Università degli Studi di Urbino Carlo Bo Facoltà di Scienze Motorie Corso di Laurea Magistrale in: Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute Rieducazione a secco GINOCCHIO Prof.ssa Florence Di Muro Legamenti crociati Il perno centrale è costituito dai 2 legamenti crociati: l anteriore, dall eminenza intercondiloidea tibiale si spinge in alto, lateralmente e posteriormente, inserendosi sulla faccia interna del condilo femorale esterno; il posteriore, posto più indietro rispetto al precedente, si dirige in alto, in avanti e medialmente inserendosi sulla parte anteriore della faccia laterale del condilo interno. 1
Biomeccanica I legamenti crociati contribuiscono sia a stabilizzare il ginocchio sul piano frontale, opponendosi alle forze varizzanti (LCA) e valgizzanti (LCP) sia a limitare la rotazione tibiale interna esterna. Nella rotazione interna, si avvolgono su loro stessi, coattando il compartimento femorale interno, dando al ginocchio massima stabilità. La rotazione esterna detende i legamenti crociati e mette in tensione i collaterali ed è limitata dal fatto che in questa posizione il LCA va ad urtare contro la parete mediale del condilo femorale esterno. 2
Il ginocchio con lesione del LCA la tibia si viene a trovare in uno stato di sublussazione anteriore, non è più in grado di sopportare soprattutto le sollecitazioni in rotazione interna e quindi cede, provocando precoci danni cartilaginei è predisposto a lesioni meniscali è predisposto all artrosi è predisposto al varismo. Meccanismi traumatici Valgismo-rotazione esterna Varismo-rotazione interna Iperestensione Brusca contrazione del quadricipite 3
Valutazione Lesioni acute croniche Test specifici Test di lassità o test statici (Test di Lachman test del cassetto anteriore) Test di instabilità o test dinamici (Pivot shift) Rottura parziale o totale, isolata o associata Indicazioni chirurgiche L età del paziente, l attività sportiva ed il livello di partecipazione, la motivazione individuale e la situazione clinica sono i fattori decisivi nel porre l indicazione chirurgica sia nei casi acuti che nei cronici Non esiste un sostituto ideale né una tecnica di ricostruzione ottimale Tendine rotuleo Tendini del gracile e del semitendinoso Fascia lata Tendine del quadricipite 4
Rieducazione pre-operatoria Intervento differito Controllo infiammazione e versamento intraarticolare (effetti inibenti il quadricipite) Recupero completa articolarità Potenziamento del quadricipite e dei muscoli della loggia posteriore della coscia (e del polpaccio) I fase: immediato post operatorio Tutore femoro-malleolare articolato (non accordo tra gli AA) Controllo dell edema infiammatorio e del dolore (crioterapia, compressione, elevazione) Progressivo recupero del movimento 5
II fase Paziente deambula con l aiuto di due antibrachiali a carico sfiorante L obiettivo è la ripresa della deambulazione con carico progressivo sull arto operato e gradualmente completo A domicilio deve eseguire esercizi isometrici e di articolarità In 15 giornata vengono rimossi i punti Perdita di articolarità Complicanze la perdita dell estensione rappresenta la più grave e comune tra le complicanze dopo la ricostruzione del LCA La perdita di mobilità può provocare: dolori femoro-rotulei con crepitii, insufficienza muscolare e artrofibrosi alterazioni della deambulazione e precoci modificazioni articolari degenerative 6
Catena cinetica chiusa - aperta Esercizi in catena cinetica chiusa riducono le forze di taglio anteriori nel ginocchio (riduzione delle forze che agiscono a livello della femoro-rotulea) aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali Letteratura non ancora definitiva: alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l innesto Catena cinetica chiusa - aperta Gli esercizi a CCA vanno evitati all inizio del trattamento dopo ricostruzione del LCA, progressivamente eseguiti ad articolarità limitata, evitando gli ultimi 30-45 di estensione di ginocchio (la contrazione del quadricipite non è contrastata dagli antagonisti) 7
