Ruolo della CEUS nella diagnosi differenziale delle lesioni epatiche Una guida per gli ecoendoscopisti

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1 Ruolo della CEUS nella diagnosi differenziale delle lesioni epatiche Una guida per gli ecoendoscopisti Cristina Felicani, Carla Serra Dipartimento delle Insufficienze d Organo e dei Trapianti Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna

2 Lesione focale epatica: benigna o maligna? Baseline gray-scale and color Doppler ultrasonographic examinations have limited accuracy in the characterization of solid focal liver lesions because the depicted benign and malignant lesions may have similar echopatterns and vascular architectures. Reinhold C, AJR 1995 Lee MG, Clin Imaging 1996

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4 ANGIOMA

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6 HCC

7 Mappatura color e power Doppler HCC METASTASI FNH

8 L analisi spettrale Doppler La benignita: Bassi Indici di impedenza La malignita elevati indici di impedenza

9 L analisi spettrale Doppler Sensibilità 85.9% La benignita: Bassi Indici di impedenza La malignita elevati indici di impedenza

10 MEZZI DI CONTRASTO DI 2 GENERAZIONE Microbolle di esafluoruro di zolfo incapsulate in un guscio fosfolipidico Hanno un diametro medio di 6 micron e riescono ad attraversare il circolo polmonare E così possibile visualizzare: - Vasi piccoli - Flussi lenti - In tempo reale In italia SonoVue

11 MEZZI DI CONTRASTO ECOGRAFICI Hanno trovato nel fegato il loro primo campo di applicazione Fase arteriosa: da a s Fase portale: da sec a 120 s Fase tardiva: 120 s fino 4-6 min Come CECT e CEMRI ma in tempo reale sotto controllo diretto dell operatore

12 CEUS vs US Maggiore capacità di differenziare lesioni benigne e maligne Buona capacità di caratterizzare lesioni focali epatiche Lesioni incidentalmente diagnosticate accuratezza del 96% nella differenziazione tra benignità e malignità Xu, J Clinical Ultrasound 2006 Wen,Am J Roentgenol 2004 Quaia, Radiology 2004 Furuse,Br J Radiol 2003 D Onofrio, Clin Ultrasound von Herbay. J Ultrasound Med 2004 Dai. Invest Radiol 2007 Karabacakoglu. J Gastroenterol Hepatol 2003 Youk. J Ultrasound Med 2003 Bleuzen. Eur Radiol 2004

13 LE LINEE GUIDA EUROPEE E MONDIALI EFSUMB Ultrashall in der Medizin /European Journal of Ultrasound WFUMB Ultrasound in Medicine and Biology

14 CEUS - Indicazioni Epatiche 1. Caratterizzazione delle lesioni focali epatiche - nel fegato cirrotico - nel fegato non cirrotico 2. Caratterizzazione della trombosi portale 3. Pianificazione biopsia 4. Detection delle lesioni focali maligne nel paziente neoplastico: approccio transaddominale 5. CEUS intraoperatoria 6. Monitoraggio post-ablazione 7. Trapianto epatico 8. Analisi quantitativa per il monitoraggio dell efficacia dei trattamenti chemioterapici sistemici

15 CEUS - Indicazioni Epatiche 1. Caratterizzazione delle lesioni focali epatiche - nel fegato cirrotico - nel fegato non cirrotico 2. Caratterizzazione della trombosi portale 3. Pianificazione biopsia 4. Detection delle lesioni focali maligne nel paziente neoplastico: approccio transaddominale 5. CEUS intraoperatoria 6. Monitoraggio post-ablazione 7. Trapianto epatico 8. Analisi quantitativa per il monitoraggio dell efficacia dei trattamenti chemioterapici sistemici

16 Lesione focale epatica: benigna o maligna? CONTESTO CLINICO Lesione occasionale in pz sano Lesione in epatopatia Angioma FNH Adenoma HCC Lesione in contesto oncologico Metastasi

