I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI NEL RISCHIO BIOLOGICO DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE M.O. SORVEGLIANZA SANITARIA MEDICO COMPETENTE DR. GUIDO TONETTO

SICUREZZA OPERATORE E PAZIENTE RACCOMANDAZIONI/PRECAUZIONI UNIVERSALI Decreto del Ministero della Sanità del 90 NORME DI PROTEZIONE DAL CONTAGIO PROFESSIONALE DA HIV NELLE STRUTTURE SANITARIE ED ASSISTENZIALI PUBBLICHE E PRIVATE Esse sono state emanate perché anamnesi e accertamenti diagnostici non sono in grado di identificare con certezza la presenza di patogeni trasmissibili attraverso SANGUE O ALTRI LIQUIDI BIOLOGICI.

RACCOMANDAZIONI/PRECAUZI ONI UNIVERSALI COSA SONO: IDONEE MISURE DI BARRIERA DA ADOTTARE PER PREVENIRE L ESPOSIZIONE L PARENTERALE, CUTANEA, MUCOSA, NEI CASI SI PREVEDA UN CONTATTO ACCIDENTALE CON SANGUE E/O ALTRI LIQUIDI BIOLOGICI A CHI SONO INDIRIZZATE: A TUTTI GLI OPERATORI SANITARI A QUALI PAZIENTI DEVONO ESSERE APPLICATE: ROUTINARIAMENTE A TUTTI I PAZIENTI/UTENTI QUANDO DEVONO ESSERE APPLICATE: DURANTE PROCEDURE E QUANDO SI MANEGGIANO STRUMENTI O ATTREZZATURE

MATERIALI BIOLOGICI AI QUALI APPLICARE LE PRECAUZIONI UNIVERSALI SANGUE LIQUIDI BIOLOGICI CONTENENTI SANGUE TESSUTI E FRAMMENTI OSSEI LIQUIDO CEREBROSPINALE, SINOVIALE, PLEURICO, SEMINALE, PERITONEALE, PERICARDICO, AMNIOTICO SECREZIONI VAGINALI

NON VANNO APPLI CATE LE PRECAUZIONI FECI SUDORE LACRIME URINA VOMITO SALIVA A MENO CHE NON CONTENGANO SANGUE IN QUANTITA VISIBILE

COSA PREVEDONO LAVAGGIO DELLE MANI USO DI GUANTI, CAMICI, MASCHERINE, OCCHIALI USO DI PRECAUZIONI PER PREVENIRE LE ESPOSIZIONI ACCIDENTALI CORRETTO USO E SMALTIMENTO DI AGHI E TAGLIENTI

LINEE GUIDA DEL CDC PRECAUZIONI STANDARD PRECAUZIONI DATRASMISSIONE

PRECAUZIONI STANDARD VANNO APPLICATE A TUTTI I PAZIENTI INDIPENDENTEMENTE DAL LORO STATO INFETTIVO, SU: SANGUE TUTTI I LIQUIDI CORPOREI, SECREZIONI ESCREZIONI, ESCLUSO IL SUDORE, SENZA TENER CONTO SE CONTENGONO SANGUE VISIBILE CUTE NON INTEGRA MUCOSE

COME SI APPLICANO IGIENE E LAVAGGIO MANI USO DI GUANTI USO DI MASCHERINE, OCCHIALI/VISIERE PROTETTIVI USO DI CAMICI NORME PER LA MANIPOLAZIONE DI STRUMENTI/OGGETTI TAGLIENTI NORME PER LA MANIPOLAZIONE DEGLI STRUMENTI PER L ASSISTENZA L AL PAZIENTE CONTROLLO AMBIENTALE, TRATTAMENTO DELLA BIANCHERIA E DEI RIFIUTI COLLOCAZIONE PAZIENTE

