ARTRITE PSORIASICA Enteso-artropatia infiammatoria, appartenente al gruppo delle spondiloentesoartriti sieronegative, che compare nei soggetti affetti da psoriasi o predisposti alla psoriasi
EPIDEMIOLOGIA Prevalenza dell AP nella popolazione generale: compresa tra il 2% ed il 3% M>F, esordio tra 35-45aa Prevalenza dell AP nei pz affetti da Psoriasi: compresa in un range che varia dal 6% al 39%. 1. la maggior parte degli studi è retrospettiva; la prevalenza varia a seconda che le casistiche vengano raccolte in ambulatorio (7%) o ospedali (30%) 2. esiste la possibilità che l artrite e soprattutto l entesite precedano la psoriasi (per cui non vengono inquadrate come artrite psoriasica)
QUAL E LA PRIMA MANIFESTAZIONE DI MALATTIA? 15% 10% 75% psoriasi entrambe artrite la psoriasi precede la comparsa di artrite nel 75% dei casi quando le manifestazioni articolari seguono anche di 10 anni o più la diagnosi della forma cutanea. solo tra i pz che presentano un insorgenza simultanea, esiste una chiara correlazione tra gravità della malattia cutanea e numero di artic. tumefatte
SEGUENDO IL DECORSO DELLA MALATTIA Nelle fasi iniziali solitamente le due forme evolvono contemporaneamente; alle pousseé si accompagnano le riacutizzazioni cutanee. Nelle fasi successive non c è più una correlazione; sembra quasi che le due forme si dissocino, l artrite è un artrite autonoma che si perpetua tramite meccanismi indipendenti dalla forma cutanea. Di conseguenza non ci sono correlazioni tra la gravità e l estensione delle manifestazioni cutanee e la comparsa dell artrite.
PATOGENESI FATTORI GENETICI concordanza più elevata nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli di zigoti Associazione con sistema HLA: Ag Cw6, B17, e B13 B27, B39 e DQW3 correla con malattie a decorso più grave HLA B27 è associato all interessamento pelvicospondilitico e all uveite altre molecole implicate nella patogenesi sono B16 e DR4 (aumento della prevalenza in soggetti con impegno poliarticolare simil-reumatoide)
Fattori ambientali: agenti fisici: fattori emotivi, stress (possono riacutizzare o slatentizzare la malattia) diversi agenti batterici (streptococco induce riacutizzazioni della psoriasi), virali (HIV, virus di Epstein-Barr, CMV)
Infezione Streptococcica Attivazione di cellule T da super Ag reclutamento di cellule T da superag: tra queste vengono reclutate in modo random anche cellule T specifiche per proteina M linfociti T autoreattivi Localizzazione di superag nella cute lesioni psoriasiche generate e mantenute da linfociti T autoreattivi Lo streptococco emolitico produce almeno due tipi di esotossine che agiscono da superantigeni
QUALI MECCANISMI PATOGENETICI ACCOMUNANO CUTE E SINOVIA? Angiogenesi (vasodilatazione, aumentata permeabilità) Infiammazione (neutrofili, cellule dendritiche, monociti, linfociti T, cellule NK)
CRITERI CLASSIFICATIVI/DIAGNOSTICI DELL AP CASPAR GROUP (Classification of Psoriatic Arthritis Group) PRESENZA DI ARTRITE O ENTESITE + 3 DEI SEGUENTI CRITERI Evidenza di psoriasi: - psoriasi della pelle o del cuoio capelluto - storia personale di psoriasi - storia familiare di psoriasi (in parenti di I o II grado) Alterazioni ungueali (unghia butterata, ispessita, increspata, onicolisi, sbiadita) Negatività del fattore reumatoide Dattilite (rilevabile all esame obiettivo e come dato anamnestico) Evidenza radiologica di rimaneggiamento osseo con produzione di nuovo tessuto osseo Taylor W. Classification criteria for Psoriatic Artritis; Arthritis Rheumat, 2006
I DIVERSI SUBSET DELL ARTRITE PSORIASICA.. 1. Artrite delle articolazioni interfalangee distali (IFD) delle mani e dei piedi 2. Artrite mutilante con sacroileite 3. Poliartrite simmetrica indistinguibile dall artrite reumatoide, ma in assenza di fattore reumatoide 4. Artrite pauciarticolare asimmetrica con coinvogimento delle piccole articolazioni 5. Spondilite associata o no ad artrite periferica