Tempistica della legamentizzazione Durante le prime sei settimane circa il legamento è avascolare e, sollecitato esageratamente, rischia la necrosi, oltre che la rottura. Verso il 2 mese, parte del neolegamento va incontro a necrosi, perdendo via via di consistenza, fino ad arrivare al culmine della sua crisi intorno al terzo mese (quando il 50% delle sue fibre sono andate perdute) perciò questo è il momento più critico. Con la ripresa della vascolarizzazione (che si completa al quarto mese) il LCA aumenta di consistenza e resistenza continuando a modellarsi come legamento. La fine del periodo di ligamentizzazione si verifica comunque intorno al 12 mese. Articolarità completa Terza fase Potenziamento di tutti i muscoli dell arto operato ischiocrurali quadricipite in caso di instabilità antero-laterale: bicipite femorale nell instabilità antero-mediale: semimembranoso e muscoli della zampa d oca (gracile e semitendinoso) evitare squilibri muscolari 8
Rieducazione propriocettiva Esercizi eseguiti inizialmente non in carico, utilizzando sollecitazioni a livello del piede Progressione del carico Esercizi di difficoltà crescente (appoggio bipodalico, poi monopodalico) Esercizi con attrezzi ad instabilità crescente (variazione dell appoggio e sollecitazioni dell operatore) Alla fine della fase il paziente è tornato a tutte le sue attività abituali tranne la pratica sportiva. 9
IV fase: ripresa dell attività sportiva Ripresa della corsa Gradualmente Inizialmente rettilinea, su terreno omogeneo, poi in discesa e salita Da ritmi molto leggeri a ritmi lentamente più elevati; correre a velocità costante, senza cambi di direzione, solo dopo alcune settimane, accelerazione e decelerazione meno graduali, variando le traiettorie per percorrere curve sempre più strette, figure a otto e a slalom con ostacoli sempre più ravvicinati Ripresa dello sport specifico Trattamento conservativo La lesione del LCA instaura una instabilità che, in assenza di adeguato trattamento, causa una sindrome di progressivo deterioramento articolare Il trattamento conservativo si prefigge il recupero ed il mantenimento di un livello di stabilità dinamica adeguato alle esigenze funzionali lavorative e/o sportive del singolo individuo. 10
Trattamento conservativo Storicamente, le lesioni del LCA nei pazienti adulti venivano trattate conservativamente, ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori (pz di età >35 anni) se trattato prima che intercorrano modificazioni degenerative. Legamento crociato posteriore E una struttura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del condilo femorale tibiale E composto da due fasci funzionali, un fascicolo più grande anterolaterale, che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio, e un fascicolo più piccolo posteromediale, che sviluppa tensione durante l estensione del ginocchio. 11
Legamento crociato posteriore Il LCP funziona come freno primario alla traslazione posteriore della tibia e come freno secondario alla rotazione esterna Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinematica del ginocchio Biomeccanica del LCP Tendenza alla comparsa, dopo la lesione del LCP, di modificazioni degenerative (femoro-rotulea, tibiofemorale mediale) La rottura isolata del LCP non provoca lassità in varo valgo e non aumenta le rotazioni Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso, per definizione si è in presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale Ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte del gastrocnemio 12
Meccanismo della lesione Colpo diretto sulla tibia prossimale (dislocazione posteriore con ginocchio flesso) Caduta sul ginocchio con il piede in posizione di flessione plantare o iperflessione del ginocchio Iperestensione o forze rotazionali combinate (rotazione esterna associata con varo valgo) (cause meno frequenti) Test clinici Test del cassetto posteriore Test del cedimento posteriore Test dell attività del quadricipite Test dello spostamento del pivot inverso E sempre bene associare la valutazione degli altri elementi del ginocchio (lesione isolata o associata?) 13