IGIENE DELLE MANI DOPO CONTATTO CON SANGUE, LIQUIDI CORPOREI, SECRETI, ESCRETI E OGGETTI CONTAMINATI (ANCHE SE SONO STATI INDOSSATI I GUANTI) DOPO LA RIMOZIONE DEI GUANTI PRIMA E DOPO IL CONTATTO CON IL PAZIENTE NELLE PRESTAZIONI SULLO STESSO PAZIENTE PER PREVENIRE CONTAMINAZIONI CROCIATE DI DIVERSE ZONE CORPOREE

IGIENE DELLE MANI COSA UTILIZZARE SAPONE SEMPLICE NEL LAVAGGIO ROUTINARIO AGENTE ANTIMICROBICO- ANTISETTICO SENZ ACQUA NELLE CIRCOSTANZE PARTICOLARI (ES.PRIMA E DOPO PROCEDURE INVASIVE)

GUANTI VANNO INDOSSATI: GUANTI PULITI NEI CONTATTI CON SANGUE, LIQUIDI CORPOREI, ESCRETI ED OGGETTI CONTAMINATI GUANTI PULITI SUBITO PRIMA DI TOCCARE MUCOSE E CUTE NON INTEGRA

GUANTI VANNO CAMBIATI: NEL CORSO DI MANOVRE RIPETUTE SULLO STESSO PAZIENTE DOPO CONTATTO CON MATERIALE CHE PUO CONTENERE MICRORGANISMI IN CASO DI ROTTURA, PROCEDENDO AD UN LAVAGGIO PRIMA DI INDOSSARE IL PAIO PULITO VANNO RIMOSSI: PRONTAMENTE DOPO L USOL PRIMA DI TOCCARE OGGETTI NON CONTAMINATI, SUPERFICI E PRIMA DI ASSISTERE UN ALTRO PAZIENTE

MASCHERINE, OCCHIALI/VISIERE VANNO INDOSSATI PER PROTEGGERE MUCOSE DI OCCHI NASO E BOCCA DURANTE PROCEDURE ASSISTENZIALI CHE POSSONO GENERARE SCHIZZI DI SANGUE, LIQUIDI CORPOREI, SECRETI ED ESCRETI

CAMICI VANNO INDOSSATI: CAMICI PULITI, NON STERILI ED IDROREPELLENTI PER PROTEGGERE CUTE E INDUMENTI DURANTE PROCEDURE ASSISTENZIALI CHE POSSONO PRODURRE SCHIZZI O SPRUZZI DI SANGUE, LIQUIDI CORPOREI, SECRETI E ESCRETI VANNO RIMOSSI: IL PIU PRESTO POSSIBILE.ESEGUIRE IL LAVAGGIO DELLE MANI DOPO LA RIMOZIONE

STRUMENTI PER L ASSISTENZA AL PAZIENTE ASSICURARSI CHE GLI STRUMENTI RIUTILIZZABILI VENGANO CORRETTAMENTE DECONTAMINATI, PULITI, DISINFETTATI/STERILIZZATI, PRIMA DI ESSERE IMPIEGATI PER L ASSISTENZA AD ALTRI PAZIENTI ASSICURARSI CHE GLI ARTICOLI MONOUSO VENGANO CORRETTAMENTE ELIMINATI

STRUMENTI E OGGETTI TAGLIENTI NON REINCAPPUCIARE L AGOL ELIMINARLI PRONTAMENTE IN APPOSITI CONTENITORI NON VOLGERE LA PUNTA VERSO IL PROPRIO CORPO LASCIARE CADERE GLI STRUMENTI CHE STANNO PER CADERE NON CERCARE DI MANOMETTERE LE PUNTE O GLI AGHI DELLE SIRINGHE PRIMA DELL ELIMINAZIONE ELIMINAZIONE

CONTROLLO AMBIENTALE E TRATTAMENTO DELLA BIANCHERIA CORRETTA PULIZIA E DISINFEZIONE DI SUPERFICI ED OGGETTI MANEGGIARE LA BIANCHERIA USATA IN MODO DA PREVENIRE LA CONTAMINAZIONE DI OPERATORI, PAZIENTI ED AMBIENTI CORRETTA ELIMINAZIONE DEI RIFIUTI

COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE COLLOCARE UN PAZIENTE CHE CONTAMINI L AMBIENTE L O CHE NON SIA IN GRADO DI MANTENERE UNA CORRETTA IGIENE PERSONALE E AMBIENTALE IN UNA STANZA SINGOLA O CON PAZIENTI AVENTI LA STESSA PATOLOGIA

PRECAUZIONI DA TRASMISSIONE VANNO APPLICATE, IN AGGIUNTA A QUELLE STANDARD, SU PAZIENTI CHE SIANO RICONOSCIUTI O SOSPETTATI DI ESSERE INFETTI CON PATOGENI ALTAMENTE TRASMISSIBILI O EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTI PRECAUZIONI PER LA TRASMISSIONE AEREA PRECAUZIONI PER LA TRASMISSIONE ATTRAVERSO GOCCIOLINE PRECAUZIONI DA CONTATTO

PRECAUZIONI PER MALATTIE A TRASMISSIONE TRAMITE GOCCIOLINE Patologie più frequenti: Meningite meningococcica certa o sospetta, polmonite, scarlattina, rosolia, parotite, pertosse, poliomielite (diffusione faringea), malattie streptococciche di gruppo A.

PERSONALE MANI: lavaggio prima e dopo il contatto con il degente o oggetti potenzialmente contaminati.mascherina: da usarsi in caso di contatto diretto. CAMICE: solo se c èc la possibilità di sporcarsi. GUANTI: per l assistenza l di base; in caso di contatto con materiale contaminato. DEGENTE EDUCAZIONE SANITARIA: va istruito sull utilit utilità di coprirsi naso e bocca quando tossisce, deve lavarsi le mani dopo l espettorazione/ l tosse, deve eliminare le secrezioni in contenitori a perdere. TRASPORTO: limitare gli spostamenti del degente dalla stanza ai soli scopi essenziali. Se lo spostamento e il trasporto sono indispensabili, è necessario:informare il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito e l addetto al trasporto; fare indossare al degente una mascherina chirurgica, al fine di minimizzare la dispersione ambientale VISITATORI: va regolamentato l accesso; contattare il personale prima di entrare nella stanza STRUMENTI E OGGETTI:preferibile l utilizzo di monouso, se riutilizzabili, è raccomandato l uso l personalizzato.se riutilizzabili alla dimissione vanno: decontaminati, puliti, asciugati, disinfettati/sterilizzati. AMBIENTE:il degente deve essere collocato in camera singola dotata di servizi igienici, o con degenti con la medesima patologia.il degente deve rimanere in camera, e la porta della stanza deve rimanere chiusa. PULIZIA DELLA STANZA:quotidiana;terminale: arieggiare la stanza, sanitizzazione di pareti, pavimenti, arredi e porte.

PRECAUZIONI PER MALATTIE A TRASMISSIONE AEREA Patologie più frequenti: Morbillo, varicella, TB.

PRECAUZIONI PER MALATTIE A TRASMISSIONE AEREA PERSONALE DEGENTE MANI: lavaggio prima e dopo il EDUCAZIONE SANITARIA: va contatto con il degente o oggetti istruito sull utilit utilità di coprire naso e potenzialmente contaminati. bocca con fazzoletti di carta quando tossisce e/o starnutisce, non deve MASCHERINA chirurgica. Nel caso lasciare la stanza; deve lavarsi le di TB utilizzare facciali filtranti (FFP3) mani dopo l espettorazione/ l tosse, CAMICE: monouso. deve eliminare le secrezioni in GUANTI: per l assistenza l di base, in contenitori a perdere. caso di contatto con materiale TRASPORTO: : limitare gli contaminato. spostamenti del degente dalla stanza ai soli scopi essenziali. Se lo spostamento e il trasporto sono indispensabili, è necessario: VISITATORI: : va regolamentato l accesso; valgono le medesime 1) informare il personale della indicazioni per il personale struttura presso la quale il degente viene trasferito e l addetto l al trasporto; 2) fare indossare al degente una mascherina chirurgica, al fine di minimizzare la dispersione ambientale di microrganismi.

