Un bambino che non riesce a deglutire bene Un bambino che non riesce a deglutire bene c è relazione con l allergia alimentare? C è relazione con l allergia alimentare? Salvatore Oliva U.O.C. di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria Sapienza - Università di Roma (Direttore: Prof. Salvatore Cucchiara)
Gabriele 13 anni dal Medico Curante Epigastralgia e pirosi retrosternale, lieve difficoltà nella deglutizione (eccessivo consumo di acqua nei pasti), saltuari episodi di vomito dopo i pasti Prima Ipotesi? Reflusso Gastroesofageo
RGE Terapia per 8 settimane: Antra 20mg/die Riopangel Discreto beneficio, ma dopo 4 settimane ricomparsa della sintomatologia con aumento degli episodi di vomito (soprattutto durante i pasti) Riferisce inoltre comparsa di inappetenza, diarrea (2 3 ev/die) e lieve perdita di peso
Anamnesi Remota e Familiare Rinite allergica stagionale Episodi di Orticaria idiopatica Pregressa Dermatite Atopica nei primi anni di vita Familiarità per asma bronchiale (madre, zia materna) DSPLV per scarso accrescimento nell età prescolare
Ipotesi? RGE non trattato adeguatamente? Allergia Alimentare? Vomito abituale/comportamentale? Intolleranza al Lattosio? Infezione da H. pylori?
Colpevole!!! RGE non trattato adeguatamente? Allergia Alimentare? Vomito abituale/comportamentale? Intolleranza al Lattosio? Infezione da H. pylori?
Conferme??? Es. Ematochimici generali IgE totali IgE specifiche Prick test Patch test Dieta di Esclusione
Conferme??? Es. Ematochimici generali IgE totali IgE specifiche Prick test Patch test Dieta di Esclusione
Risultati Emocromo: ipereosinofila (>9%) Ferritina, AST, ALT, PCR, creatinina, glicemia normali IgE totali: 220 U.I./mL IgE specifiche positive per latte e uovo (livello basso)
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE
TERAPIA DIETA DI ESCLUSIONE (senza latte e uovo)
Gabriele 14 anni Giunge al PS per difficoltà e dolore nella deglutizione insorti la sera precedente (durante la cena) Assume solo piccoli sorsi d acqua. Dalla mattina riferisce importante scialorrea e nausea.
Diagnosi Disfagia Definizione: Incapacità: apreparare il bolo alimentare e/o a farlo procedere dal cavo orale allo stomaco.
Diagnosi Disfagia Definizione: Incapacità: apreparare il bolo alimentare e/o a farlo procedere dal cavo orale allo stomaco.
Diagnosi Disfagia Solidi Solidi e liquidi Assume solo piccoli sorsi d acqua
Diagnosi disfagia esofagea DISFAGIA ESOFAGEA Solidi e Liquidi PROPULSIVA STRUTTURALE Solidi DISTURBI DELLA MOTILITÀ ESOFAGEA PRIMITIVI: Acalasia, Spasmo Esofageo Diffuso SECONDARI: Malattia da Reflusso Gastro Esofageo Connettiviti Miopatie Malattie del sistema nervoso centrale e/o periferico Infezioni Intermittente Anelli di Schatzki Pliche esofaee Variabile Stenosi congenite Stenosi peptiche Esofagite eosinofila Stenosi da caustici Stenosi post chirurgica Compressioni estrinseche Esofagite da radiazioni Stenosi da malattia di Crohn
Disfagia Da quanto tempo? INTERMITTENTE Anelli di Schatzki Pliche esofaee VARIABILE Stenosi congenite Stenosi peptiche Esofagite eosinofila Stenosi da caustici Stenosi post chirurgica Compressioni estrinseche Esofagite da radiazioni Stenosi da malattia di Crohn
Anamnesi Disfagiaintermittente insorta negli ultimi 2 anni Soprattuttosolidi (carne) Recente aumento in frequenza (da 1/mese ad 1/settimana) 2 episodi simili nei 6 mesi precedenti: 1 gestito domiciliarmente (vomito) 2 risolto in Ospedale Territoriale con sng
Anamnesi Pregresso RGE trattato con IPP e alginati Diagnosi di allergia alimentare con relativa dieta Rinite allergica stagionale Pregressa Dermatite Atopica nei primi anni di vita Familiarità per asma bronchiale (madre, zia materna) DSPLV per scarso accrescimento nell età prescolare
Esame Obiettivo Discrete condizioni generali Scialorrea Dolorabilità in epigastrio Peso <10 (<< nell ultimo anno dal 25 50 )
L esame più APPROPRIATO? Esami ematochimici RX prime vie con bario EGDS Manometria Esofagea Vigile Attesa Tutte le precedenti
Diagnosi disfagia esofagea Approccio Diagnostico DISFAGIA ESOFAGEA Radiografia con bario delle alte vie digerenti Impatto del bolo alimentare Esofagogastro duodenoscopia Manometria esofagea (± ph impedenzometria)
Ricovero Esami ematochimici Ipereosinofilia (>10%) PCRnegativa GBnormali
EGDS
EGDS Sempre X X X X
Istologia A. > 30 eosinofili intraepiteliali / HPF B. Iperplasia della zona basale C. Eosinofili a localizzazione superficiale D. Microascessi eosinofili
DIAGNOSI finalmente! Esofagite Eosinofila
Spettro delle Allergie allergie alimentari Alimentari IgE Non IgE Reazioni gastrointestinali immediate Sindrome allergica orale Esofagite eosinofila Gastrite eosinofila Gastroenterite eosinofila Proctocolite allergica Enterocolite da alimenti (FPIES) Malattia celiaca Adattato da Sampson HA. JPGN 2000;30:87 94
Quadro clinico Clinico bambini Adulti e vs Bambini adulti GERD PPI dependent/resistant Yan BM. Gut 2009;58:721 732
EoE: Diagnosi diagnosi EoE Symptoms Dysphagia Food impaction Heartburn Endoscopy Histology Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011
EoE: diagnosi EoE: diagnosi e l Allergia???
Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3 20 Ruolo della diagnostica allergologica
Algoritmo terapeutico Algoritmo terapeutico Algoritmo terapeutico
Feuling MB, et al. Nutr Clin Pract 2010;25:166 174 Davis BP, et al. Expert Rev Clin Immunol 2013;9:285 287 Straumann A, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9:697 704 Fattori che influenzano Scelta della terapia la scelta terapeutica Severità della malattia 1. Sintomi 2. Quadro endoscopico 3. Stato nutrizionale MRGE PPI dipendente/resistente Disfagia occasionale Impatto del bollo Disfagia persistente Stenosi Malnutrizione Età 1. Esigenze nutrizionali specifiche 2. Compliance variabile
La terapia di Gabriele Budesonide Viscosa 4mg/die per 12 settimane REMISSIONE CLINICA, ENDOSCOPICA ED ISTOLOGICA
Take Home Messages La disfagia è un sintomo sentinella L impatto del bolo non deve mai essere sottovalutato No allergia alimentare solo su IgE No diete di esclusione senza monitoraggio RGE resistente =>>> EoE Atopia frequente nella EoE
GRAZIE Il modo migliore per chiarirsi le idee è quello di spiegarlo a un'altra persona (Sherlok Holmes)