17 CARATTERIZZAZIONE LESIONI FOCALI CEUS PATTERN TIPICI Lesioni atipiche Pattern sovrapponibili in lesioni benigne e maligne Contesto clinico TC/RM non dirimenti Biopsia

18 LESIONE INCIDENTALE IN PAZIENTE SANO US e COLOR-DOPPLER Pattern TIPICO Pattern ATIPICO Angioma STOP CEUS FNH Steatosi focale

19 Paragonabile a TC e RM con mdc epatospecifico per la caratterizzazione delle lesioni epatiche, benigne e maligne, e viene suggerita come metodica iniziale nella diagnosi differenziale 127 pts Sensibilita 92% Specificita 100% PPV 92% NPV 100%

20 LESIONI FOCALI EPATICHE BENIGNE PATTERN CEUS

21 CEUS ANGIOMA FASE ARTERIOSA - Enhancement periferico globulare FASE PORTALE - Enhancement centripeto progressivo FASE SINUSOIDALE - Completo/Incompleto riempimento della lesione

22 CEUS ANGIOMA Sensibilita 96.3% FASE ARTERIOSA - Enhancement periferico globulare Specificita 97.5% Ding, J Ultrasound Med 2005 FASE PORTALE - Enhancement centripeto progressivo FASE SINUSOIDALE - Completo riempimento della lesione

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26 L ANGIOMA ATIPICO AL B-MODE

27 18 sec 31 sec 1 min Con la CEUS in 2 minuti e 15 sec facciamo diagnosi di angioma 2 min e 15 sec

28 CEUS FNH FASE ARTERIOSA - Enhancement omogeneo intenso centrifugo FASE PORTALE - Isoecogeno o leggermente iperecogeno FASE SINUSOIDALE - Isoecogeno o leggermente iperecogeno

29 CEUS FNH FASE ARTERIOSA - Enhancement omogeneo intenso centrifugo Sensibilita 87.6% FASE PORTALE - Isoecogeno o leggermente iperecogeno Specificita 94.5% FASE SINUSOIDALE - Isoecogeno o leggermente iperecogeno Ding, J Ultrasound Med 2005

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32 LA CICATRICE

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34 ADENOMA

35 CEUS ADENOMA FASE ARTERIOSA - Enhancement omogeneo intenso di breve durata FASE PORTALE - Isoecogeno FASE SINUSOIDALE - Isoecogeno - Ipoecogeno

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37 Pattern Atipico: Wash out in fase tardiva

38 ADENOMA

39 Steatosi focale

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41 ASCESSI EPATICI: Caratteristiche CEUS Aspetto variabile a seconda dello stadio evolutivo: Fase arteriosa Intenso enhancement negli stadi precoci Enhancement periferico negli ascessi maturi, a volte con presenza di setti vascolarizzati Assenza di enhancement nelle porzioni colliquate Fase portale e sinusoidale Isoecogeni o ipocogeni CONTESTO CLINICO! Eventuale aspirazione

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43 LESIONI FOCALI EPATICHE MALIGNE PATTERN CEUS

44 Lesione focale epatica: benigna o maligna? CONTESTO CLINICO Lesione occasionale in pz sano Lesione in epatopatia Angioma FNH Adenoma HCC Lesione in contesto oncologico Metastasi

45 HCC nel PAZIENTE CIRROTICO Il piu comune tumore primitivo epatico La terza causa di morte per cancro nel mondo La principale causa di morte nel paziente cirrotico Lesione incidentale/indeterminata alla prima indagine Nuova lesione nel follow-up

46 HCC: Ruolo dell Ecografia B-mode Color-power-Doppler Doppler pulsato CEUS HCC DETECTION CARATTERIZZAZIONE STADIAZIONE VALUTAZIONE EFFICACIA DEI TRATTAMENTI

47 PRIMA INDAGINE IN EPATOPATICO LESIONE INCIDENTALE CEUS CARATTERIZZAZIONE LESIONI MALIGNE LESIONI BENIGNE - HCC - ANGIOMA - CCC - FNH - METASTASI - Adenoma - LINFOMA Ogni lesione in paziente cirrotico deve essere considerata un HCC sino a prova contraria

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50 ANGIOMA

51 CIRROTICO IN FOLLOW-UP NUOVA LESIONE alla US (6-12 mesi) CEUS CARATTERIZZAZIONE LESIONI MALIGNE -HCC LESIONI BENIGNE - CCC - MACRONODULO - METASTASI - NODULO DISPLASTICO - LINFOMA Ogni lesione in paziente cirrotico deve essere considerata un HCC sino a prova contraria

52 NODULI IN CIRROSI Nodulo rigenerativo Nodulo displastico LESIONI Aspetto BIOPSIATE B-mode simile HCC G2

53 CEUS HCC PATTERN TIPICO IPERVASCOLARIZZAZIONE IN FASE ARTERIOSA

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57 CEUS HCC PATTERN TIPICO WASH-OUT IN FASE TARDIVA LO DIFFERENZIA DA ALTRI TIPI DI NODULI NEL CIRROTICO, RIGENERATIVI E DISPLASTICI

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59 AISF

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61 CEUS e CCC in cirrosi 3 retrospective studies including a relatively limited number of patients have described the ICC enhancement pattern at CEUS and the associated risk of misdiagnosis with HCC in about 47.6%-68.8% patients. Vilana R et al. Hepatology 2010; 51: pts Li R et al. Abdom Imaging 2013; 38: epatite cronica 16 cirrosi Galassi M et al. Liver International 2013; 33: pts

62 CCC: fattori di rischio colangite sclerosante primitiva infestazioni parassitarie (CLONORCHIS SINENSIS E OPISTORCHIS VIVERRINI) m. di Caroli cisti coledociche fibrosi epatica congenita litiasi intraepatica epatopatie virali

63 CCC: Ecografia Lesione focale solida uni o multinodulare ad ecostruttura variabile: ipoecogena isoecogena iperecogena complessa, con o senza alone può provocare dilatazione delle vie biliari viciniori sovvertimento strutturale diffuso (forme infiltranti)

64 FASE ARTERIOSA: - enhancement rimlike - omogeneo - disomogeneo CCC: CEUS

65 CCC: CEUS PORTO-TARDIVA: -ipoecogenicità in fase portale e tardiva

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68 CEUS e CCC in cirrosi: in pratica 88% dei CCC ha un wash out precoce (entro i 60s) 78.8% dei CCC ha un wash out più marcato rispetto agli HCC che nella maggior parte dei casi (88%) mostrano un wash out debole o assente in fase tardiva 78.8% dei CCC ha mostrato un wash out sia precoce (entro i 60s) che intenso mentre solo pochi HCC (12%) hanno mostrato queste caratteristiche

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70 Lesione focale epatica: benigna o maligna? CONTESTO CLINICO Lesione occasionale in pz sano Lesione in epatopatia Angioma FNH Adenoma HCC Lesione in contesto oncologico Metastasi

71 CEUS: METASTASI EPATICHE CEUS gioca un ruolo chiave nella caratterizzazione e nell identificazione delle lesioni focali, che presentano un alterazione dei tempi di perfusione rispetto al parenchima circostante VISUALIZZABILE IN TEMPO REALE

72 CEUS: Metastasi Ipervascolare Fase arteriosa Fase portale Fase tardiva

73 CEUS: Metastasi con enhancement rim-like Fase arteriosa Fase portale Fase tardiva

74 CEUS: DETECTION METASTASI EPATICHE A prescindere dall aspetto ecografico convenzionale, in angioecografia perfusionale la caratteristica patognomonica delle metastasi è la marcata e totale ipoecogenicità in fase tardiva (Albrecht 2001, Piscaglia 2003)

75 CEUS: DETECTION METASTASI EPATICHE L ecografia con MdC ha mostrato la capacità di evidenziare lesioni anche di piccoli dimensioni (inferiori a 1 cm)

