Il Rischio Cardio-Vascolareascolare Anna Maria Marata Oristano 23 febbraio 2008
Di cosa parlerò Come sono nate le carte del rischio la carta del rischio italiana (progetto cuore) altre carte e/o altri metodi per individuare i pazienti a rischio I limiti delle carte del rischio Come le carte del rischio hanno cambiato (stanno cambiando) l approccio alla prevenzione cardio-vascolare
Di cosa parlerò Come sono nate le carte del rischio la carta del rischio italiana (progetto cuore) altre carte e/o altri metodi per individuare i pazienti a rischio I limiti delle carte del rischio Come le carte del rischio hanno cambiato (stanno cambiando) l approccio alla prevenzione cardio-vascolare
Framingham Study Iniziato negli anni 50 su ~ 5000 uomini e donne durata oltre 40 anni Come sono nate le carte del rischio Martin MJ et al. Lancet 1986;ii:933 936. Tasso di mortalità per CHD per 1000 uomini Colesterolo -LDL 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Colesterolo HDL 3.62 (140) 4.14 (160) studio MRFIT (Multiple Risk Factor Interventional Trial) Iniziato nel 1973 su 361.662 uomini (fra 35 e 57 aa) analisi della mortalità per malattia coronarica a 6 anni 4.65 (180) 5.17 (200) 5.69 (220) 6.21 (240) 6.72 (260) 7.24 (280) 7.75 (300) Colesterolemia totale, mmol/l (mg/dl)
Come sono nate le carte del rischio Framingham Study Andamento del rischio di malattia coronarica in una popolazione di quarantenni osservati per 40 anni Correlazione con età e sesso (dati USA) Colesterolo tot. < 200 mg/dl Colesterolo tot. fra 200 e 239 Colesterolo tot. > 240 Colesterolo tot. < 200 mg/dl Colesterolo Colesterolo tot. < tot. 200 fra mg/dl 200 e 239 Colesterolo Colesterolo tot. fra tot. 200 > 240 e 239 uomini Colesterolo tot. > 240 donne anni anni da NCEP ATP III
Come sono nate le carte del rischio Seven Countries study iniziato negli anni 70 su 12.467 uomini, (fra 40 e 59 anni) durata 25 anni JAMA 1995;274:131 136.
SEVEN COUNTRIES STUDY relazione fra i tassi di mortalità per cardiopatia coronarica e il consumo di grassi saturi Come sono nate le carte del rischio Tassi di mortalità coronarica per 10.000 Correlazione fra aumento del Colesterolo LDL e il rischio di malattia coronarica Consumo di calorie da grassi saturi in % Menotti A, et al. Rev Lat Cardiol 1986, 7: 329-34 da NCEP ATP III
Di cosa parlerò Come sono nate le carte del rischio la carta del rischio italiana (progetto cuore) altre carte e/o altri metodi per individuare i pazienti a rischio I limiti delle carte del rischio Come le carte del rischio hanno cambiato (stanno cambiando) l approccio alla prevenzione cardio-vascolare
CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL MONDO Studio Genere Fattori di rischio Predizione (anni) End-points Framingham (1998) Uomini Donne Età, PA, CT, HDL Abitudine al fumo, Diabete, TI 10 IMA, AP, HF, morte CHD, morte improvvisa New Zealand Uomini Donne Età, PA, CT/HDL, Abitudine al fumo, Diabete 5 Morte CHD, IMA, AP, HF, Ictus, TIA, arteriopatia periferica PROCAM Uomini Età, PAS, LDL, HDL, Trigliceridemia, Abitudine al fumo, Diabete, Storia familiare di IMA, AP 10 IMA, morte improvvisa SCORE Uomini Donne PAS, CT or CT/HDL, Abitudine al fumo (età) 10 Mortalità CV Serven Countries Studies (Italia) Uomini Età, PAS, CT, Diabete, Abitudine al fumo 10 Morte, CHD, IMA, AP, morte improvvisa Risk Score Cardioricerca Uomini Donne Età, PAS, CT, Abitudine al fumo, Diabete 10 Primo evento CHD e cerebrovascolare maggiore CUORE (2004) Uomini Donne Età, PAS, CT, Abitudine al fumo, Diabete 10 Primo evento CHD e cerebrovascolare maggiore Rivascolarizzazioni, morte improvvisa PA=Pressione Arteriosa (sistolica e diastolica), CT=Colesterolemia Totale, HDL=HDL-Colesterolemia, TI=Trattamento per Ipertensione, CHD=Cardiopatia Coronarica, PAS=Pressione Arteriosa Sistolica, LDL=LDL-Colesterolemia, AP=Angina Pectoris, HF=Insufficienza Cardiaca, TIA=Attacco Ischemico Transitorio, MCV=Malattie Cardiovascolari
Iniziato nel 1986 per oltre 10 anni ha seguito 12 coorti costituite da più di 20.000 individui 13.000 donne 7.500 uomini di età fra 35 e 69 aa con circa 1000 eventi analizzati
Metodologia applicata per definire gli eventi La raccolta dati si realizza attraverso l utilizzo di tre fonti di informazione: i certificati di morte (ISTAT) le diagnosi di dimissione ospedaliera (SDO) le cartelle cliniche dei MMG (in una parte dei casi) Tutti gli eventi sono stati validati, attraverso l applicazione delle procedure e criteri diagnostici del progetto MONICA (MONItoring of CArdiovascular diseases del WHO) ) a cui l Italia ha partecipato.