Trattamento controverso Trattamento In numerosi studi, lesioni isolate del LCP hanno risposto bene a trattamenti conservativi, mentre altri hanno messo in evidenza esiti scarsi L aumento della forza del quadricipite è correlato in alcuni studi a esiti migliori, mentre altri studi non hanno messo in evidenza una relazione significativa Shelbourne, Davis e Patel (1999) hanno dimostrato che i risultati obiettivi e soggettivi sono indipendenti dalla lassità del ginocchio Trattamento Il LCP può guarire nel tempo La maggior parte degli studi ha dimostrato buoni risultati funzionali dopo il trattamento conservativo di una lesione isolata del LCP Alcuni pazienti sviluppano dolore e alterazioni degenerative precoci nonostante un buon recupero funzionale Non è dimostrato che il trattamento chirurgico sia in grado di cambiare significativamente la storia naturale di queste lesioni 14
Recupero dell articolarità Obiettivi (cautela nella mobilizzazione attiva dopo i 60 di flessione) prevenire lo spostamento posteriore della tibia causato dalla gravità e dal peso della gamba, nonché dalla tensione degli ischiocrurali In alternativa, gli esercizi di flessione possono essere compiuti in posizione prona in modo da eliminare la forza di traslazione indietro della gravità che agisce sulla tibia Rinforzo muscolare Il fondamento della riabilitazione dopo la lesione del LCP è il rinforzo del quadricipite (funziona come stabilizzatore dinamico della tibia e contrasta la tensione posteriore degli ischiocrurali) Gli esercizi di estensione in catena cinetica aperta producono la minor tensione sul LCP, ma provocano un elevata forza di compattazione articolare a livello dell articolazione femororotulea (Compromesso: esercizi in catena cinetica chiusa da svolgere fra 0 e 45 ) Gli esercizi di flessione in catena cinetica aperta, che producono elevate forze di taglio posteriori, dovrebbero essere evitati 15
Legamenti collaterali (mediale e laterale) sono due bendellette aderenti alla capsula articolare che si spingono dai corrispondenti epicondili rispettivamente alle porzioni più prossimali di tibia e perone Biomeccanica Il collaterale esterno, all incirca cilindrico ha una lunghezza di circa 5-6 cm; l interno, più lungo (circa 10-12 cm) è invece pressoché nastriforme. Stabilizzano l articolazione in senso medio-laterale, risultando tesi durante l estensione e detesi nella flessione controllando così i movimenti in varo e in valgo 16
Meccanismo patologico Trauma diretto del comparto laterale del ginocchio che determina una forza in valgo Il paziente può avvertire una sensazione di rumore o di lacerazione nel comparto mediale del ginocchio Meccanismo patologico Le lesioni dei legamenti laterali si verificano meno frequentemente perché il più frequente meccanismo implica un colpo al lato mediale protetto Un secondo meccanismo è il cedimento dell arto portante con il piede fisso al suolo 17
Obiettivi Riduzione della tumefazione Recupero dell articolarità Riduzione dell atrofia e successivo rinforzo muscolare Rieducazione propriocettiva Deambulazione (carico progressivo) Trattamento conservativo Tutore funzionale a cerniera (se lassità anormale del LCM) Ridurre al minimo l atrofia muscolare (cyclette) 18
Sindromi da sovraccarico Quelle che coinvolgono il meccanismo estensorio sono comunemente raggruppate sotto il nome di ginocchio del saltatore La tendinite rotulea è la più frequente (dolore in prossimità dell inserzione sul polo inferiore della rotula) Meno frequentemente, sintomi localizzati sull inserzione distale del tendine in prossimità del tubercolo tibiale o sul tendine quadricipitale alla sua inserzione sul polo prossimale della rotula Il dolore Si scatena durante o subito dopo attività ripetute di corsa o di salto (salendo o scendendo le scale, nei casi più gravi anche durante la deambulazione). Di solito sparisce dopo un breve periodo di riposo, ma si ripresenta dopo la ripresa dell attività. Scompare in decubito supino, quando il ginocchio è esteso. 19
Eziopatogenesi Discipline in cui i frequenti salti determinano una particolare sollecitazione a carico dell apparato estensorio del ginocchio Lunghe sedute di allenamento Pliometria (elevato stress di tensione a livello inserzionale) senza adeguato recupero Superfici di gioco (terreni duri) Disassamenti ed anomalie dell apparato estensore (ipotesi ridimensionata) Trattamento conservativo Potenziamento del quadricipite riducendo al minimo le sollecitazioni sulle giunzioni osteo tendinee potenziamento isometrico del quadricipite, da eseguirsi a ginocchio esteso esercizi isotonici contro resistenza limitando l escursione articolare a pochi gradi (da 30 gradi di flessione all estensione completa) migliorare l estensibilità dei complessi muscolotendinei dell apparato estensore ridurre la contrattura degli antagonisti incrementando la flessibilità dei flessori 20
Prevenzione Accurato riscaldamento Potenziamento isometrico e stretching del quadricipite e dei flessori Ghiaccio dopo sedute vigorose di allenamento Selezione di terreni per l allenamento Tendine rotuleo Formato dalle spesse fibre del tendine del retto femorale che attraversano la superficie anteriore della rotula Converge medialmente e lateralmente con il retinacolo prossimale degli estensori fino alla propria inserzione sul tubercolo tibiale 21
Tendine rotuleo La tensione massima viene generata sul tendine durante l estensione attiva del ginocchio con l articolazione a circa 60 di flessione È stato dimostrato che la tensione che si sviluppa sul tendine è maggiore alla sua inserzione ossea che nel decorso del tendine Anche la rigidità delle fibre di collagene si riduce in queste zone periferiche Eziologia Rottura causata sempre da una contrazione importante del quadricipite contro una struttura fissa oppure da un improvviso aumento del carico sul corpo del paziente contro un quadricipite che si sta contraendo attivamente In comune: contrazione eccentrica del quadricipite 22
Eziologia La rottura sottocutanea rappresenta l evento terminale di un processo degenerativo interessante il ventre tendineo che nella maggior parte dei casi decorre del modo del tutto asintomatico Movimenti di estensione del ginocchio (al momento di spiccare un salto o nel sollevare un peso) ma talora anche durante banali attività antigravitarie quali corsa e deambulazione Trattamento Necessaria la riparazione chirurgica Eseguita il più presto possibile Molte tecniche di riparazione, il metodo più usato è sutura terminoterminale 23
PRICE Carico protetto Percorso riabilitativo Recupero articolarità (mobilizzazione articolare precoce di femoro-tibiale e femoro-rotulea) Estensione passiva Cyclette (senza resistenza) Percorso rieducativo Applicazione graduale di forze al tendine rotuleo, normalizzazione del movimento e progressivo rinforzo del quadricipite. (ET) Dorsiflessione attiva della tibiotarsica (facilita la forza di contrazione del quadricipite) Esercizi a CCC e CCA Progressione dei carichi 24
Percorso rieducativo Propriocettività Stretching Rieducazione al cammino Recupero della gestualità specifica I menischi 25
Funzioni dei menischi Assorbimento del carico Distribuzione del carico Stabilizzazione articolare (incidono sulla congruenza, riducendo la pressione per unità di superficie) Limitazione funzionale articolare (partecipano attivamente al controllo dell escursione articolare ai suoi estremi) Biochimica cartilaginea (protezione e lubrificazione della cartilagine) Eziopatogenesi Costituiscono circa l 80% di tutte le lesioni traumatiche capsulo legamentose del ginocchio (Monticelli G. et Al, 1998) La distorsione rappresenta l elemento causale centrale, non solo nelle forme traumatiche in senso stretto, ma anche nelle forme degenerative (microeventi lesivi ripetuti nel tempo oppure un evento pregresso, spesso misconosciuto) 26
Eziopatogenesi Il meccanismo di rottura più probabile sembra essere un asincronismo durante i movimenti di flessioneestensione-rotazione, nei quali il menisco si trova pressato da condilo femorale e piatto tibiale Lesioni per meccanismi di compressione e torsione Meccanismi: traumi distorsivi, l estensione del ginocchio dalla posizione accovacciata e secondo alcuni autori i calci a vuoto Fattori di tipo degenerativo Sintomatologia Dolore inizialmente acuto, tende ad attenuarsi nel tempo, comparendo sporadicamente si associano, una sensazione di strappo o di rottura di qualcosa all interno del ginocchio, riferito all emirima articolare corrispondente al menisco interessato, sensazioni di corpo estraneo intrarticolare, senso di cedimento o di instabilità talora blocco articolare tumefazione articolare a distanza di uno o due giorni dall evento traumatico 27
Trattamento Chirurgico L asportazione dei menischi produce una riduzione della superficie di contatto tra il femore e la tibia ed una concentrazione del carico su aree ristrette delle superfici cartilaginee (nel tempo sviluppo di manifestazioni degenerative fino ad artrosi) Asportazioni parziali, sutura (meniscopessi) Conservativo Riabilitazione dopo meniscectomia Non c è struttura anatomica da proteggere durante la fase di guarigione Obiettivi precoce controllo del dolore e della tumefazione, carico immediato, acquisizione e mantenimento di completa articolarità, ripristino della forza del quadricipite. 28