STRUMENTI E OGGETTI: preferibile l utilizzo l di monouso, se riutilizzabili è raccomandato l uso l personalizzato; se riutilizzabili, alla dimissione vanno: decontaminati, puliti, asciugati, disinfettati/sterilizzati AMBIENTE: il degente deve essere collocato in camera singola, o con degenti con la medesima patologia, che abbia i seguenti requisiti: pressione negativa rispetto alle aree circostanti, da 6 a 12 ricambi di aria/ora; appropriato deflusso di aria all esterno o filtrazione ad alta efficienza dell aria prima della sua immissione in altre aree dell ospedale; zona filtro. Il degente deve rimanere in camera e la porta della stanza deve rimanere chiusa. PULIZIA DELLA STANZA: quotidiana; terminale: arieggiare la stanza, sanitizzazione di pareti, pavimenti, arredi e porte.

PRECAUZIONI PER MALATTIE TRASMISSIBILI PER CONTATTO Patologie più frequenti: parassiti (pidocchi, scabbia, zecche), infezioni o colonizzazioni da batteri a resistenza multipla (es. Stafilococco aureo), Herpes zoster.

PERSONALE MANI: lavaggio prima e dopo il contatto con il degente o con oggetti potenzialmente contaminati. MASCHERINA: in genere non richiesta. CAMICE: solo se c èc la possibilità di sporcarsi, e quando si prevede un importante contatto con il degente. GUANTI: ogni volta che si entra nella stanza. COPRICAPO: necessario per il contatto con degenti affetti da pediculosi. VISITATORI: va regolamentato l accesso; contattare il personale prima di entrare nella stanza. DEGENTE EDUCAZIONE SANITARIA: va istruito sull importanza del lavaggio delle mani e di una corretta igiene delle mani; evitare contatti fisici con altre persone. TRASPORTO: limitare gli spostamenti del degente dalla stanza ai soli scopi essenziali. Se lo spostamento e il trasporto sono indispensabili è necessario:1) informare il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito e l addetto l al trasporto; 2) far indossare al degente un copricapo in caso di pediculosi e un camice monouso per le altre patologie.

IL D.M. DEL 28/09/90 PREVEDE L OBBLIGO DA PARTE DEGLI ORGANI PREPOSTI ALLE STRUTTURE SANITARIE ED ASSISTENZIALI DI FORNIRE AGLI OPERATORI LE CONOSCENZE I MEZZI, I PRESIDI ED I MATERIALI AL FINE DI GARANTIRE UNA ADEGUATA PROTEZIONE L OBBLIGO DEGLI OPERATORI DI UTILIZZARE I MEZZI DI PROTEZIONE

Principi di scelta e utilizzo dei Presidi Individuali di protezione (DPI) Riferimenti normativi D.Lgs 19 settembre 1994, n. 626 (S.O. alla G.U. n. 265 dell 11 novembre 1994 ) Art. 42 Requisiti dei DPI Art. 43 Obblighi dei datori di lavoro Art. 44 Obblighi per i lavoratori Art. 45 Criteri per l individuazione l e l usol

D.Lgs 4 dicembre 1992, n. 475 (S.O. alla G.U. n. 289 del 9 dicembre 1992) Attuazione della direttiva 89/686/CEE del Consiglio del 21 dicembre 1989, in materia di ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative ai dispositivi di protezione individuale. (Aggiornato dal D.Lgs.. 2 gennaio 1997, n. 10)

D.Lgs 475/92 1 a categoria: DPI di progettazione semplice, destinati a proteggere da azioni lesive di lieve entità (es.:occhiali da sole ecc.) 2 a categoria: : DPI che non rientrano nelle altre due categorie (quasi tutti i DPI per la protezione durante il lavoro) 3 a categoria: : DPI di progettazione complessa destinati a salvaguardare i rischi di morte o lesioni gravi di carattere permanente (radiazioni ionizzanti, aerosol e gas irritativi e nocivi, tensioni elettriche pericolose, cadute dall alto, alto, ecc.) deve presupporsi che la persona che usa il DPI non abbia la possibilità di percepire tempestivamente la verificazione istantanea di effetti lesivi

