AL COMUNE DI TOLENTINO SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE P.LE EUROPA,3 62029 TOLENTINO (MC) OGGETTO: Segnalazione certificata di inizio attività per l esercizio dell attività di sala giochi; Segnalazione certificata di inizio attività per l esercizio dell attività di distribuzione a pubblici esercizi di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici Segnalazione certificata di inizio attività per la gestione, anche indiretta, di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all art. 110, commi 6 e 7, del T.U.L.P.S.; (art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241, artt. 86. e 110 T.U.L.P.S ). Il/la sottoscritt, nat a, il, residente in via, n., tel., cell., fax e-mail pec C.F., il qualità di titolare della ditta individuale omonima o denominata ; legale rappresentante della Soc. ; con sede legale in, via/p.za (ecc,), n. ; C.F./P.I., iscritta alla C.C.I.A.A. di, al n., in data ; autorizzato ad inoltrare la presente dichiarazione in forza dei poteri conferitigli dai patti sociali e domiciliato, per la carica ed ai fini della presente istanza presso la sede della società rappresentata; SEGNALA ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della legge n. 241/1990 che a far data dal, ne local sit in via/piazza n., fg., part., sub. 1
apertura di nuova attività di: sala giochi; distribuzione a pubblici esercizi di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici gestione, anche indiretta, di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui a all art. 110, commi 6 e 7, del T.U.L.P.S.; trasferimento di sede dell attività di: sala giochi; distribuzione a pubblici esercizi di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici gestione, anche indiretta, di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui a all art. 110, commi 6 e 7, del T.U.L.P.S.; dai locali siti in Tolentino, via, n., fg., part., sub., mq ; ai locali siti in Tolentino, via, n., fg., part., sub., mq ; ampliamento riduzione della superficie destinata all attività di: sala giochi; distribuzione a pubblici esercizi di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici gestione, anche indiretta, di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui a all art. 110, commi 6 e 7, del T.U.L.P.S.; da mq. a mq ; subentro nell esercizio dell attività di: sala giochi; distribuzione a pubblici esercizi di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici gestione, anche indiretta, di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui a all art. 110, commi 6 e 7, del T.U.L.P.S.; alla Ditta denominata, C.F., a seguito di: compra-vendita fusione successione donazione altro (specificare), a seguito di: atto del notaio (cognome, nome e recapito) rep.n. del scrittura privata autenticata dal notaio (cognome, nome e recapito) rep.n. del 2
di cui alla AUTORIZZAZIONE rilasciata da in data DIA SCIA presentata a prot n. del e che nei locali stessi destinati all attività di sala giochi all insegna verranno installati gli apparecchi o congegni appartenenti alle sotto-indicate tipologie: n. apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all articolo 110 c. 6 lettera a) del Tulps rd 773/31 (che si attivano con l'introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico, nei quali insieme con l elemento aleatorio sono presenti anche elementi di abilità, che consentono al giocatore la possibilità di scegliere, all avvio o nel corso della partita, la propria strategia, selezionando appositamente le opzioni di gara ritenute più favorevoli tra quelle proposte dal gioco, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di quattro secondi e distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina); n. apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all articolo 110 c. 6 lettera a-bis) del Tulps rd 773/31; n. apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all articolo 110 c. 6 lettera b) del Tulps rd 773/31 (che si attivano con l'introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico, nei quali insieme con l elemento aleatorio sono presenti anche elementi di abilità, che consentono al giocatore la possibilità di scegliere, all avvio o nel corso della partita, la propria strategia, selezionando appositamente le opzioni di gara ritenute più favorevoli tra quelle proposte dal gioco, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di quattro secondi e distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina); n. apparecchi e congegni per il gioco lecito elettromeccanici privi di monitor di cui all articolo 110 c. 7 lettera a) del Tulps (attraverso i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica attivabili unicamente con l introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore per ciascuna partita a 1 euro, che distribuiscono direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie; il valore di ogni premio non può essere superiore a 20 