Riabilitazione dopo riparazione del menisco Uso dei protocolli riabilitativi accelerati che si utilizzano per il LCA (riparazione del menisco associata alla ricostruzione del LCA) Nelle lacerazioni con ridotto potenziale di guarigione, protezione sutura con limitazione del carico e della flessione Obiettivi riabilitativi Recupero articolarità di ginocchio, rotula, altre articolazioni 29
Recupero articolarità Ginocchio, rotula, altre articolazioni (vantaggi di mobilizzazione precoce; atrofia e ridotto contenuto di collagene nei menischi dopo immobilizzazione) I movimenti passivi del ginocchio prima dei 60 di flessione hanno uno scarso effetto sullo spostamento dei menischi, ma una flessione superiore ai 60 trasla i menischi posteriormente. Considerare combinazione di carico e aumento della flessione del ginocchio Allineamento assiale dell arto inferiore Obiettivi riabilitativi Recupero articolarità di ginocchio, rotula, altre articolazioni Rinforzo muscolare 30
Rinforzo muscolare Quadricipite Contrazioni isometriche Flessione d anca a ginocchio esteso Flesso estensioni del ginocchio Piegamenti fino a 45 di flessione (mini squat) Rinforzo con elastici Rinforzo muscolare Vasto mediale: Adduzione in estensione: flettere ed estendere le ginocchia ripetutamente Adduzione e minisquat (la contrazione degli adduttori fa diminuire, per inibizione riflessa, l intervento del vasto laterale, obbligando il vasto mediale ad intervenire con maggiore intensità) 31
Obiettivi riabilitativi Recupero articolarità di ginocchio, rotula, altre articolazioni Rinforzo muscolare Rinforzo degli altri gruppi muscolari Stretching Propriocettiva Ritorno alla gestualità specifica Dolore femoro-rotuleo Eziologia Lussazioni acute della rotula Sublussazioni della rotula (croniche) Lussazioni recidivanti della rotula Ginocchio del saltatore (tendinite rotulea) Malattia di Osgood-Schlatter Sindrome da eccessiva compressione laterale della rotula Sindrome da frizione della benderella ileotibiale Malattia di Hoffa (infiammazione del cuscinetto adiposo) Artrosi femororotulea Osteocondrite dissecante (OCD) 32
Condromalacia della rotula Corrisponde anatomicamente ad una lesione localizzata, isolata, della cartilagine della faccia posteriore della rotula Angolo Q È formato dall intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale In pratica, queste linee rappresentano rispettivamente la linea di azione del muscolo quadricipite e del tendine rotuleo sulla rotula misurato con ginocchio in leggera flessione per centrare la rotula nella gola trocleare La pronazione del piede e la rotazione interna della gamba aumentano entrambi l angolo Q 10 per gli uomini e 15 per le donne 33
Biomeccanica La reazione articolare (FRFR) aumenta con la flessione del ginocchio da 0,5 volte il peso corporeo durante il cammino in piano a 3-4 volte il peso corporeo durante la salita delle scale, a 7-8 volte il peso corporeo durante gli esercizi di accovacciamento Stabilizzatori della rotula Stabilizzatori ossei Freni mediali: retinacolo mediale, legamento femororotuleo mediale, VMO il VMO è il più importante stabilizzatore dinamico degli spostamenti laterali della rotula Freni laterali: retinacolo laterale, vasto laterale e benderella ileotibiale. 34
Instabilità di rotula Fattori di rischio predisponenti Antiversione femorale Ginocchio valgo Displasia rotulea o femorale Rotula alta Grande angolo Q Piede piatto Lassità generalizzata Atrofia del vasto mediale obliquo Segni e sintomi Instabilità (ginocchio che cede durante lo svolgimento di attività dirette verso l avanti o salendo le scale); manca una storia di traumatismi Sovraccarico o errori nell allenamento Dolore (diffuso o localizzato) Rumori (danni alla cartilagine articolare o conflitto dei tessuti molli) Attività aggravanti (sintomatologia salendo le scale, accovacciandosi, inginocchiandosi, passaggio seduto in piedi) Tumefazione (sinoviti o infiammazione cuscinetti adiposi) Ipostenia (per inibizione del quadricipite secondaria al dolore) 35