Scelta dei DPI: le migliori opportunità di prevenzione Individuazione delle più opportune procedure complessive di protezione e di buona pratica clinico assistenziale e non solo dei DPI di maggiore efficacia protettiva (es. FFP3 vs FFP2), che peraltro potrebbe rappresentare una sicurezza fuorviante. Per definire le procedure complessive di protezione si devono tenere in considerazione anche altri elementi importanti (complessità gestionale, possibilità di reale attuazione della procedura da parte degli operatori, reale efficacia sul campo della procedura e non solo del dispositivo, ecc.)

Mascherina chirurgica

Filtrante respiratorio FFP

Facciale con filtri

Pieno facciale

PAPR Powered Air-Purifying Respirators

Respiratori ad ancora maggiore capacità di protezione HEPA filter: High Efficiency Particulate Air those with an efficiency of 99.99% or greater at a 0.3 micron most penetrating particle size are used ULPA filter: Ultra Low Penetration Air a minimum of 99.999% efficiency at a 0.12 micron most penetrating particle size

Requisiti dei facciali filtranti secondo la norma europea UNI EN 149 Il materiale filtrante deve essere testato per la penetrazione di particelle di diametro 0.6 µ ad un flusso di circa 100 L/minuto Perdita totale Penetrazione attraverso verso l interno * il materiale filtrante cloruro di sodio olio di paraffina FFP1 25% 20% - FFP2 11% 6% 2% FFP3 5% 3% 1%

Requisiti dei Dispositivi Individuali di Protezione Respiratoria per TB CDC 1994 Poiché l aerosol biologico potenzialmente contenente Mycobacterium tuberculosis è di grandezza compresa tra 1 e 3 µ, i filtranti N95/FFP2 sono considerati sufficienti e (pertanto) raccomandati Capacità di filtrare particelle di diametro 1 micron con efficienza >= 95 % Passaggio esterno dell aria inspirata < 10 % in condizioni d uso Disponibilità di almeno tre taglie differenti per garantire un buon adattamento al viso

Ministero della sanità Commissione nazionale per la lotta contro l AIDSl Linee guida per la prevenzione del contagio tubercolare nei pazienti con infezione da HIV Ottobre 1994 Un livello minimo accettabile di protezione potrebbe essere ottenuto con l utilizzo l dei facciali filtranti per particelle di classe FFP2 Dispositivi di classe FFP3 SL potrebbero essere utilizzati dal personale che esegue broncoscopie o induzione dell espettorato espettorato

Guanti: Norme tecniche Guanti: EN 374:1994 Guanti di protezione contro prodotti chimici e microrganismi. Determinazione della resistenza alla penetrazione

Guanti monouso chirurgici e da esame Marchio CE come DPI di III categoria ai sensi del D.Lgs. 475 del 04.12.1992 con riferimento alla norma tecnica EN 374 inerente la protezione contro microrganismi di classe 3 (come da allegato XI del D.Lgs. 626/94) resistenti alla penetrazione di microrganismi di classe III massima protezione ed impermeabilità massima libertà di movimento massima sensibilità tattile taglie adeguate e numero sufficiente bacteriofago phi X174

Protezione degli occhi Gli occhiali protettivi devono essere indossati tutte le volte che si è a contatto ravvicinato con un caso di SARS o si entra nella stanza di isolamento in cui si trovi un caso di SARS, anche senza avvicinarsi a lui, quando il paziente non indossa una maschera chirurgica in grado di ridurre la disseminazione di virus nell ambiente. La congiuntiva è suscettibile all ingresso di microrganismi; le mani contaminate rappresentano il veicolo più frequente di introduzione di infezioni attraverso la congiuntiva. Questi DPI devono essere indossati assolutamente quando si eseguono manovre assistenziali in grado di generare aerosol o diffusione o schizzi di liquidi corporei; essi vanno puliti tramite detersione/disinfezione prima del loro riutilizzo, se previsto.

