Il percorso riabilitativo nel paziente respiratorio www.fisiokinesiterapia.biz
...ovvero 10 buone ragioni per proporre un approccio riabilitativo ai nostri pazienti
RIABILITAZIONE RESPIRATORIA La Riabilitazione respiratoria ha lo scopo di recuperare i pazienti ad uno stile di vita indipendente, produttivo e soddisfacente ed impedire l ulteriore deterioramento clinico compatibile con lo stato di malattia Eur. Respir. J. 1992;5:266-75
La BPCO è una patologia evolutiva 100 Never smoked 75 FEV1 (% prd) 50 25 Disability (relapses) Dyspnoea MV O2 0 25 50 75 Age (years) Death
Periph Circul. Pulm. Circul. Expired VCO2 Q CO2 CO2 prod Muscle Lung inspired VO2 O2 flow Q O2 O2 consum Heart blood CO2 flow
Four predictors of survival in COPD. Connors et al., AJRCCM 1996; 154: 959-967 Cumulative Proportion Surviving 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 APACHE score <25 25-40 >40 0 50 100 150 200 250 300 350 Activities Daily Living 0 1 or 2 >2 0 50 100 150 200 250 300 350 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Follow up time, Days Body Mass Index (kg/m 2 ) >22 18-22 <18 0 50 100 150 200 250 300 350 Age (years) <60 60-75 >75 0 50 100 150 200 250 300 350
Alterazioni nutrizionali Mm resp. Mm perif.
1998:158
Ridotta tolleranza allo sforzo AJRCCM, 2000 Quadriceps endurance in COPD Coronell et al, Eur Respir J 2004
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 972 977, 2005
Normale BPCO diaframma Forza Muscoli Respiratori MIP, MEP ridotte forza carico diaframma
Quality of life and hospital re-admission in patients with chronic obstructive pulmonary disease LM Osman et al. 1997; 52:67-71 Poor scores of QOL are associated with readmission for COPD and use of resources such as nebulisers, independent of physiological measures of disease severity.
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 446 452, 2005 Patients with frequent exacerbations are more likely to become housebound and need targeting in rehabilitation programs. SGRQ score
Health status changes following 65 an exacerbation 60 SGRQ score 55 50 45 Further exacerbation within 6 months 40 35 No further exacerbation 30 Baseline 4 wks 12 wks 26 wks Spencer & Jones. Thorax 2003
BPCO: il costo economico 12000 10000 Cost x year in US $ 8000 6000 4000 2000 0 Stage I Stage II Stage III Friedman Chest 1999;115:65
COPD HETEROGENEITY PT # 1 58 y FEV1: 28 % PT # 3 69 y FEV1: 35% 1 2 3 4 PT # 2 62 y FEV1: 33% PT # 4 72 y FEV1: 34% FEV1 < 35% Cote et al
B ody Mass index O bstruction BODE INDEX D yspnea E xercise
Obesità e disordini respiratori notturni Sat O2
I pazienti non sanno: Usare i farmaci l Ossigeno smettere di fumare
malattie neuromuscolari Duchenne Hanno forza muscolare ridotta Non sanno tossire Rischiano IRC, IRA SLA
Links between respiratory disease and factors that impair QoL Respiratory Disease Dyspnoea Personality Exercise Limitation Environment Muscle Wasting Disability
Worsening health status during time (Worse) Change in SGRQ Score 12 10 8 6 4 2 Weighted Regression Slope = 3.4 units/year Threshold of clinical significance 0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Years
Il 10 % dei malati ammessi in TI non vengono svezzati entro 48 h i costi umani ed economici sono enormi
Deconditioning Inactivity Weaning and secretion
Obiettivi del trattamento della BPCO oggi Dare sollievo dai sintomi Migliorare la tolleranza all esercizio fisico Migliorare la qualità della vita Prevenire e trattare le esacerbazioni Prevenire la progressione della malattia Prevenire e trattare le complicazioni Ridurre la mortalità GOLD 2006
COPD The vicious circle of COPD Dyspnea Physical activity Social activity Depression Social isolation Shortness of breath Depressing levels of fitness
ASPETTI PECULIARI DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA Coglie tempestivamente i segni diretti o indiretti della limitazione funzionale Sfata il concetto di autolimitazione (i pazienti cronici imparano a convivere) (disabilità) Non sottostima i risvolti sociali delle limitazioni funzionali croniche (handicap o non partecipazione) Cronicità di approccio (non insegue il sintomo) Adegua il piano assistenziale ai bisogni del paziente
The evidence for improvement in exercise endurance, dyspnea, functional capacity and quality of life is stronger for rehabilitation than for almost any other therapy in COPD, and documentation of its favorable effect on health care utilization is increasing. The success of pulmonary rehabilitation stems from its favorable influence on systemic effects and co-morbidities associated with chronic lung disease. Since these impairments are present to some extent in all chronic lung disease, pulmonary rehabilitation should be effective in diseases other than COPD.
Rehabilitation and integrated care in COPD 100 FEV 1 (% of predicted) 50? 20 decades Control symptoms and minimize complications Honouring patients needs and preferences Cognitive and behavioural selfmanagement skills Palliative care
CONCLUSIONE La riabilitazione intesa come arte, abilità e fisiologia di multiple discipline trova il suo razionale come strategia: 1. di valutazione e terapia a lungo termine 2. atta a ridurre la disabilità di paz. con malattie respiratorie croniche evolutive
Funziona?
ASPETTI PECULIARI DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA Individualizzazione Multisciplinarietà Continuità di cura nel tempo ma soprattutto essa si orienta verso il paziente con patologia cronica ed evolutiva e pertanto viene a cadere il concetto di danno residuo, come conseguenza di evento acuto (IMA, Ictus, Trauma)
The functional management of chronic lung disease Impairment Disability Handicap Damage Reduced Social impact performance Assesment Therapy Lung function Exercise test Quality of life questionnaire Steroids, Exercise Education and broncodilators, training psychosocial etc. support REHABILITATION AIMS
Chi è il candidato?
Identify patient who needs physiotherapy Recurrent chest infections Difficulties with chest clearance Inappropriate shortness of breath after exercise Abnormal breathing patterns Inappropriate inhaler technique
Patologie con indicazioni ai PRP BPCO Asma Bronchiale Fibrosi Cistica Bronchiectasie Insufficienza Respiratoria Cronica Insufficienza respiratoria acuta su cronica Malattie NM Post chirurgico Post TI
Tolleranza allo sforzo Dispnea Distanzapercorsanel6MWD Hui KP, Hewitt AB (Chest 2003; 124: 94-7) Bauldoff GF et Al. (Chest 2002; 122: 948-54) Carico massimo raggiunto su treadmill Ries Al et Al. (AJCCM 2003; 167: 880-8) Affaticabilità dei muscoli scheletrici O Donnel AJRCCM 1998
Quality of Life (Short-Form 36) Williams JEA et Al. ( Thorax 2003; 58: 515-8) Qualità di Benessere Ries Al et Al. (Am.J.Crit.Care Med. 2003)
1998;157:1489-97
25 20 15 10 5 0 rehabilitation education 0 2 4 6 8 months of follow up treadmill time (min)
Thorax 2001;56:779-784
N Engl J Med 2004;350:1005-12. Kaplan Meier Survival Curves for BODE and according to ATS.
Psychopathology of respiratory diseases 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Psychiatric outpatients Depressed COPD patients Non-depressed COPD patients phob ic anxiety general anxiety depression hostility inadequacy sensitivity sleeping problems somatization Wagena et al, 2004
Number: CRF pts 327 vs Non-CRF pts 720 Respir Med (2007), doi:10.1016/j.rmed.2007.07.016
Respir Med (2007), doi:10.1016/j.rmed.2007.07.016
GOLD Manage Stable COPD Education Pharmacologic Treatment Bronchodilators Glucocorticosteroids Other Treatments Non-pharmacologic Treatment Rehabilitation Oxygen Therapy Ventilatory Support Surgical Treatments Evidence A - B A - B B A -B-C-D A A?????? C