Valutazione Globale (lassità) Test (angolo Q, Segno J, Test dello scivolamento della rotula, Inclinazione della rotula, Segno di Bassett, Test della trazione laterale) Valutazione dell articolarità (ginocchio, anca, TT) Estensibilità dei muscoli dell arto inferiore (quadricipite, ischiocrurali, benderella ileotibiale) Trattamento chirurgico Release artroscopico nei pazienti con un inclinazione laterale positiva (cioè, strutture laterali rigide) dopo il fallimento del trattamento conservativo non per l instabilità del ginocchio Complicanza, se erroneamente utilizzata, è un instabilità o una sublussazione mediale iatrogena della rotula 36
Trattamento rieducativo Ristabilire la mobilità della rotula su tutti i piani (trattamento conservativo con un programma volto a riequilibrare i rapporti fra i diversi gruppi muscolari del ginocchio) Esercizi di potenziamento del quadricipite (in particolare il vasto mediale) e stretching dei flessori) Esercizi Modificare o evitare le attività che peggiorano o provocano i sintomi (corsa, esercizi di accovacciamento, salire le scale, salti, attività ad alto impatto) Elettrostimolazione Esercizi in acqua Esercizi in catena cinetica aperta di estensione del ginocchio e la cyclette non vengono utilizzati nella fase precoce della riabilitazione Esercizi di rinforzo del quadricipite, senza dolore, ponendo attenzione al rinforzo del VMO 37
Esercizi Recupero graduale dell estensibilità (stretching) per i deficit notati (benderella ileotibiale, quadricipite, ischiocrurali, tricipite della sura) Ripristinare la propriocettività del ginocchio Cartilagine articolare La cartilagine articolare è un tessuto connettivale altamente specializzato (dello spessore di pochi mm) capace di sopportare notevoli sollecitazioni meccaniche (compressione, distribuzione dei carichi) assicurando contemporaneamente un estrema scorrevolezza tra i capi articolari. 38
Lesioni della cartilagine Le lesioni della cartilagine articolare sono estremamente comuni Capacità intrinseca di riparazione del danno molto scarsa, (il tessuto riformato presenta caratteristiche isologiche di tipo fibrocartilagineo con capacità meccaniche notevolmente inferiori a quelle della cartilagine ialina articolare, con il risultato di compromettere la funzionalità dell articolazione e di favorire nel tempo l instaurarsi di fenomeni degenerativi) Eziologia Le lesioni cartilaginee possono avere cause diverse: meccaniche (lesione di origine traumatica) osteocondrite dissecante degenerative/infiammatorie (artritiche) croniche (osteoartrosi) 39
Trattamento Gli interventi chirurgici finora proposti si possono suddividere in due grandi categorie: - interventi di stimolazione midollare: condroabrasione, perforazioni e microfratture; determinano la formazione di un tessuto fibrocartilagineo - interventi di sostituzione biologica della cartilagine: innesti osteocondrali autologhi o omologhi; innesti di condrociti autologhi (A.C.I.), innesto di cartilagine ingegnerizzata (Hyalograft- C); con lo scopo di riparare le lesioni condrali Principi rieducativi Protezione del tessuto dal carico assiale e dalle forze tangenziali Favorire la guarigione dei tessuti Ripristinare il movimento articolare, la forza muscolare e le capacità funzionali, ma il processo di riabilitazione deve essere applicato in modo che non danneggi la guarigione delle lesioni articolari 40
Mobilizzazione Esercizi precoci di mobilizzazione attiva e passiva dopo una lesione della cartilagine articolare possono migliorare la qualità del tessuto, limitando gli effetti contrari dell immobilità articolare e riducendo il rischio di aderenze Stress di taglio e compressione possono avere effetti negativi sulla lesione articolare in via di guarigione Rinforzo muscolare Componente essenziale (forza dei muscoli per aiutare l assorbimento degli shock e dissipare il carico attraverso l articolazione) In generale, gli esercizi che possono produrre forti sollecitazioni di taglio associate a compressione, come gli esercizi in catena chiusa, devono essere evitati nelle prime fasi della riabilitazione Esercizi in catena cinetica aperta possono essere eseguiti nell arco di movimento che non provoca lesioni 41