76 CEUS vs CT nella caratterizzazione delle metastasi epatiche Comparison of contrast-enhanced ultrasonography versus baseline ultrasound and contrast-enhanced computed tomography in metastatic disease of the liver: diagnostic performance and confidence. (Quaia E, Eur Radiol 2006) US CEUS TC Sens 40% 83% 89% Spec 63% 84% 89% AUC 0,579 0,929 0,945

77 CEUS vs CT nella caratterizzazione delle metastasi epatiche Comparison of contrast-enhanced ultrasonography versus baseline ultrasound RISULATATI and contrast-enhanced computed tomography in metastatic disease of the liver: diagnostic performance and confidence. (Quaia E, Eur Radiol 2006) SOVRAPPONIBILI US CEUS TC Sens 40% 83% 89% Spec 63% 84% 89% AUC 0,579 0,929 0,945

78 Metastasi: Quando la CEUS? - DETECTION: - sempre se l esame di base non basta ad escluderle - in casi selezionati, per programmare interventi terapeutici, stabilire numero e localizzazione - come esame complementare a TC o RMN nel follow up pz oncologici - CARATTERIZZAZIONE: - riscontro di focalità epatica in pz con anamnesi neoplastica - in casi selezionati, di completamento se TC o RMN non conclusive - controllo post ablazione percutanea

79 HCC LA IPOVASCOLARE BIOPSIA

80 Le linee guida italiane lesioni focali epatiche

81 QUANDO LA CEUS? Lesioni atipiche al B-mode Contesto oncologico Contesto di epatopatia Se richiesta una seconda tecnica di imaging

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86 CEUS e ABLAZIONE TUMORI EPATICI US e CEUS giocano un ruolo chiave in tutte le fasi della ablazione dei tumori epatici Detection delle lesioni e selezione dei pazienti idonei al trattamento Raggiungimento della lesione e guida durante la procedura Valutazione immediata della efficacia del trattamento Follow-up a lungo termine

87 ABLAZIONE TUMORI EPATICI: LIMITI US NON DIFFERENZIA LA NECROSI DAL TESSUTO VITALE

88 Goldberg, Cancer 2000 CE-CT and CE-MNR are the gold standards to evaluate the efficacy of radiofrequency treatments and to detect recurrences There is a good correlation between the necrotic avascular areas visualized at CT and MNR and histological necrosis Sensibilita 83-90% Choi D et al, Radiology 2000 Liu JB et al. J Ultrasound Med 2001 Cioni D et al. AJR 2001 Meloni M et al.ajr Am J Roentgenol 2001 Ding H et al.radiology 2001

89 CEUS DURANTE IL TRATTAMENTO Per valutare la presenza di tessuto neoplastico residuo che puo essere immediatamente ritrattato

90 CEUS NEL FOLLOW-UP CEUS: 1 mese ogni 3 mesi TC/RMN: 1 mese 6 mesi 1 anno

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92 CEUS : VALUTAZIONE DELLE TERAPIE ANTIANGIOGENICHE Valutazione precoce della risposta al trattamento attraverso le modificazioni della vascolarizzazione tumorale - mini invasiva - ripetibile - efficace nel determinare la vascolarizzazione tumorale METASTASI EPATICA DA GIST DOPO 2 SETTIMANE DI TERAPIA

93 CEUS CEUS NELL UOMO (dal 2001) -Tumore renale -Sarcoma -Melanoma -GIST Clin Cancer Res Clin Cancer Res. 2005

94 PRIMA DEL TRATTAMENTO VALUTAZIONE SOGGETTIVA Analisi soggettiva della percentuale di vascolarizzazione (100%, 75-99%, 50-74%, 25-49%, 0-24%) DOPO 2 SETTIMANE

95 VALUTAZIONE OGGETTIVA SOFTWARE QUANTITATIVI SONOTUMOR Analisi delle curve intensita - tempo, con informazioni sulla perfusione tumorale attraverso l analisi di diversi parametri QLAB

96 TROMBOSI PORTALE

97 Presenza di flusso arterioso entro il trombo (sensibilità del 62% e specificità del 95%) TROMBOSI NEOPLASTICA (Dodd, AJR Am J Roentgenol 1995)

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99 TROMBOSI NON NEOPLASTICA

100 TROMBOSI NEOPLASTICA

101 TROMBOSI NEOPLASTICA Rossi, 2006 Tarantino, 2006 Ueno, 2006 Rossi, 2008

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103 CEUS - Indicazioni Epatiche 1. Caratterizzazione delle lesioni focali epatiche - nel fegato cirrotico - nel fegato non cirrotico 2. Caratterizzazione della trombosi portale 3. Pianificazione biopsia 4. Detection delle lesioni focali maligne nel paziente neoplastico: approccio transaddominale 5. CEUS intraoperatoria 6. Monitoraggio post -ablazione 7. Trapianto epatico 8. Analisi quantitativa per il monitoraggio dell efficacia dei trattamenti chemioterapici sistemici

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109 CEUS INTRAOPERATORIA IO-CEUS Guida il management chirurgico Nella detection di metastasi epatiche in tutti i pazienti canditati a resezione Nella caratterizzazione di nuovi piccoli noduli in pz cirrotici sottoposti a resezione di HCC Per identificare lesioni occulte in previsione di un approccio combinato resezione/termoablazione intraoperatoria

110 CEUS TRAPIANTO DI FEGATO PRE -TRAPIANTO Caratterizzazione lesioni focali Valutazione trombosi portale POST - TRAPIANTO Valutazione pervietà dei vasi (a.epatica, v.porta IVC) se studio Doppler non è decisivo Valutazione raccolte fluide (per escludere ematoma rifornito) Escludere difetti di perfusione nel sospetto di infarto Monitorare effetti della trombolisi

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112 3D CEUS Nuove prospettive per la valutazione della efficacia dei trattamenti loco-regionali

113 Verifica della efficacia durante la procedura: Verifica di tessuto vitale e comparazione volume necroticovolume della lesione

114 Necrosi avascolare Tessuto vitale vascolarizzazione intranodulare Attenzione alla iperemia periferica!!!!!

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116 MONITORAGGIO CEUS DELLA CHEMIOTERAPIA DEI TUMORI DEL FEGATO Bevacizumab CDP-791 IMC-1C11 Sunitinib Sorafenib Vatalanib. Alla luce sia dell importanza dell angiogenesi nella crescita e progressione dei tumori e sia del crescente numero di protocolli di terapia antiangiogenetica il monitoraggio della perfusione/vascolarizzazione del tumore durante la terapia e divenuto di importanza cruciale

117 MONITORAGGIO DELLA CHEMIOTERAPIA DEI TUMORI DEL FEGATO - la RIDUZIONE delle dimensioni del tumore (Criteri RECIST o WHO) - la SOPRAVVIVENZA libera da progressione di malattia come criteri di efficacia terapeutica Poichè molti degli agenti angiogenetici non sono citotossici bensì producono, almeno nelle prime fasi, una stabilizzazione della malattia o una riduzione della vascolarizzazione, la misura delle dimensioni del tumore da solo può essere un parametro insufficiente per valutare l efficacia terapeutica

118 PROBLEMI TRATTAMENTI ANTIANGIOGENETICI - Effetti collaterali - Elevato costo Selezione del paziente che può beneficiare del trattamento per evitare spreco di risorse e rischi non necessari Procedure standard: TAC/RMN/PET dopo circa 3 mesi di terapia non efficaci per evitare sprechi e rischi Esposizione a radiazioni Effetti collaterali dei mdc usati in TC e RM

119 RIPRODUCIBILITA Nuova tecnica nella pratica clinica Ricerca di base per validare i parametri utilizzati *stabilità interosservatore *stabilità verso fattori esterni *riproducibilità Comparabilità dei software utilizzati

120 IL FUTURO QUANTIFICAZIONE 3D CEUS

121 GRAZIE