volte il costo della partita); n. apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all articolo 110 c. 7 lettera c) del Tulps (basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro); n. apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all articolo 110 c. 7 lettera c-bis) del Tulps (meccanici ed elettromeccanici differenti dagli apparecchi di cui alle lettere a) e c), attivabili con moneta, con gettone o con altri strumenti elettronici di pagamento e che possono distribuire tagliandi direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita); n. apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all articolo 110 c. 7 lettera c-ter) del Tulps (meccanici ed elettromeccanici, per i quali l'accesso al gioco è regolato senza introduzione di denaro ma con utilizzo a tempo o a scopo); altri apparecchi e giochi (specificare) _; 3
DICHIARA a norma degli artt. 21, 38, 46 e 47 del d.p.r. n. 445/2000, recante norme in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 d.p.r. n. 445/2000) di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (artt. 11, 12 e 92 R.D. 18/06/1931, n 733); che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31.05.1965 n 575 e successive modifiche (antimafia). In caso di società compilare anche l allegato A Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci) indicate all art. 2 del d.p.r. 252/1998 (per S.n.c.: tutti i soci; per S.p.A., S.a.s., S.a.p.A., S.r.l.: tutti i legali rappresentanti), (SOLO IN CASO DI SOCIETÀ) che l attività di cui alla presente dichiarazione è compresa nell oggetto sociale; che l attività verrà esercitata nei locali sopra indicati, dei quali ha la disponibilità, come dimostrati dal seguente atto (es. acquisto, locazione, comodato, ect.) ; che l attività è esercitata nel rispetto di quanto previsto dalle norme vigenti in materia igienico-sanitaria, urbanistica ed edilizia; di rispettare i livelli di emissione di rumore stabiliti dal DPCM 14/11/1997, ai sensi dell art. 3, comma 1, lettera a) della L. n. 447/ 95 e che, in particolare si impegna, entro sei mesi dall inizio dell attività, a consegnare all Ufficio Ambiente di codesto Ente una Relazione di Clima Acustico con misure in situ, sia nel periodo diurno sia in quello notturno, in modo da dimostrare il rispetto dei limiti previsti dal Piano di Classificazione Acustica del Comune di Tolentino, ai sensi di quanto previsto dall Ordinanza sindacale n. 141 del 05/08/2010; che i loca li distano almeno ml 150 da scuole, ospedali, case di riposo e luoghi di culto, così come stabilito dall Ordinanza sindacale n. 141 del 05/08/2010 (requisito da verificare prima di presentare la presente S.C.I.A. in sede di verifica della sorvegliabilità di cui al D.M. 17/12/1992, N. 564) (solo per le sale giochi); che in data per i locali di esercizio è stato eseguito dal Comando di Polizia Municipale il controllo sui requisiti di sorvegl iabilità di cui al D.M. 17/12/1992, N. 564 (da eseguire solo per le sale giochi prima di presentare la presente S.C.I.A.); di essere in possesso, per i locali d'esercizio, di autorizzazione sani taria n. del (da rilasciare solo per le sale giochi prima di presentare la presente S.C.I.A.); che per i locali di esercizio dell attività, censiti al Catasto Urbano della provincia di al fg. mapp. sub. è stata: rilasciata certificazione di agibilità dal Comune di n. del inviata domanda di rilascio di certificazione di agibilità al Comune di in data e che sono decorsi i termini per il silenzio-assenso; inviata dichiarazione di agibilità al SUAP del Comune di in data, ai sensi dell art. 10, c. 1 del D.P.R. 160/2010; (in caso di esercizio di attività di somministrazione di alimenti e bevande di cui alla L.R. 27/09 art. 64, c. 1, lettera g) che: 4
- dall insegna risulta chiaramente la destinazione commerciale all attività di gioco, e l eventuale riferimento all attività di somministrazione non risulta autonomo rispetto all attività di gioco; - l accesso all area di somministrazione avviene dal medesimo ingresso di accesso al locale presso il quale si svolge l offerta di gioco; - l area di somministrazione non è situata immediatamente dopo aver varcato l ingresso al locale; - l attività di somministrazione avviene esclusivamente negli orari stabiliti per l erogazione del gioco e non disgiuntamente all attività di gioco stessa; - la superficie di somministrazione è di mq e la superficie destinata all attività di sala giochi è di mq (esclusi, magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi); che gli apparecchi da trattenimento e/o i giochi oggetto di dichiarazione sono omologati e conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S. R.D. 18.6.1931 n. 773; che gli apparecchi/congegni sono installati nel rispetto dei limiti numerici massimi, con riferimento alla superficie dell'esercizio, nonché delle disposizioni generali di cui al Decreto del Direttore Generale dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato prot. n. 2011/30011/giochi/UD del 27/07/2011; che ciascun apparecchio installato è corredato dal proprio nulla osta di distribuzione e nulla osta di esercizio, i quali si allegano in copia alla presente e sono a disposizione degli organi di controllo; che nell'esercizio gli apparecchi/congegni oggetto dell'attività sono collocati come riportato nella allegata planimetria e che gli apparecchi di cui all art. 110, comma 6, del TULPS sono collocati in aree separate, specificamente dedicate; di essere a conoscenza: del divieto di utilizzo, ai minori di 18 anni, degli apparecchi di cui all art. 110 c. 6 del T.U.L.P.S.; che in nessun caso è consentita l'installazione di apparecchi da gioco all'esterno dei locali od aree destinati all'attività; che l'attività di cui alla presente dichiarazione potrà essere revocata o sospesa in qualsiasi momento per abuso da parte della persona autorizzata, per motivi di ordine pubblico o per inosservanza delle prescrizioni cui la stessa è vincolata (articoli 9 e 10 del T.U.L.P.S.); che nelle sale-biliardo deve essere esposto in modo visibile il costo della singola partita ovvero quello orario; del divieto di installare ed usare apparecchi da gioco d'azzardo; che sarà rispettata l osservanza della vigente tabella dei giochi vietati di cui all art. 110 c. 1 del TULPS ed esposta in luogo ben visibile e leggibile in tutti i locali in cui si praticano giochi autorizzati o sono installati gli apparecchi di cui alla presente denuncia; che verrà osservato il seguente orario, nel rispetto della fascia massima giornaliera prevista nell ordinanza n. 141 del 05/08/2010,: dalle ore alle ore ; dalle ore alle ore ; dalle ore alle ore ; di nominare quale rappresentante dell attività ai sensi dell art. 8 del R. D. 18.06.1931 n. 773 il sig., nato a (Prov ) Nazione il, residente in (Prov ) Via/P.za n C.F. e-mail tel. (in caso di cittadino straniero): di essere in possesso di n rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del rilascio) ; 5
altro. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Codice sulla protezione dei dati personali, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta. Tolentino, li IL DICHIARANTE Alla presente allega: planimetria relativa ai locali, redatta e firmata da tecnico iscritto all'albo professionale, dalla quale risulti la destinazione urbanistica dei locali stessi, la solidità del locale riguardo al sovraccarico (se richiesto), la disposizione dei giochi secondo la tipologia all interno dei locali; documento comprovante la disponibilità dei locali; nulla-osta di distribuzione e nulla osta di messa in esercizio relativi ad ogni apparecchio e congegno da trattenimento installato; se trattasi di società, atto costitutivo della società regolarmente registrato, o altro atto concernente la variazione comunicata (specificare) ; documento di riconoscimento e, se straniero, copia del permesso di soggiorno, entrambi in corso di validità, del richiedente, del rappresentante e dei soci amministratori in caso di società/associazione; accettazione di nomina da parte del/i rappresentante/i; n. dichiarazioni sostitutiva di certificazione (in caso di società/associazioni); altro. Tolentino, lì 6
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/Piazza N. C.A.P. D I C H I A R A : 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 11, 12 e 92 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). Data DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/Piazza N. C.A.P. D I C H I A R A : 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 11, 12 e 92 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). Data 7
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/Piazza N. C.A.P. D I C H I A R A : 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 11, 12 e 92 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). Data DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/Piazza N. C.A.P. D I C H I A R A : 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 11, 12 e 92 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R. 28-12-2000, n. 445). Data 8
ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE Il / La sottoscritto/a nato a (Prov ) Nazione il residente in (Prov ) Via/P.za n C.F. e-mail (in caso di cittadino straniero): di essere in possesso di n rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del rilascio) DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 DI ACCETTARE LA NOMINA DI RAPPRESENTANTE della seguente Sala Giochi: ubicata in, Via/P.za n. Di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (artt. 11, 12 e 92 R.D. 18/06/1931 n 773, T.U.L.P.S.); Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31.05.1965 n 575 e successive modifiche. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Codice sulla protezione dei dati personali, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta, lì Firma 9