Eventi monitorati Infarto miocardico, morte coronarica, morte improvvisa, interventi di rivascolarizzazione (coronarica, carotidea). emorragia subaracnoidea e intracerebrale, trombosi cerebrale, ictus.
CHE COS È IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE ASSOLUTO (RCVGA)? R ISCHIO Rischio CardioVascolare C ARDIOVASCOLARE Globale G LOBALE Assoluto A SSOLUTO ma non è la semplice somma la probabilità di comparsa di malattia cardiovascolare in 10 anni tiene conto dei principali fattori di rischio Questa modalità, è espresso come numero di eventi attesi su 100 individui con caratteristiche simili a quelle del soggetto permette di stimare la considerato probabilità di andare Infarto ictus considerando insieme i valori di più fattori di rischio, incontro ad un primo evento cardio - vascolare maggiore (infarto, ictus) nel corso dei successivi 10 anni
COLESTEROLO COME FATTORE DI RISCHIO PER LA CARDIOPATIA ISCHEMICA Tassi di mortalità per CHD (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 Stati Uniti RA 200 = 11.5% RA 240 = 13.6% Europa Meridionale RA 200 = 8.5% RA 240 = 10.1% RA = rischio assoluto 2.60 (100) 3.25 (125) 3.90 (150) 4.50 (175) 5.15 (200) 5.80 (225) 6.45 (250) 7.10 (275) 7.75 (300) 8.40 (325) 9.05 (350) Colesterolemia totale, mmol/l (mg/dl)
COLESTEROLO COME FATTORE DI RISCHIO PER LA CARDIOPATIA ISCHEMICA Tassi di mortalità per CHD (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 Stati Uniti RA 200 = 11.5% RA 240 = 13.6% RR = 1,18 Europa Meridionale RA 200 = 8.5% RA 240 = 10.1% RR = 1,18 RA = rischio assoluto RR = rischio relativo 2.60 (100) 3.25 (125) 3.90 (150) 4.50 (175) 5.15 (200) 5.80 (225) 6.45 (250) 7.10 (275) 7.75 (300) 8.40 (325) 9.05 (350) Colesterolemia totale, mmol/l (mg/dl)
LE CARTE ITALIANE DEL RISCHIO CV Donne non diabetiche donne diabetiche E IL CALCOLATORE Uomini non diabetici Uomini diabetici www.cuore.iss.it
LE CARTE ITALIANE DEL RISCHIO CV Classi di rischio individuate
Uomini e Donne 35-69 Pressione arteriosa sistolica (mmhg) Hazard Ratio 6 5 4 3 2 1 0 120 121-139 140-159 160 o in trattamento mmhg JNC 7-2003
Uomini e Donne 35-69 Pressione arteriosa diastolica (mmhg) 4 3 Hazard Ratio 2 1 0 80 81-89 90-99 100 o in trattamento mmhg JNC 7-2003
Uomini e Donne 35-69 Necessità di trattamento per ipertensione 4 3 Hazard Ratio 2 1 0 No Si
Uomini e Donne 35-69 Colesterolemia Totale (mg/dl) 3 Hazard Ratio 2 1 0 < 200 200-239 240 mg/dl ATP III
Uomini e Donne 35-69 Colesterolemia HDL (mg/dl) Hazard Ratio 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 < 40 40-59 60 mg/dl ATP III
Uomini e Donne 35-69 Diabete 3 2 Hazard Ratio 1 0 No Si
Uomini e Donne 35-69 Abitudine al fumo Hazard Ratio 6 5 4 3 2 1 0 M ai/ex <10 10-19 20 Categorie fumatori
VALUTAZIONE DEL RISCHIO: il colesterolo non è l unico elemento da considerare Sesso Età Fumo Colesterolo totale (mg/dl) HDL-colesterolo (mg/dl) Pressione arteriosa sistolica (mmhg) Diabete Trattamento antipertensivo Rischio MCV, % in 10 anni Individuo A Uomo 50 anni No 260 40 110 No No 3,6 Individuo B Uomo 50 anni Sì 220 38 130 No No 6,1
Perché è importante avere una carta del rischio italiana?