Rinforzo isometrico Esercizi isometrici (scelta più sicura nella prima fase) a ginocchio completamente esteso in flessione di 90 (angoli compresi tra 20 e 75 con cautela: raggio di movimento in cui avviene la maggior parte delle lesioni articolari) Progressione del carico La progressione del carico e delle attività funzionali è un processo graduale Le condizioni del carico dopo l intervento dipendono da dimensione, natura e sede della lesione, nonché dal tipo di intervento utilizzato per trattarla Scarico, cammino sfiorato, parziale o completo con stampelle Attività in acqua 42
Protesi di ginocchio L indicazione elettiva all impianto di artroprotesi totale di ginocchio è rappresentata da dolore invalidante, associato a limitazione funzionale, importanti segni radiografici di degenerazione artrosica e fallimento del trattamento conservativo comprendente ausili e modificazioni del modus vivendi Indicazioni Indicazione riservata ad articolazioni gravemente dolenti che presentano una diffusa erosione delle superfici articolari, deformità assiali, instabilità meccanica e limitata escursione articolare, tali da rendere difficoltosa la deambulazione. Le patologie che entrano in causa sono: l artrosi, l artrite reumatoide, le artriti reumatiche, i traumi 43
Controindicazioni Assolute infezione articolare recente o ricorrente sepsi o infezione sistemica artropatia neuropatica rigidità articolare dolorosa Relative grave osteoporosi condizioni generali scadenti alterazione dell apparato estensore artrodesi non dolorosa, biomeccanicamente valida importanti disturbi vascolari periferici Classificazione Le protesi possono differenziarsi in base al tipo di: fissazione (cementate, non cementate, ibride) materiale grado di stabilità intrinseca 44
Trattamento rieducativo pre-operatorio Aspetto informativo (opuscolo) Insegnare al paziente a eseguire i passaggi posturali Insegnare al paziente gli esercizi da eseguire nel post operatorio Deambulazione ed ausili Precauzioni Obiettivi del trattamento rieducativo Prevenzione dei pericoli legati all immobilizzazione a letto Ripresa delle normali attività quotidiane Recupero dell articolarità Potenziamento della muscolatura del ginocchio Riprogrammazione del sistema propriocettivo Recupero di una deambulazione autonoma e sicura con l ausilio di supporti 45
Recupero dell articolarità In base al tipo di protesi impiantata, alla tecnica chirurgica eseguita e alla presenza di esiti cicatriziali Il requisito minimo per la ripresa delle comuni attività quotidiane è rappresentato dal raggiungimento dei 90 di flessione Per scendere le scale sono generalmente necessari 90 di flessione e per alzarsi con facilità da una sedia bassa almeno 105 Mobilizzazione precoce e CPM Estensione Carico Concesso in base a: tipo di intervento eseguito modello di protesi impiantata sistema di ancoraggio utilizzato condizioni dell osso stato generale del paziente 46
Recupero della forza Sin dai primi giorni (contrazioni isometriche) Elettrostimolazione muscolare Carichi progressivamente maggiori Esempi di esercizi proposti Contrazioni isometriche del quadricipite associando la flessione dorsale della tibiotarsica Flessioni di anca a ginocchio esteso Flesso estensioni del ginocchio partendo da supini, con un rotolo posizionato sotto alle ginocchia Flesso-estensioni del ginocchio usando la superficie come piano di scorrimento su cui far scivolare il tallone 47
Esercizi Da supino con arti inferiori piegati al ginocchio, eseguire contrazioni dei glutei fino a staccarli dal piano di appoggio (carico) In decubito laterale sul lato sano, abduzioni d anca In decubito laterale sul lato operato: adduzioni dell anca In decubito prono (se possibile): flessioni di ginocchio; Esercizi In decubito prono: estensioni d anca (a ginocchio flesso a 90 ) In decubito prono estensioni d anca (a ginocchio esteso) 48
Esercizi Da in piedi: flesso-estensioni delle caviglie Da seduti con gambe fuori dal lettino: flesso estensioni del ginocchio In piedi, in appoggio, eseguire flessioni delle ginocchia e delle anche In piedi, in appoggio: abduzione delle anche In piedi, in appoggio: estensioni d anca A lungo termine Per una buona durata della protesi il paziente dovrà evitare di: aumentare di peso camminare su terreni accidentati per i primi mesi sollevare oggetti pesanti Inoltre sarà bene proseguire l attività motoria 49