbo d ansia, la tossicodipendenza, ecc. Pertanto, nell approntare un efficace programma preventivo nei confronti dell obesità e i disturbi dell alimentazione occorre: indirizzare il più precocemente possibile il bambino/l adolescente verso corrette abitudini alimentari mediante una opportuna educazione alimentare, inoltre, nvece di focalizzare l attenzione sul peso, è opportuno sottolineare i benefici sulla salute psico-fisica di un alimentazione regolare ed equilibrata; evitare colpevolizzazioni e svalutazioni: Il concetto di set point cambia molti degli stereotipi culturalmente condivisi sull'obesità. Ciascun individuo ha un peso predeterminato, in quanto vi è un set point del peso che il corpo cerca di difendere e che non può essere continuamente modificato attraverso diete restrittive ridurre i pregiudizi nei confronti dell obesità: nell accezione comune essere obesi significa essere persone trascurate, sciatte, prive di volontà e di carattere. I pregiudizi sull'obesità sono tra i pochi pregiudizi rimasti socialmente condivisi; sensibilizzare circa l inutilità di: sottoporsi a diete drastiche; di ricorrerre a pasti sostitutivi; di assumere farmaci anoressizzanti. stimolare il bambino/l adolescente al maggior consumo energetico possibile attraverso almeno uno sport (il nuoto risulta essere quello più adatto), ma soprattutto attraverso l acquisizione dell'abitudine al movimento spontaneo (fare le scale a piedi, passeggiare, ecc.); evitare che il bambino/l adolescente stia seduto per ore davanti allo schermo televisivo o del computer (è documentato il rapporto diretto tra sovrappeso ed ore trascorse davanti al televisore);
intervenire a favore di una più chiara pubblicizzazione dei prodotti, in modo che le aziende produttrici utilizzino etichette nutrizionali chiare e dettagliate sui prodotti alimentari confezionati e forniscano informazioni pubblicitarie non ingannevoli, specialmente quando rivolte ai bambini; stimolare le scuole a scegliere in modo appropriato gli alimenti nei distributori automatici, sostituendo gli snack spazzatura con alimenti più corretti; a richiedere alle mense scolastiche alimenti più sani e meno calorici; a potenziare l attività fisica e a favorire iniziative quali i campi estivi; coinvolgere tutta la famiglia,; attivare con i bambini/gli adolescenti laboratori espressivi/creativi di scrittura, poesia, teatro, pittura, fotografia, video, ecc. al fine di creare un contesto creativo in cui potersi esprimere. Il lavoro nei laboratori espressivi/creativi è, inoltre, utile al fine di: sviluppare atteggiamenti critici circa i messaggi proposti dai mass media e gli stereotipi socioculturali relativi alla magrezza e l apparenza fisica, agli usi e i consumi proposti, alle immagini contraddittorie (modelle/i dal corpo magro e alimenti fortemente appetibili); far emergere difficoltà dei ragazzi relative alla propria identità, alle capacità di esprimersi e farsi comprendere ed accettare, al loro stare con gli altri; far acquisire, mediante la valorizzazione del vero sé e delle attitudini e vocazioni individuali, una maggiore autostima e fiducia in se stessi e maggiori abilità sociali; rafforzare nei soggetti la capacità di espressione delle emozioni e dei bisogni; favorire lo sviluppo di capacità di aiuto e auto-aiuto mediante l uso di atteggiamenti collaborativi e cooperativi. In tutto questo è indispensabile il coinvolgimento della famiglia che deve garantire una corretta alimentazione, un consumo di cibi meno elaborati e piccoli, costanti appuntamenti con il movimento e concorrere nel migliorare le capacità espressive dei figli. Bibliografia De Giacomo P., Renna C., Santoni Rugiu A.: Manuale sui Disturbi dell Alimentazione. Anoressia, bulimia, disturbo dell alimentazione incontrollata. Franco Angeli, Milano, 2005 Renna C., Perrone S., Bortone S., Marino M.: Progetto Luna: un programma di prevenzione primaria dei disturbi dell alimentazione basato sui fattori di protezione in Psichiatria in Puglia e Basilicata, XI, 17, 57-62, 2005