Confronto con la carta di rischio derivata da Framingham
Altre carte attualmente in uso European j Cardiovascular Prevention and Reabilitation 2007 14 (suppl 2)
Di cosa parlerò Come sono nate le carte del rischio la carta del rischio italiana (progetto cuore) altre carte e/o altri metodi per individuare i pazienti a rischio I limiti delle carte del rischio Come le carte del rischio hanno cambiato (stanno cambiando) l approccio alla prevenzione cardio-vascolare
Carte del rischio Punti di forza facili da usare per il medico semplici da capire per il paziente forniscono un idea d insieme esprimono intervalli di rischio (sono più vicine alla realtà) consentono di mostrare al paziente le varie strategie possibili consentono di estrapolare il rischio alla decade superiore Criticità utilizzabili solo: - fra i 40 e 69 aa - con colesterolemia tot. tra 130 e 320 mg/dl, - con PAS tra 90 e 200 mmhg. non considerano col.hdl non considerano l esistenza di un trattamento antipertensivo, ma solo il valore di PA misurato
Calcolatore del rischio individuale Punti di forza fornisce una valutazione accurata e puntuale considera il col.hdl considera l esistenza di un trattamento antiipertensivo consente una valutazione dai 35 anni Criticità Meno immediato da utilizzare (occorre computer) Più difficile da capire per il paziente Non fornisce un idea d insieme Non consente di mostrare al paziente le varie strategie possibili Non consente di estrapolare il rischio alla decade superiore
Il calcolo del RCVGA non risolve tutti i problemi! Cosa fare per il rischio intermedio Come utilizzare ulteriori informazioni cliniche disponibili Famigliarità per MCV Sindrome metabolica Sedentarietà Obesità Alterazioni ECG Pazienti di età uguale o superiore a 70 anni Proiezione oltre i 10 anni per i più giovani.
Il paradosso della prevenzione Eventi cardiovascolari maggiori (barre) in relazione all'incidenza in 10 anni (curva tratteggiata) per decile di rischio MCV; UOMINI 35-69 anni 180 160 153 45 40 140 35 Eventi MCV 120 100 80 60 112 94 76 46 30 25 20 15 Incidenza % in 10 anni 40 20 33 27 18 20 17 10 5 0 I (3433) II (1659) III (800) IV (439) V (253) VI (161) VII (115) VIII (79) IX (62) X (55) Decili di rischio cardiovascolare in 10 anni (popolazione) 0 Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S
Eventi cardiovascolari maggiori in relazione all incidenza in 10 anni per decile di rischio CV. Eventi MCV Eventi cardiovascolari maggiori (barre) in relazione all'incidenza in 10 anni Simulazione: eventi attesi nell ipotesi di considerare una popolazione di 1500 pazienti (curva in tratteggiata) carico ad per un decile MMG di di rischio cui 300 MCV; maschi UOMINI fra 35-69 e 69 anni anni (41,3% del totale di 726 maschi) 180 160 140 numero di eventi CVM 120 100 80 60 40 20 0 7 6 5 4 3 2 1 0 112 I 5 (146) 153 II 7 94 4 76 3 46 33 27 25% degli eventi 75% degli eventi 18 20 17 I (3433) II (1659) III (800) IV (439) V (253) VI (161) VII (115) VIII (79) IX (62) X (55) 2 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (71) III (34) IV (19) V (11) VI (7) VII (5) VIII (3) decili di rischio cardiovascolare in 10 anni Decili di rischio cardiovascolare in 10 anni (popolazione) (nella parentesi il numero di pazienti in ogni decile) IX (3) 45 40 35 30 25 20 15 10 X 5 (2) 0 Incidenza % in 10 anni 20
Il paradosso della prevenzione Eventi cardiovascolari maggiori (barre) in relazione all'incidenza in 10 anni (curva tratteggiata) per decile di rischio MCV; DONNE 35-69 anni 180 45 160 40 140 35 Eventi MCV 120 100 80 60 80 83 50 30 25 20 15 Incidenza % in 10 anni 40 38 10 20 15 9 7 7 3 6 5 0 I (9331) II (1854) III (679) IV (337) V (164) VI (71) VII (55) VIII (35) IX (26) X (22) Decili di rischio cardiovascolare in 10 anni (popolazione) 0 Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S
