Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) Gastroenterologia S.Filippo Neri Roma, 11 giugno 2012

Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) Gastroenterologia S.Filippo Neri Roma, 11 giugno 2012 CEUS, TC e RM : incontro o scontro? Le linee guida ISS vs le linee guida internazionali Gian Ludovico Rapaccini U.O.C. di Medicina Interna e Gastroenterologia CIC Università Cattolica del S.Cuore, Roma rapaccini@rm.unicatt.it

ISS - SNLG Per i pazienti epatopatici cronici che possono sviluppare epatocarcinoma è raccomandato l impiego della US di base. In caso di esito positivo o dubbio o di paziente ad elevato sospetto di malattia, l esame deve essere seguito da TC o RM con mezzo di contrasto epatospecifico ( Chen TH et al.,int J Cancer, 2002) ( Trevisani F et al., Am J Gastr, 2004 )

Quesito 2 Totale studi reperiti : 913 Totale studi selezionat : 252 Totale studi estratti : 110 1 revisione sistematica, 1 CRS, 47 studi osservazionali

ISS - SNLG Per la caratterizzazione di lesioni focali del fegato e per la conferma diagnostica, cioè di secondo livello, di lesioni focali del fegato altrimenti diagnosticate è raccomandato l uso della CEUS Per i casi in cui la CEUS non dia risultati adeguati e definitivi è raccomandato l uso della RM con mdc epatospecifico. Per i pazienti che si trovano in particolari situazioni per le quali non è possibile utilizzare né la CEUS né la RM, è raccomandato l uso di TC spirale (Wang JH et al., Liver Int, 2006) (Farraher SW et al.,j Magn Reson Imaging, 2006)

ISS - SNLG Anche se le prove attualmente disponibili non consentono di formulare reali raccomandazioni in merito alla definizione del ruolo delle diverse tecniche di imaging US, CEUS,TC,RM e PET nella stadiazione locoregionale delle neoplasie epatiche primitive, è tuttavia opinione degli esperti che sia possibile consigliare l uso della TC e della RM nella stadiazione locoregionale, limitando l uso delle tecniche invasive ( IOUS e CE-IOUS) solo come supporto ad un eventuale intervento.

frequenti Updates.

AASLD 2011 α-fp determination lacks adequate sensitivity and specificity for effective surveillance ( and for diagnosis) CE-US may offer false positive HCC diagnosis in patients with cholangiocarcinoma Dynamic imaging should be applied to patients with cirrhosis of any etiology and to patients with chronic hepatitis B Biopsy : distinction between HGDN and HCC ; staining for glypican 3, heat shock protein 70 and glutamine synthetase ( 2/3 HCC!)

AASLD 2010 Nodules > 1 cm. found on US screening should be investigated further with either 4-phase MD-CT or dynamic contrast enhanced MRI : Typical treat as HCC Not typical the other imaging modality or biopsy

AASLD 2010 ICC does not show wash-out in the venous delayed phases at MRI, further stressing the specificity of this profile at early stages ( Rimola J et al., Hepatology, 2009) False positive for HCC have been described for CEUS in patients with biopsy proven ICC ( Vilana R et al., Hepatology,2010 )

Contribution of the hepatobiliary phase of Gd-EOB-DTPAenhanced MRI in the detection of hypovascular small (< 2 cm.) HCC in cirrhosis ( Golfieri R, Trevisani F, Bolondi L, Eur Radiol, 2011) 62 atypical nodules in cirrhosis : 20 HGDN/early HCC; 21 LGDN; 17 RN; 4 nodular regenerative hyperplasia MRI studies : unhenanced + dynamic phase Sensitivity : 88,4 99,4 % Specificity : 88 95 % Accuracy : 88 98,5 % PPV : 97 99 % NPV : 65 97,5 % unhen. + dynamic + HB phases

AASLD Practice Guidline 2010 : MD- CT/CE-MR Type of equipment Amount of contrast Method of administering the agent Timing of the study after the administration Thickness of the slices

Intrahepatic peripheral Cholangiocarcinoma (ICC) in Cirrhosis may display a vascular pattern similar to HCC on CE-US, Vilana et al., Hepatology,2010;51:2020-29. Reclutamento : dicembre 2003 settembre 2009 21 pts. con 32 noduli di ICC Ø medio dei noduli = mm. 32 ( 15 70 ): 4 < mm. 20 6 = mm.20-30 11 > mm. 30 homogeneously hyperenhanced : 3 < mm. 20 7 > mm. 20

Vilana R. et al., Hepatology 2010 rim-like enhancement : 11 cases typical for ICC ( EFSUMB recommandations 2008 ) Typical ( uptake and wash-out ) behaviour for HCC : 5 nodules 2 < mm. 20 3 > mm. 20..bastano 2 casi per invalidare una metodica?... at MRI no cases with wash-out have been detected, allowing a clear differentiation with HCC..

CEUS non contemplata nella AASLD practice guideline ( Hepatology, July 2010)..CEUS is not available in the USA..in 1-2 cm. nodules the typical vascular pattern with the imaging techniques ( CEUS, CT, MRI) has absolute specificity for HCC ( Sangiovanni A, Gut, 2010 )!!..false positive for HCC have been described for CEUS in patients with proven ICC!! ) ( Vilana R, Hepatology, 2010 ) Reclutamento 2003-2009 : omogeneità di esecuzione di MR?!? CEUS di seconda generazione?!?

AASLD practice guidline 2010 hypovascular small lesions ( < mm. 20) are a diagnostic problem a biopsy is required to distinguish dysplastic nodules from HCC

A hypovascular lesion < 2 cm with a vaguely nodular lesion cannot be accurately diagnosed on imaging Such lesions should undergo guided core biopsy tumor cell invasion into the intratumoral portal tracts is the most important finding in differentiating early HCC from HGDN

EASL/EORTC 2012 ( J Hepatol 2012 )..a more cautions application of this rule is reccomended in suboptimal settings, where the technology at disposal or the local skills are not at the high-end level. In this circumstances we reccomend to use two coincidental techniques...the role of contrast-enhanced ultrasound is controversial.

Raccomandazioni AISF 2012 AASLD 2010 Studio contrastografico con TC o RM dinamica multifasica : 4 fasi basale, arteriosa, venosa, tardiva AISF La CEUS può essere impiegata..purchè sia effettuata da personale esperto.

Raccomandazioni AISF 2012 AASLD 2010 Nelle diverse tecniche contrastografiche la fase di wash-in seguita dalla fase di wash-out sono altamente specifiche di HCC AISF La diagnosi non invasiva di HCC si basa sul profilo contrastografico in TC, RM o CEUS

Raccomandazioni AISF 2012 Crescenti evidenze indicano che la RM multifasica con mdc epatospecifico è superiore a CEUS e TC multifasica in termini di sensibilità ed accuratezza diagnostica per il piccolo HCC, soprattutto se ipovascolare ( Ahn SS et al., Radiology 2010) ( Golfieri R et al., Eur Radiol, 2011)

Conclusioni (?!?) Lo screening e la sorveglianza si fanno con l ecografia ( e αfp?) Nodulo in cirrosi (o HBV)< 1 cm. 3 mesi Nodulo in cirrosi (o HBV)> 1 cm. CEUS, TC multifasica, RM con mdc epatospecifico (!) Biopsia : HGDN/HCC, HCC ipovascolare Stadiazione : TC multifasica, RM multifasica Linee guida da adattare alle eccellenze locali Inviare il paziente a centri di riferimento