ARTRITE DELLE IFD Il coinvolgimento delle piccole articolazioni IFD è uno dei segmenti distintivi dell AP (fig.1) Descritto nel 54% dei pz, tuttavia solo nel 12% dei casi si presenta come elemento clinico dominante Essendo l IFD dotata di una piccola porzione di sinovia, il suo coinvolgimento suggerisce un ruolo di primo piano delle entesi. Questa forma generalmente si associa ad onicopatia psoriasica (fig.2) Fig. 1 Fig. 2
ARTRITE PAUCIARTICOLARE In questa forma oligoarticolare si può presentare l impegno di un solo dito, si parla così di dito a salsicciotto o dattilite (21% dei pz.). DATTILITE: artrite di un solo dito, coinvogente tutte e tre le articolazioni (artrite della MCF, della IFP e della IFD), associata all impegno della guaina tendinea del flessore (artrite associata ad entesite). Fig. 3 Fig. 4
ARTRITE SIMMETRICA 1. Clinicamente del tutto indistinguibile dall Artrite Reumatoide 2. Si caratterizza per la negatività del Fattore Reumatoide (FR) Fig.5 3. Tuttavia circa il 4,5% dei pz affetti da AP presentano FR positivo. In tali casi può essere utile ricercare eventuale positività per anticorpi anti citrullina ( accp)
ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE (1) 1. Una delle più caratteristiche espressioni radiologiche dell'artrite psoriasica è rappresentato dall'aspetto "aspetto a penna di calamaio". Questa manifestazione è legata ad una progressiva osteolisi, che determina una escavazione progressiva della base della falange ed un progressivo appuntimento della testa metacarpale nel caso specifico. Fig.6: aspetto "a penna di calamaio".
ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE (2) 2. Erosioni: le erosioni nell'artrite psoriasica non presentano generalmente margini netti come quelle che si osservano nei pazienti con artrite reumatoide. Ciò è dovuto al diverso equilibrio fra i processi di riassorbimento e riparazione dell'osso. 3. La neoapposizione ossea si manifesta, con lesioni di tipo esostosico, anche a livello delle entesi (>) con espressioni caratteristiche dell'intero gruppo delle spondiloartriti sieronegative (spondilite anchilosante, artrite psoriasica, enteroartriti, artriti reattive). Fig.7: erosioni ed esostosi ossea
FORMA MUTILANTE Dito a cannocchiale
ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE (3) 4. Dito a cannocchiale: l artrite mutilante rappresenta l ultimo stadio dell AP ed è caratterizzata dal riscontro del tipico aspetto a dita a cannocchiale, dovuto ad acro-osteolisi delle falangi distali. 5. Falange a coda di pesce
ECOGRAFIA ARTICOLARE A. Permette di definire il substrato anatomico della sintomatologia dolorosa a livello di distretti anatomici la cui sola valutazione clinica avrebbe valore prevalentemente orientativo. B. Permette di valutare le entesi, il profilo della capsula articolare ed eventuali irregolarità del profilo osseo * - Liquido Sinoviale a - Acetabolo t - Testa femorale Fig. 3: sinovite essudativa dell'articolazione coxo-femorale con distensione significativa della capsula articolare sostenuta da un versamento ipoanecogeno
Evidenze disponibili su farmaci dell AP, GROUP GRAPPA (group of research and assesment of psoriasis and psoratic arthritis) Artrite periferica MTX SSZ CyA Lefl A A B A psorasi A A A A Progr. radiol B C C D Inter assiale D A?? Dattilite???? Entesite???? Tossicità bassa bassa alta media
INDICI DI ATTIVITA DI MALATTIA INDICE PASI AREA PUNTEGGIO ERITEMA- PUNTEGGIO INFILTRAZIONE- DESQUAMAZIONE 0 % = 0 Assente = 0 1-10 % = 1 Lieve = 1 11-30 % = 2 Moderato = 2 31-50 % = 3 Grave = 3 51-70 % = 4 Molto grave = 4 71-90 % = 5 91-100 % = 6 Algoritmo: PASI Capo: 0.1 X A X (E+I+D) PASI tronco: 0.3 X A X (E+I+D) PASI Arti superiori: 0.2 X A X ( E+I+D) PASI arti inferiori: 0.4 X A X (E+I+D) PASI totale: PASI (capo + tronco + arti superiori + arti inferiori)
Indicatori di attività di malattia Presenza di almeno un articolazione tumefatta Parere positivo dell esperto Almeno uno dei seguenti criteri: BASDAI > o = 40 mm Tre articolazioni dolenti
Linee guida per gli anti-tnf nell APs 1. Forma periferica 2. Entesiti 3. Forma spondilitica inefficacia di 2 FANS per almeno tre mesi o 2 farmaci di fondo comunemente impegati nella terapia dell AP e nella forma entesitica mancata riposta a infiltrazioni locali in numero di due Mancata risposta a 2 FANS per un periodo di tre mesi