PERCORSO FORMATIVO PER FACILITATORI PER LA QUALITA E L ACCREDITAMENTO Corso per Facilitatori 19 OTTOBRE 14 DICEMBRE 2011 SCHEDA CURRICULARE Allegato 2 _l_ sottoscritt_, consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 Dicembre 2000, n.445, sotto la propria responsabilità, dichiara: N.B.: I campi con l asterisco sono obbligatori ANAGRAFICA NOME * COGNOME * CODICE FISCALE* CARTA D IDENTITÀ/PATENTE N * RILASCIATA DA * IL * ( _ _ / _ _ / _ _ _ _ ) VALIDA FINO AL * ( _ _ / _ _ / _ _ _ _ ) LUOGO DI NASCITA * DATA * ( _ _ / _ _ / _ _ _ _ ) PROFESSIONE (vedi elenco) * DISCIPLINA (vedi elenco) * ENTE DI APPARTENENZA * PRESIDIO * RUOLO VIA (Ente di appartenenza) CITTA C.A.P. TELEFONO CELLULARE FAX E-MAIL * INDIRIZZO CORRISPONDENZA (Non compilare se coincidente con Ente di appartenenza) CITTÀ C.A.P. Diploma di laurea I Livello II Livello Altro 1 Specificare:... Ho necessità di conseguire Crediti ECM *: SI NO 1 Sono accettati tutti i titoli, corsi e diplomi riconosciuti equipollenti a quelli italiani, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge.
DATI INTESTAZIONE FATTURA NOME e/o AZIENDA D APPARTENENZA INDIRIZZO C.F. e/o P.IVA Data _ _ / _ _ / _ _ _ _ Firma del partecipante CURRICULUM 1. Partecipazione a corsi/seminari 2 sulle metodologie della qualità si no se si, indicare titolo, ente erogatore, tipologia, durata e anno 2. Partecipazione a corsi/seminari su autorizzazione, accreditamento, certificazione ISO se si, indicare titolo, ente erogatore, tipologia 3, durata e anno si no 3. Partecipazione a corsi/seminari su management sanitario si no se si, indicare titolo, ente erogatore, tipologia 3, durata e anno 4. Partecipazione a corsi/seminari sulla comunicazione si no se si, indicare titolo, ente erogatore, tipologia 1, durata e anno 2 Con riferimento a corsi e seminari di cui ai punti 1, 2, 3, 4 e 5 indicare max 3 corsi a partire da quelli svolti più di recente. 3 Corso di formazione, seminario, stage intensivo, ecc.
5. Partecipazione a corsi/seminari sulla gestione dei gruppi si no se si, indicare titolo, ente erogatore, tipologia 4,durata e anno 6. Svolge attività presso un Ufficio Qualità si no 7. Svolge attività a contatto con l utenza esterna si no 8. Nella sua attività regolare, gestisce riunioni con operatori si no 9. Nella sua attività regolare, gestisce riunioni con utenti esterni si no 10. Nella sua attività regolare, ha contatto con utenza interna (interfacce con i servizi) si no 11. Nella sua attività regolare, svolge attività di coordinamento di personale si no 12. Nella sua attività regolare, coordina gruppi di lavoro si no 13. Ha svolto attività di formatore all interno dell Azienda/Struttura si no se si, indicare titolo dell evento formativo, tipologia 1, durata e anno 14. Ha collaborato alla progettazione di percorsi di miglioramento della qualità si no CONDIZIONI GENERALI CHE REGOLANO L ISCRIZIONE E LA PARTECIPAZIONE AI CORSI/SEMINARI 1. Possono partecipare al corso di formazione organizzato da Laziosanità ASP tutti coloro che sono in possesso dei requisiti indicati nella Scheda di iscrizione, nella Scheda di presentazione e nella Scheda Anagrafica e Curriculare. 2. Le informazioni relative al corso sono descritte nel Bando per la partecipazione al Corso. 3. Laziosanità-Agenzia di Sanità Pubblica provvederà a comunicare via e-mail l accoglimento dell istanza di iscrizione e gli estremi bancari del conto corrente intestato a Laziosanità ASP, Via di Santa Costanza n. 53 00198 Roma su cui effettuare il bonifico, ricordando di indicare il titolo dell iniziativa. La quota di iscrizione dovrà essere versata in un unica soluzione. 4. E possibile rinunciare all iscrizione entro 10 giorni di calendario prima della data di inizio del Corso/Seminario, comunicando la decisione del recesso tramite lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata al Responsabile Scientifico del Percorso Formativo per Facilitatori per la qualità e l accreditamento Dott. Nunzio Catalano, Laziosanità ASP, via di Santa Costanza, 53 00198 Roma. La comunicazione potrà essere inviata, entro lo stesso termine, anche mediante telegramma, fax o e-mail, a condizione che sia confermata mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento entro le 48 ore successive. In tal caso verrà restituita l intera quota d iscrizione versata. 5. Qualora la comunicazione di recesso pervenga oltre il termine sopraindicato e fino al giorno precedente l avvio del Corso/Seminario, il partecipante potrà recedere pagando il 50% della quota di iscrizione. 6. Qualora il recesso venga comunicato oltre i termini predetti oppure si manifesti per fatti concludenti, mediante la mancata presenza al Corso/Seminario, sarà comunque dovuta l intera quota di iscrizione. 7. Per i partecipanti che, alla data di inizio del Corso/Seminario, si trovassero nell impossibilità di frequentare per legittimo impedimento o per causa di forza maggiore, sarà possibile trasferire l iscrizione ad altro Corso/Seminario. 8. In caso di iscrizione effettuate da Enti pubblici o privati, è possibile esclusivamente sostituire il partecipante iscritto con altra persona dello stesso Ente in possesso dei requisiti richiesti. In ogni caso viene espressamente escluso il diritto a reclamare eventuali rimborsi, anche parziali. 9. Laziosanità - ASP si riserva il diritto di annullare o rinviare la data di inizio del Corso/Seminario in qualsiasi momento, dandone comunicazione agli interessati. In tal caso la quota di partecipazione verrà interamente restituita o trasferita - su richiesta del partecipante - ad altra iniziativa. Resta espressamente esclusa qualsiasi forma di risarcimento a favore del partecipante da parte di Laziosanità - ASP. 1 Corso di formazione, seminario, stage intensivo, ecc.
10. Laziosanità ASP si riserva, in casi eccezionali e debitamente motivati, di apportare modifiche agli orari e alla sede delle lezioni, o di sostituire docenti e/o relatori nel caso di sopravvenuti imprevisti impedimenti. 11. I partecipanti ai Corsi/Seminari sono personalmente responsabili per i danni eventualmente arrecati alla struttura, alle aule, ai supporti didattici, alle attrezzature e a quanto altro presente nei locali sede di svolgimento del Corso/Seminario. 12. Il rilascio dell attestato sarà subordinato alla frequenza del partecipante al corso secondo le modalità indicate nel documento allegato Bando per la partecipazione al Corso. 13. Per qualsiasi azione o controversia sarà competente il Foro di Roma. Firma del partecipante l_ sottoscritt_ approva espressamente le condizioni generali e dichiara di approvare specificamente, ai sensi dell'art. 1341 c.c., le clausole di cui ai punti 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,13. Firma del partecipante Informativa ex art. 13 D. LGS. N. 196/2003 e s.m.i.. LazioSanità - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, titolare del trattamento, raccoglie presso di sé e tratta per finalità connesse all attività formativa, nel pieno rispetto degli obblighi di correttezza, libertà e trasparenza previsti dal D.LGS N. 196/2003 e s.m.i. - con modalità anche informatizzate, i dati personali il cui conferimento è indispensabile al fine di fornire i servizi indicati. I dati potranno essere comunicati a soggetti pubblici in aderenza ad obblighi di legge, per trattamenti funzionali all adempimento del contratto ed ove previsto all acquisizione dei crediti ECM. I dati non saranno diffusi; in ogni momento potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del D. LGS. N. 196/2003 e s.m.i., rivolgendosi a Laziosanità ASP, Via di Santa Costanza n. 53 00198 Roma. _l_ sottoscritt_ dichiara di aver ricevuto e compreso l informativa ai sensi dell art. 13 del D. LGS. N. 196/2003 e s.m.i. ed autorizza il trattamento dei dati personali. Data _ _ / _ _ / _ _ _ _ Firma del partecipante
ELENCO DELLE PROFESSIONI SANITARIE E DELLE RELATIVE DISCIPLINE PROFESSIONE Area medica Area chirurgica DISCIPLINA Allergologia ed immunologia clinica Angiologia Cardiologia Dermatologia e venereologia Ematologia Endocrinologia Gastroenterologia Genetica medica Geriatria Malattie metaboliche e diabetologia Malattie dell'apparato respiratorio Malattie infettive Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza Medicina fisica e riabilitazione Medicina interna Medicina termale Medicina aeronautica e spaziale Medicina dello sport Nefrologia Neonatologia Neurologia Neuropsichiatria infantile Oncologia Pediatria Psichiatria Radioterapia Reumatologia Scienza dell'alimentazione e dietetica Cardiochirurgia Chirurgia generale Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia pediatrica Chirurgia plastica e ricostruttiva Chirurgia toracica Chirurgia vascolare Ginecologia e ostetricia Neurochirurgia Oftalmologia Ortopedia e traumatologia Otorinolaringoiatria Urologia Area della medicina diagnostica e servizi Anatomia patologica
, Farmacista, Biologo, Chimico, Biologo, Biologo, Biologo, Chimico Area di sanità pubblica, Biologo, Chimico Medicina del territorio Area delle medicine alternative Area veterinaria Veterinario Veterinario Veterinario Area odontoiatrica Odontoiatra Odontoiatra Area di farmacia Farmacista Farmacista Area di chimica Chimico Chimico Biologo Fisico Psicologo, Psicologo Assistente sanitario Dietista Fisioterapista Educatore professionale Anestesia e rianimazione Biochimica clinica Farmacologia e tossicologia clinica Laboratorio di genetica medica Medicina trasfusionale Medicina legale Medicina nucleare Microbiologia e virologia Neurofisiopatologia Neuroradiologia Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia) Radiodiagnostica Igiene, epidemiologia e sanità pubblica Igiene degli alimenti e della nutrizione Medicina del lavoro Medicina generale ( di famiglia) Continuità assistenziale Pediatria (Pediatri di libera scelta) Medicine alternative Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche Igiene prod., trasf., commercial., conserv. E tras. Alimenti di origine animale e derivati Sanità animale Chirurgia orale Ortodonzia Farmacia ospedaliera Farmacia territoriale Chimica analitica le ulteriori discipline specifiche sono ricondotte all'area della medicina diagnostica e servizi o all'area di sanità pubblica le discipline specifiche sono ricondotte all'area della medicina diagnostica e servizi o all'area di sanità pubblica Fisica sanitaria Psicoterapia Psicologia
Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista/ Assistente di oftalmologia Ostetrico Podologo Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico fisiopatologia cardiocircolatoria Tecnico sanitario laboratorio biomedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale Ottico Odontotecnico