Protezione degli occhi Occhiali con protezione laterale e frontale Marcatura CE DPI per la protezione da spruzzi di liquidi marcatura e norma EN 166 Classe ottica 2 Lenti antigraffio, antiriflesso, antiappannamento e resistente al lavaggio con disinfettanti Aste regolabili in lunghezza Protezioni laterali e frontali

Grembiule e camice Quando si entra nella stanza di un paziente con SARS bisogna indossare un camice a maniche lunghe o un camice da laboratorio, che devono essere rimossi quando si lascia la stanza. Quando si eseguono procedure in grado di generare schizzi di sangue o altri liquidi biologici, è opportuno indossare un grembiule impermeabile che impedisca al camice dal bagnarsi. I camici è opportuno che siano: a maniche lunghe con estremità che aderiscono ai polsi e lunghi al di sotto del ginocchio in alternativa si può utilizzare una tuta intera a maniche lunghe. I camici devono essere monouso, possedere una marcatura CE per la protezione da agenti biologici ai sensi del D. Lgs 475/92 ed essere classificati in terza categoria (deve essere stata emessa una certificazione CE dall Organismo Notificato per il Produttore che attesti la marcatura CE come DPI in III categoria e la protezione da agenti biologici)

Copricapo e Sovrascarpe Oltre alle altre misure di barriera, nell assistenza ravvicinata ad un paziente con SARS, può essere opportuno indossare in via precauzionale un copricapo e le sovrascarpe, soprattutto se il malato tossisce molto o devono essere attuate misure che possono provocare spruzzi, in modo da ridurre il rischio di ricontaminare le mani toccando i capelli o le scarpe, o di contaminare l ambiente esterno alla stanza di isolamento.

Precauzioni per prevenire la contaminazione al momento della rimozione dei DPI I DPI devono essere tolti ed eliminati in modo da non consentire la trasmissione del virus della SARS a chi li indossava: è essenziale, infatti, impedire la ricontaminazione di vestiti o delle mani dell operatore. I guanti sono verosimilmente pesantemente contaminati e devono essere rimossi per primi. Anche gli altri DPI sono potenzialmente contaminati, soprattutto se il paziente tossiva, e toccandoli senza le dovute precauzioni, il virus può essere introdotto all interno dell organismo attraverso lesioni di continuità della cute o per contatto con le mucose.

Sequenza raccomandata di rimozione dei DPI: rimozione dei guanti arrotolandoli dal polso, senza toccare la cute rimozione del camice facendo attenzione a piegarlo con all interno la parte esterna contaminata, smaltimento in un cestino con coperchio lavaggio delle mani rimozione degli occhiali protettivi o della visiera; rimozione della maschera/respiratore facendo attenzione a toccare solo le stringhe e non la superficie contaminata, smaltimento in un cestino con coperchio lavaggio delle mani

Protezione nelle procedure a rischio di indurre la tosse o determinare dispersione per via aerea Limitare le occasioni di esposizione a procedure che generano aerosol Eseguire procedure che generano aerosol in isolamento respiratorio Utilizzo di filtri sulle valvole di uscita della ventilazione Utilizzo di DPI e maschere FFP3

Limitare le occasioni di esposizione Limitare il ricorso a procedure che generano aerosol ai casi strettamente necessari Somministrare sedativi durante l intubazione e la broncoscopia per minimizzare la resistenza e la tosse durante queste procedure Limitare il numero di operatori sanitari presenti nella stanza

Utilizzo di DPI In aggiunta ai DPI previsti ( camice, guanti e occhiali di protezione) considerare protezione per il collo (tuta o cappuccio) non è nota se sia utile Per la protezione respiratoria si possono considerare le seguenti opzioni: Filtranti facciali monouso FFP3 b) Respiratori ad aria filtrata a pressione positiva intermittente (in inglese Powered Air Purified Respirator System-PAPRS ) oppure Respiratori non-powered (non vi sono prove di maggiore utilità).