Le mieloradicolopatie cervicali P. Caiazzo U.O. di Neurochirurgia Ospedale S. Maria di Loreto Nuovo ASL Napoli 1 Direttore: dr. M. de Bellis LI Congresso Nazionale SNO Cagliari 18 21 Maggio 2011
La mieloradicolopatia cervicale è un processo patologico caratterizzato da compressione nervosa da parte di materiale discale erniato dai dischi intervertebrali o da speroni ossei artrosici
Epidemiologia L incidenza annuale, adattata all età, sarebbe pari a 83 casi ogni 100.000 soggetti. L età è compresa tra 13 e 91 anni con lieve predisposizione per i maschi Il 14,8% riferisce precedenti traumi o sforzi fisici abnormi
PATOGENESI
PATOLOGIA DEGENERATIVA Processo di invecchiamento naturale delle strutture osteo-legamentose della colonna vertebrale tale da provocare un disordine strutturale favorito da vizi di postura Ripetute sollecitazioni meccaniche quali vibrazioni, torsioni, iperlordosi, responsabili di danno al disco, alle faccette articolari e al legamento posteriore Fumo (teoria emodinamica)
Etiologia Ernia discale Stenosi del canale vertebrale Spondilosi Sindrome della faccetta / cisti sinoviale Ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPPL) Osteoporosi
ERNIE CERVICALI Le ernie si sviluppano in seguito alla degenerazione di uno dei tre componenti del disco intervertebrale (nucleo polposo, anulus, piatto discale) Il disco intervertebrale è una struttura fibro-cartilaginea con funzione di ammortizzare le forze e garantire la motilità dei vari segmenti della colonna.
ERNIE CERVICALI DEGENERAZIONE DISCALE Nucleo polposo Alterazione dell equilibrio tra sintesi ( swollen discale ) e degradazione delle glicoproteine (disidratazione) Anello fibroso - Indebolimento delle fibre con conseguente invaginazione e fissurazione - Formazione di tessuto di granulazione ipervascolarizzato e tessuto cicatriziale Piatti discali (Lamelle cartilaginee aderenti alla spongiosa delle vertebra sopra e sottostanti) - Degenerazione con formazione di osteofiti
STENOSI DEL CANALE CERVICALE
STENOSI DEGENERATIVA DEL CANALE CERVICALE Alterazioni anatomiche peculiari Degenerazione del disco Ipertrofia delle faccette Ispessimento dei legamenti gialli Formazione di osteofiti Ossificazione legamento posteriore
STENOSI DEL CANALE Ossificazione del legamento longitudinale posteriore: situazione patologica del tutto particolare frutto (con tutta probabilità) di una patologia genetica ed autoimmune, piuttosto rara in Europa e nelle Americhe, e molto frequente in Giappone
Cervicalgia Radicolopatia con dolore alle braccia Mielopatia Neuroprassia alle estremità Sintomatologia
CERVICALGIA: Il dolore è di solito il primo sintomo anche nella mielopatia cervicale e può essere localizzato in corrispondenza dei metameri sofferenti RADICOLOPATIA: E dovuta all interessamento di una o più radici spinali da parte di un ernia o di osteofiti laterali; il paziente avverte una serie di alterate sensazioni in corrispondenza della regione cutanea innervata dalla relativa radice sino a configurarsi una vera e propria estensione del dolore a partenza dal rachide cervicale, definita cervicobrachialgia
Mielopatia La mielopatia è una sindrome clinica, riconducibile ad una lesione del midollo spinale, caratterizzata da: paralisi spastica assenza di sensibilità al di sotto del livello della lesione segni di lesione di tipo periferico (per interessamento delle corna anteriori) definiti come segni sottolesionali di tipo centrale. Tale coorte sintomatologica varia in base alla sede della lesione midollare.
Si potranno dunque avere quadri clinici diversi, ciascuno in riferimento a quello o a quegli spazi intervertebrali (C3/C4, C4/C5, C5/C6, C6/C7, C7/D1) interessati dalle modificazioni discali o spondiloartrosiche, con interessamento mono o bilaterale delle radici nervose con o senza danno midollare, a seconda della localizzazione delle alterazioni degenerative. In caso di danno midollare il quadro clinico si manifesta con una discreta simmetria di segni clinici e sintomi se la lesione è mediana e si sviluppa bilateralmente in maniera equilibrata. Quando la compressione è chiaramente lateralizzata il quadro clinico è caratterizzato da una Sindrome di Brown-Sequard.
Diagnosi La diagnosi di radicolopatia o mieloradicolopatia cervicale scaturisce dalla correlazione tra storia clinica, visita del paziente ed esami diagnostici. L esame di scelta nella valutazione della patologia discoartrosica cervicale è la Risonanza magnetica Nucleare (RMN) che fornisce un ottimale valutazione delle strutture nervose cervicali e un accurata definizione delle protrusioni discali e della spondilosi cervicale. La Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) consente una migliore visualizzazione delle strutture ossee rispetto alla RMN e fornisce un ottimale visualizzazione degli osteofiti e delle dimensioni del canale vertebrale.
RMN - TC
TERAPIA Trattamento conservativo generalmente per i pazienti con soli sintomi radicolari Trattamento chirurgico indicato per: Compressione radicolare Compressione midollare Instabilita segmentaria Deformità gravi
TRATTAMENTO MEDICO Immobilizzazione Trazione Terapia farmacologica Terapia fisica e manovre di manipolazione Iniezioni di steroidi
TRATTAMENTO MEDICO Immobilizzazione Trazione Terapia farmacologica Terapia fisica e manovre di manipolazione Iniezioni di steroidi
TRATTAMENTO MEDICO Immobilizzazione Trazione Terapia farmacologica Terapia fisica e manovre di manipolazione Iniezioni di steroidi
Trattamento chirurgico Decompressione per via anteriore, posteriore o combinata ERNIE CERVICALI Microdiscectomia anteriore con o senza stabilizzazione Discectomia per via posteriore previo lamino-foraminotomia 1. Pazienti con particolari prifessioni (cantanti, speakers) 2. Monoradicolopatia con ernia postero-laterale soffice 3. Livello cevicale C7-D1 / C3-C4 STENOSI DEL CANALE Discectomia anteriore con o senza artrodesi intersomatica per un solo livello Discectomia anteriore ed osteofitectomia, con artrodesi intersomatica per più livelli Somatectomia Laminectomia Laminotoplastica
Discectomia per via anteriore Cloward 1962, Robinson Smith1970 Discectomia anteriore con o senza artrodesi intersomatica per un solo livello Discectomia anteriore ed osteofitectomia, con artrodesi intersomatica per più livelli
Discectomie multiple con osteofitectomia
Somatectomia 1980 Somatectomia con artrodesi (protesi somatica e placca) in caso di ampio coinvolgimento artrosico dei dischi e di uno o più corpi vertebrali
Approccio Posteriore Laminectomia e Laminoplastica (1984) Sono le tecniche più utilizzate per la decompressione parziale o completa del midollo per via posteriore. La laminoplastica consente la ricostruzione del segmento vertebrale posteriore con conseguente conservazione dell arco posteriore
TRATTAMENTO MEDICO outcome Efficace in buona parte delle radicolopatie cervicali I singoli trattamenti non sono supportati da evidenze di alta qualità L approccio multidisciplinare è in grado di alleviare la sintomatologia Importante è definire l acuzie di un processo
TRATTAMENTO CHIRURGICO outcome Non completa remissione della sintomatologia (stenosi) Possibile arresto rallentamento della progressione clinica L atrofia o il danno midollare possono essere causa di un outcome insoddisfacente
GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE