Newsletter periodica su APPROPRIATO USO DEI FARMACI giugno 2013 redatta a cura del Dipartimento Cure Primarie dell ASL Monza e Brianza ARGOMENTI TRATTATI: la farmacovigilanza la prescrizione di farmaci a brevetto scaduto LA FARMACOVIGILANZA FARMACOVIGILANZA: valutazione del rischio e monitoraggio dell incidenza di effetti indesiderati potenzialmente associati al trattamento farmacologico (Ministero della Salute). REFERENTE: dott.ssa Angiolina Carissimi Servizio Farmaceutico ASL Monza Brianza carissimi.angiolina@aslmb.it Quando un farmaco viene immesso in commercio è stato sottoposto a diversi anni di sperimentazioni cliniche, che però non sempre riescono a fare emergere tutti gli effetti avversi correlabili all'assunzione. La varietà dei pazienti, la diversa combinazione delle patologie presenti nella popolazione, la difformità di tempi e modi di somministrazione, richiedono un continuo monitoraggio nella fase post-marketing al fine di far emergere l'effettivo rapporto rischio/beneficio di un farmaco. Bisogna inoltre considerare che per motivi etici da queste sperimentazioni sono esclusi bambini, anziani e gestanti, di conseguenza su queste popolazioni i dati che illustrano l'efficacia e la sicurezza dei farmaci sono limitati. Nella pratica, per Farmacovigilanza si intende il complesso delle attività finalizzate a raccogliere i dati di sicurezza dei farmaci nella fase post-marketing, quando cioè il farmaco viene utilizzato da un numero più vasto di persone. Monitorare gli eventi avversi dopo la commercializzazione dei medicinali è un attività indispensabile per la conferma del rapporto positivo beneficio/rischio derivante dai trial clinici antecedenti l immissione in commercio 1
Le norme relative alla farmacovigilanza sono necessarie per la salvaguardia della salute pubblica, al fine di prevenire, rilevare e valutare gli effetti collaterali negativi dei medicinali per uso umano immessi in commercio nell Unione, dato che il profilo di sicurezza completo dei medicinali per uso umano può essere noto solo dopo la loro immissione in commercio (Regolamento UE n. 1235/2010 punto 2) L attenzione del legislatore si è modificata nel tempo focalizzandosi prima sulla sicurezza dei farmaci, poi su quella del paziente ed attualmente sul monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del paziente attraverso l incremento qualitativo e quantitativo della attività di farmacovigilanza. il Regolamento di esecuzione (UE) n. 520/2012, recepito in Italia nel luglio 2012, ha ridefinito l ambito di applicazione della attività. AMBITO DI APPLICAZIONE DELLA ATTIVITA : sospetti eventi avversi che possono manifestarsi in seguito alla assunzione di un medicinale utilizzo non conforme di un medicinale sovradosaggio uso improprio o abuso esposizione per motivi professionali mancata efficacia perché segnalare le reazioni avverse da farmaci? I dati ottenuti dalle segnalazioni di reazioni avverse e la loro rielaborazione sono alla base dei provvedimenti delle agenzie regolatorie italiana ed europea ( AIFA ed EMA). I provvedimenti vanno dalle modifiche dei foglietti illustrativi o delle indicazioni autorizzate fino al ritiro dal commercio del farmaco. La rielaborazione dei dati raccolti permette un importante ritorno informativo per i segnalatori ed i pazienti. (es. rivista Focus consultabile sul sito della Direzione Generale Sanità alla voce farmacovigilanza del menù Informazioni e Servizi : Farmacovigilanza in Lombardia ) La raccolta di un certo numero di evidenze scientifiche concorre alla elaborazione di linee guida condivise, che garantiscano al paziente percorsi diagnostico-terapeutici più sicuri e selettivi. La farmacovigilanza attiva ed efficiente ha notevole rilevanza e importanza nella pratica medica e in quella clinica, in quanto: strumento di verifica della sicurezza dei trattamenti e dei rischi a cui esponiamo i pazienti revisione critica dell'atto medico prescrittivo strategia per ridurre al minimo i rischi. Ecco perchè risulta estremamente preziosa la segnalazione delle reazioni avverse da farmaci (Adverse Drug Reaction - ADR). 2
SEGNALI DI FARMACOVIGILANZA EMERSI NEL CORSO DEL PRIMO SEMESTRE 2012 L'analisi delle schede di segnalazione di sospetta ADR del primo semestre 2012 da parte di AIFA e dei centri Regionali ha fatto emergere nuovi segnali di farmacovigilanza che, per quanto prematuri, forniscono agli operatori sanitari un'informazione precoce e di ritorno alla loro attività di segnalazione. La pubblicazione costituisce anche un invito agli operatori ad effettuare uno stretto monitoraggio su tali farmaci e sulle ADR riferibili al loro utilizzo che, se confermate dall'ema, potrebbero comportare l'adozione di misure regolatorie che vanno dall'aggiornamento delle informazioni di sicurezza di un prodotto al ritiro dal mercato. Tra i segnali emersi vi sono: Incretine e pancreatite Pioglitazone e carcinoma vescica Inibitori di pompa protonica e impotenza INCRETINE E PANCREATITE Primo semestre 2012 11 segnalazioni di pancreatite dopo assunzione di incretine inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza La pancreatite acuta è una patologia infiammatoria del pancreas, la cui incidenza è aumentata nei paesi occidentali negli ultimi 40 anni. Le cause più comuni sono calcoli della colecisti, abuso di alcol, obesità, diabete mellito e farmaci. Secondo l'oms i principi attivi possibili responsabili di questa patologia iatrogena sono circa 525, anche se spesso risulta difficile attribuire una correlazione univoca tra farmaco ed evento, perchè spesso i pazienti sono affetti da patologie che per loro natura predispongono alla pancreatite. Rischio di insorgenza di pancreatite iatrogena in soggetti diabetici > del 92% rispetto ai non diabetici Rischio nei diabetici che assumono incretine > di 6 volte rispetto ai diabetici trattati con altri farmaci Per motivi legati al meccanismo d'azione sembrerebbe che il rischio diminuisca con l'associazione di metformina PIOGLITAZONE E CANCRO ALLA VESCICA Rete Nazionale di Farmacovigilanza: 11 segnalazioni di cancro alla vescica Incremento di cancro alla vescica: > del 40 % in pazienti diabetici rispetto ai non diabetici Correlazione tra pioglitazone e tumore della vescica da tempo oggetto di valutazione da parte delle agenzie regolatorie: Francia sospensione dell'uso per giudizio sfavorevole del rapporto rischio/beneficio America raccomandazioni di non utilizzo in pazienti con cancro della vescica in fase attiva o con precedente anamnesi positiva in seguito a riscontro di aumento di incidenza tra i pazienti con lunga esposizione al farmaco o esposizione ad elevate dosi cumulative Europa/Italia sottolineata l'importanza di effettuare un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio prima di iniziare il trattamento. Esito degli studi: rischio aumentato in pazienti trattati per oltre 24 mesi con dosi cumulative superiori ai 28.000 mg INIBITORI DI POMPA E IMPOTENZA Rete Nazionale di Farmacovigilanza: 4 segnalazioni di impotenza in corso di terapia con esomeprazolo Database olandese: 27 segnalazioni con omeprazolo, esomeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo e lansoprazolo Database MHRA: 99 segnalazioni riguardanti tutti gli IPP Dato l'uso molto diffuso, si raccomanda uno stretto monitoraggio. 3
LE SEGNALAZIONI ADR NELL ASL MONZA E BRIANZA Regione Lombardia indica che, nel 2013, per ogni milione di abitanti dovrebbero essere effettuate almeno 100 segnalazioni ADR, di cui il 50% effettuate da medici del territorio (MMG, PdF). L obiettivo posto all ASL di Monza e Brianza è di raggiungere un totale di almeno 85 segnalazioni nell anno. A maggio 2013 le segnalazioni ADR pervenute al servizio di farmacovigilanza sono solo poche unità. Nel 2012 le segnalazioni totali sono state 41, di cui 4 inviate dai Medici di Medicina Generale e 24 dai Pediatri di Famiglia. domande e risposte COSA SI INTENDE PER REAZIONE AVVERSA (ADR) E un effetto nocivo / non voluto conseguente: all'uso di un medicinale conformemente alle indicazioni contenute nell' autorizzazione all'immissione in commercio agli errori terapeutici agli usi non conformi alle indicazioni contenute nell'autorizzazione all'immissione in commercio (incluso il sovradosaggio, l'uso improprio e l'abuso) all'esposizione per motivi professionali ad abuso, scopo suicidario o uso off-label Anche la mancanza di efficacia si configura come reazione avversa. Per farmaci salvavita, vaccini, contraccettivi la mancanza di efficacia è assimilabile ad una reazione grave CHI DEVE SEGNALARE UNA REAZIONE AVVERSA I medici, i farmacisti e gli altri operatori sanitari sono tenuti a segnalare tutte le sospette reazioni avverse (ADR) di cui vengano a conoscenza 4
COSA E QUANDO SEGNALARE Devono essere segnalate tutte le sospette reazioni avverse (gravi, non-gravi, attese e inattese) di cui il sanitario venga a conoscenza. La segnalazione va fatta ogni volta che vi sia il sospetto che sia stato il farmaco somministrato ad aver causato la reazione avversa. Poichè l'imputabilità di una reazione avversa ad un farmaco deriva dalla raccolta di un certo numero di evidenze, basta anche solo il dubbio che sia stato il farmaco ad aver causato l'adr a giustificare la segnalazione. COME SEGNALARE Utilizzando l'apposita scheda di segnalazione di sospetta ADR, reperibile e compilabile direttamente sul sito AIFA http://www.agenziafarmaco.gov.it/ area operatore sanitario A CHI INVIARE LA SCHEDA DI SEGNALAZIONE Al responsabile di Farmacovigilanza della ASL Monza e Brianza: Dott.ssa A. Carissimi (tel. 039/2384867) via Fax 039/2384870 per e-mail carissimi.angiolina@aslmb.it Il Responsabile di Farmacovigilanza provvede all inserimento delle segnalazioni di sospette reazioni avverse nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza. In questo modo si realizza un costante e continuo monitoraggio delle reazioni avverse e della sicurezza d uso dei medicinali. 5
AGGIORNAMENTO SULLA PRESCRIZIONE DI FARMACI A BREVETTO SCADUTO REFERENTE: dott.ssa Elisabetta Novara Servizio Farmaceutico ASL Monza Brianza novara.elisabetta@aslmb.it Anche per il 2013 in Regione Lombardia obiettivo prioritario è la promozione sul territorio della prescrizione di farmaci a brevetto scaduto, finalizzato ad ottenere, per la ASL Monza Brianza, la prescrizione del 72% in media di DDD di farmaci equivalenti rispetto al totale delle prescrizioni. A supporto del monitoraggio delle ASL, Regione Lombardia ha individuato dei mix prescrittivi ottimali tra principi attivi coperti e non coperti da brevetto, appartenenti alla medesima categoria terapeutica equivalente. Sulla base di questi mix prescrittivi vengono valutati i potenziali effetti economici di contenimento della spesa farmaceutica convenzionata conseguenti alla loro applicazione. La valutazione è fatta nel seguente modo. 1. sono stati individuati i seguenti ATC: ATC C08CA derivati diidropiridinici ATC C08DA derivati fenilalchilaminici ATC C09BA ace inibitori e diuretici ATC C09CA antagonisti dell angiotensina non associati ATC C09DA antagonisti dell angiotensina II e diuretici ATC C10AA inibitori della HMG COA reduttasi ATC J01FA macrolidi ATC J01MA fluorochinoloni ATC N06AB inibitori selettivi della serotonina-captazione ATC N06AX altri antidepressivi 2. per ciascuno di questi ATC vengono elaborati i dati di consumo di ciascuna ASL (spesa lorda riferita ai medici prescrittori ) 3. per ogni categoria terapeutica viene evidenziato il benchmark, cioè il miglior rapporto DDD farmaco a brevetto scaduto/ddd totali tra quelli registrati da tutte le 15 ASL lombarde. La valutazione del ricorso al farmaco equivalente viene indicata con il parametro delle DDD che esprimono il numero di giornate convenzionali di terapie prescritte, permettendo quindi una corretta analisi comparativa tra ASL sul consumo dei farmaci. 6
ASL MONZA BRIANZA SITUAZIONE ATTUALE DI PRESCRIZIONE DI FARMACI A BREVETTO SCADUTO dato cumulativo Gennaio - Aprile 2013: DDD = 65,19% spesa = 40,48% dato di Aprile 2013 : DDD = 65,6% spesa = 41,2% I dati riferiti al mese di Aprile mostrano che, rispetto alla media regionale, nella ASL Monza Brianza ci sono margini di miglioramento per alcuni gruppi terapeutici sottoposti all analisi delle DDD, in particolare: DDD farmaco a brevetto scaduto/ddd totali ATC C08CA derivati diidropiridinici ATC C09DA antagonisti dell angiotensina II e diuretici J01MA fluorochinoloni N06AX altri antidepressivi ASL Monza Brianza Media regionale BENCHMARK 88,10% 89,12% 91,75% 49,28% 53,54% 59,61% 85,23% 85,49% 89,54% 51,89% 55,78% 62,23% Il risparmio che può derivare dalla prescrizione di un farmaco a brevetto scaduto dipende sostanzialmente dall impatto che la classe terapeutica a cui appartiene ha sulla spesa farmaceutica a carico del SSN. Nella figura viene rappresentata la percentuale di consumi in spesa per ATC sul totale dei consumi del panel per le categorie terapeutiche considerate. Si evidenzia tra gli altri il peso della prescrizione di farmaci appartenenti alla categoria terapeutica statine (C10AA), nonostante il grosso contributo in termini di risparmio dovuto alla genericazione della atorvastatina avvenuta nel marzo 2012. Nella categoria delle Statine (C10AA) le prescrizioni di farmaci a brevetto scaduto sono per la ASL MB il 74,71% in DDD, di certo superiori alla media regionale (73,03%) ma ancora distanti dal benchmark rappresentato dal 77,45% di un altra ASL Lombarda. 7
PROSSIME SCADENZE BREVETTUALI Fonte : ASSOGENERICI PRULIFLOXACINA EPINASTINA CLORIDRATO RIZATRIPTAN BENZOATO GANIRELIX ZIPRASIDONE CLORIDRATO SILDENAFIL CITRATO (Viagra - Pfizer) CETRORELIX RALOXIFENE CLORIDRATO SALMETEROLO XIN/FLUTIC PRO (Aliflus - Menarini) ATOVAQUONE/PROGUANILE CLORIDRATO TELMISARTAN EMEDASTINA DIFUMARATO MONTELUKAST SODICO (Singulair - MS & Dohme) ESCITALOPRAM OSSALATO (Cipralex) CICLOSPORINA (Sandimmun neoral) DULOXETINA CLORIDRATO ARIPIPRAZOLO CELECOXIB SIBUTRAMINA CLORIDRATO MONOIDRATO MEMANTINA CLORIDRATO MOXIFLOXACINA CLORIDRATO ANAGRELIDE CLORIDRATO ROSIGLITAZONE MALEATO CEFDITOREN PIVOXIL ZANAMIVIR Fonte 1: Decreto Ministero dello Sviluppo Economico 14/01/2013 Fonte 2: IMS Health, MIDAS, YTD 2012 I principi attivi segnalati in ROSSO presentano delle criticità riguardo l individuazione della data esatta di scadenza nelle fonti dati disponibili. 8 ETINILESTRADIOLO/DROSPIRENONE (Aliane) TIOTROPIO BROMURO (Spiriva) STRONZIO RANELATO DULOXETINA CLORIDRATO NEBIVOLOLO CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZI ALMOTRIPTAN IDROGENOMALATO ELETRIPTAN BROMIDRATO FROVATRIPTAN SUCCINATO MONOIDRATO LOTEPREDNOLOLO ETABONATO IDROMORFONE CLORIDRATO ZONISAMIDE MOMETASONE FUROATO TAPENTADOLO CLORIDRATO PIMECROLIMUS SEVELAMER CLORIDRATO LEVONORGESTREL MODAFINIL SIROLIMUS LANREOTIDE ACETATO GLATIRAMER ACETATO BIVALIRUDINA LEVOBUPIVACAINA CLORIDRATO LEVOSIMENDAN PALONOSETRON CLORIDRATO PEMETREXED DISODICO TOBRAMICINA TREPROSTINIL SODIO