La Gestione Integrata del Diabete tipo 2 Franco Ghini Referente Area ospedaliera Azienda USL Modena Direttore Sanitario: Andrea Guerzoni
ASSISTENZA INTEGRATA... Ospedale Dietista PAZIENTE Team diabetologico Podologo Associazioni pazienti Distretto Oculista ed altri specialisti MMG Team cure primarie Medea G, 2000
Nuova Diagnosi ACCORDO AZIENDALE 2006 Tipo 1 Diabete Tipo 2 Intolleranza IGT/IFG CD Visita annuale Visite non programmate più frequenti (Passaggio in cura temp.) MMG MMG Esami di Follow-up in un anno: -HbA1c: 3-4 volte -Microalbuminuria: 1 volta -Fondo Oculare: 1 volta - ECG: 1 volta Controllo e counselling annuale
Paziente Diabetico Non Deambulante ACCORDO AZIENDALE 2006 Diabete Tipo 1 Tipo 2 CD MMG Assistenza Domiciliare Integrata Consulenza specialistica (anche teleconsulto) Esami di Follow-up in un anno: -HbA1c: 3-4 volte -Microalbuminuria: 1 volta -Fondo Oculare: 1 volta - ECG: 1 volta
Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 1 Tipo 1 di Nuova diagnosi Tipo 1 già noto Tipo 1 Non Deambulante CD MMG Dimissione protetta ADI RSA MMG di struttura
Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 2 Tipo 2 di Nuova diagnosi Tipo 2 già preso in carico Tipo 2 Non Deambulante complicato Non complicato MMG Dimission e protetta ADI RSA MMG di struttura CD MMG MMG/CD
Integrazione tra Reparti. Percorsi intra-ospedalieri: Diabetologia/Medicina Come garantire l efficacia e dei -Chirurgie (gen, urol, ortop, gineco, urgenza, ecc.) percorsi intra-ospedalieri? -Ostetricia (diab gestaz.le, gravide diab tipo 1) 1.Condivisione -Anestesia (pre-operatoria + urgenza) 2. Infermieri -UTIC (DIGAMI modificato in acuto) -Cardiologia (post-ima: team integrato cardiol+diabetologo+mmg) (ruolo chiave nell efficienza organizzativa e nell efficacia assistenziale)
dal 1998 Progetto Diabete Modena Outcomes N W E Emilia-Romagna S Azienda USL della Provincia di Modena 27.000 diabetici su 650.000 abitanti 534 MMG (adesioni n. 425) 8 Ospedali (7 CAD) superficie 2.690 kmq
Strutture diabetologiche: servizi ambulatoriali: 8 (1 di 3, 6 di 2, 1 di 1 livello) day hospital: 1 (nel SD di 3 livello) composizione del team diabetologico: Infermiere, dietista, diabetologo (per tutti) + podologo, nefrologo e oculista dedicato per il III livello
N pz eleggibili per la gestione integrata individuati dal SD nel 2006: La valutazione è in corso da parte dei CAD. Su circa 12.000 pazienti seguiti dai CAD si stima che circa il 30-40% (dati preliminari da alcuni centri)
Per la visita annuale presso il Centro Diabetologico, la Commissione Provinciale ha individuato i seguenti criteri di priorità: Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all anno): Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza renale, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV) Invio regolare (una volta l anno): Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d organo ipertensione, AOCP gradi I-III) Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.): - HbA1c <7.5% nelle ultime 2 determinazioni - Assenza di complicanze microvascolari - Assenza di complicanze macrovascolari Modalità di invio: richiesta di vis. Diabetologica e compilazione Modulo prestazione al CAD (come si fa per le consulenze)
Criticità per i CAD: 1) Informatica (database che non si incrociano, dati da mettere a mano, nessun ritorno informativo) 2) Sovraffollamento dei CAD in relazione al personale esistente 3) Tempi ridotti per la visita (tempario: 20 minuti per la prima visita e 10 minuti per i controlli) 4) Dietiste non sostituite (in alcuni casi mancanti) 5) Prescrizione Analoghi lenti dell insulina (MMG inviano tutti ai CAD per PT)
VANTAGGI Gestione Integrata (1) ASL miglioramento assistenza razionalizzazione della spesa modello per altre patologie croniche CENTRO DIABETOLOGICO Ottimizzazione del lavoro (struttura di 2 livello): Riallocazione tempo per pazienti complicati Riallocazione tempo per educazione terapeutica Integrazione con MMG e altri Specialisti Acquisizione di nuove funzioni Migliore gestione liste attesa
VANTAGGI Gestione Integrata (2) OSPEDALE Ricoveri appropriati Migliore gestione liste attesa Migliori rapporti col committente (ASL) Integrazione CD con altri Reparti: Chirurgia e Anestesia, Ostetricia, Oncologia, Nefrologia e Dialisi, UTIC, ecc. Riduzione giornate di degenza MMG Qualità del lavoro, più soddisfazione professionale, crescita culturale, recupero ruolo Approccio condiviso alle cure ( conflitti) Lavorare per obiettivi Partecipazione alla valutazione epidemiologica Benefici economici (33 presa in carico e 67 all anno)
VANTAGGI Gestione Integrata (3) PAZIENTE Sia il CD che il MMG conoscono i suoi problemi clinici Alla dimissione dall ospedale viene affidato ad un MMG competente Follow up periodico condiviso e integrato tra CD e MMG Pazienti non deambulante (ADI/NODO): dimissione protetta
Grazie per l attenzione Per saperne di più: http://www.ausl.mo.it/ausl.mo.it/promsalute/ Diabete/Root.aspx