Eventi cardiovascolari maggiori in relazione all incidenza in 10 anni per decile di rischio CV. Simulazione: eventi attesi nell ipotesi di considerare una popolazione di 1500 pazienti in carico ad un MMG di cui 320 femmine fra 35 e 69 anni (41,3% del totale di 774 femmine) 7 numero di eventi CVM 6 5 4 3 2 1 2 2 1 1 0 I II III IV V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (237) (47) (17) (9) (4) (2) (1) (1) (1) (1) VI VII VIII IX X decili di rischio cardiovascolare in 10 anni (nella parentesi il numero di pazienti in ogni decile)
L importanza degli interventi sullo stile di vita
Di cosa parlerò Come sono nate le carte del rischio la carta del rischio italiana (progetto cuore) altre carte e/o altri metodi per individuare i pazienti a rischio I limiti delle carte del rischio Come le carte del rischio hanno cambiato (stanno cambiando) l approccio alla prevenzione cardio-vascolare
Concetto di valori soglia di colesterolemia Curve del RCVGA al variare della colesterolemia totale in soggetti NON fumatori di 69 anni RCVGA a 10 aa 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% Soggetti NON fumatori di 69 aa uomo iperteso uomo NON iperteso donna ipertesa 5% 0% donna NON ipertesa 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 Colesterolo Totale mg/dl sulla base di valori soglia somministrato a pazienti con RCVGA molto diversi valori 69 normoteso soglia, 69 iperteso l ipolipemizzante 69 normotesa 69 ipertesa verrà
NCEP-ATP III Livelli target di colesterolo LDL in prevenzione primaria Classi di rischio Rischio a 10 anni di CHD Livello di LDL (in mg/dl) per iniziare il trattamento Livello di LDL (in mg/dl) target 2 o più fattori di rischio > 20% Inclusi gli equivalenti ischemici > 100 < 100 10%-20% 130 < 130 < 10% 160 <130 0-1 fattore di rischio 190 <160
NCEP-ATP III
Concetto di valore decisionale di colesterolo 40% Soggetti NON fumatori di 69 aa 35% 30% uomo iperteso RCVGA a 10 aa 25% 20% 15% 10% uomo NON iperteso donna ipertesa 5% 0% 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 Colesterolo Totale mg/dl donna NON ipertesa sulla base dell RCVGA, il farmaco verrà somministrato a 69 normoteso 69 iperteso 69 normotesa 69 ipertesa pazienti con valori di colesterolo anche molto diversi valori decisionali
perché la scelta di un cut-off del RCVGA del 20% a 10 anni? Statine in prevenzione primaria le caratteristiche dei principali studi
Uomini non fumatori Sta cambiando l approccio alla prevenzione cardio - vascolare
Sta cambiando l approccio alla prevenzione cardio - vascolare fattori di rischio considerati e trattati singolarmente Valutazione globale del rischio Scelta della strategia preventiva più opportuna per ogni singolo paziente
Per quali esiti si valutano i farmaci attivi sui fattori di rischio CV? Studi preclinici meccanismo d azione Studi clinici End-points/esiti surrogati: - riduzione valori pressori - riduzione colesterolemia End-points/esiti clinicamente rilevanti: - riduzione eventi CV maggiori - riduzione mortalità
Esiti Surrogati vs Principali esempi ESITI SURROGATI Densità minerale ossea Pressione arteriosa Grado di stenosi carotidea Livelli ematici LDL-colesterolo Grado di stenosi all angiografia coronarica Conta delle cellule CD4 ESITI CLINICAMENTE RILEVANTI Fratture osteoporotiche Ictus cerebrale Ictus cerebrale Infarto miocardico Infarto miocardico Mortalità da AIDS
Grazie per la pazienza
Donne non diabetiche Uomini diabetici donne diabetiche Uomini non diabetici