MINERVA STOMATOL 2012;61:449-55 Effectiveness of chlorhexidine on dental plaque: a new technique E. 1, M. RONCATI 2, M. V. DANESI 3, S. H. EHSANI 1, M. T. SBERNA 1 Aim. Regular home care by the patient in addition to professional removal of subgingival plaque is generally very effective in controlling most inflammatory periodontal diseases. The purpose of this study is to evaluate the effectiveness in removing plaque, a new tool for oral hygiene, suitable for any type of population, associating it to the patient s motivation in the early stages of a session of occupational hygiene. Methods. The experiment involved a total of 120 patients. In the initial stages of the professional oral hygiene treatment, there were the values for the percentage of plaque index in all 120 subjects, after application of the agent detector plate, containing erythrosin, in liquid solution. Subsequently, the same operator, used for about two minutes with a woven gauze roller movement toward apico-coronal (Digital Brush, Mycerium, SpA, Avegno, Ge) on all teeth. Soon after it was re-applied the same detector that has enabled us to evaluate the plaque index, after using the digital brush. A statistical analysis has been carried out. Results. Results show a statistically significant decrease of the averages of plaque index before and after treatment. At the end of the study the 120 patients showed an average index of plaque equal to 74.2, which after the use of the Digital Brush was reduced to 44.3. Conclusion. The research has shown a very simple and effective treatment s procedure, therefore it should be widely employed in oral hygiene practice. Key words: Chlorhexidine - Dental Plaque Index - Tooth diseases. Corresponding author: M. T. Sberna, School of Dentistry, Vita Salute University, San Raffaele Hospital, Milan, Italy. E-mail: enniostorti1@virgilio.it 1Department of Dentistry, Vita Salute University, San Raffaele Hospital, Milan, Italy 2Private Practictioner, Ferrara, Italy 3School of Dental Hygiene, Ferrara, Italy The effects of oral care for the prevention and treatment for dental diseases are widely known, either in orthodontics and surgical patients, and particularly, plaque control by brushing is useful to prevent and improve white spot lesions, incipient caries, gingivitis and mild periodontitis. 1-8 Regular home care by the patient in addition to professional removal of subgingival plaque is generally very effective in controlling most inflammatory periodontal diseases. 9 The role of a toothbrush appears to be more crucial in the maintenance of oral hygiene. Toothpaste use does not enhance plaque removal when used in conjunction with a toothbrush, and instead, may marginally lessen the brushing effect. 10, 11 The successful implementation of a preventive dentistry program depends, to a large extent, on the compliance of the patient. The scheduled program would include: recall appointments, all instructions relative to oral hygiene, use of nightly fluoride rinses, and control of diet. 12 To ensure that highrisk patients who have cariogenic bacteria are adequately treated, chlorhexidine rinses may be required. Chlorhexidine is Vol. 61 - No. 10 MINERVA STOMATOLOGICA 449
a chlorinated phenolic disinfectant used commonly in mouthwash for its action against bacteria and it s a clinically important antiseptic, disinfectant and preservative. Chlorhexidine is a potent membraneactive agent against bacteria and inhibits outgrowth, but not germination of bacterial spores. Chlorhexidine gluconate reduces pellicle formation and bacterial adsorption and adhesion to the teeth. Chlorhexidine is strongly cationic and impairs bacterial cell membrane permeability by adsorbing to the negatively charged bacterial surface and penetrating the cell wall. It also exhibits a bacteriostatic effect by inhibiting membrane-bound enzymes at a low concentration and bactericidal and persistent antimicrobial effects by coagulating ATP or nucleic acid at a high concentration. It has found many uses in clinical dentistry as an antiplaque agent and has been used for the past 35 years in the treatment of the two primary diseases of dentistry with varying degrees of success. 13 The purpose of this study is to evaluate the effectiveness in removing plaque, a new tool for oral hygiene, suitable for any type of population, associating it to the patient s motivation in the early stages of a session of occupational hygiene. Materials and methods The trial took place at a private practice in Ferrara and in 120 patients, aged between 35 and 55, which correspond to the total number of subjects who went for the appointment of professional hygiene during three consecutive weeks. In the initial stages of the session, were recorded values, of the percentage of plaque index, 14, 15 in all 120 subjects, after application of the agent detector plate, containing erythrosin, in liquid solution (Mira-2-ton, Hager Werken, Duisburg, Ge). Subsequently, the same operator, used for about two minutes a woven gauze roller movement toward apico-coronal (Digital Brush, Mycerium, SpA, Avegno, Ge) on all the teeth. The same detector was subsequently re-applied allowing the evaluation of the plaque index, after using the digital brush. Statistical analysis A statistical analysis has been performed to evaluate the significance of differences between the percentages of plaque index before and after Digital Brush: a first survey was carried out by One Way Anova. Subsequently to compare the differences statistically significant, related to the indices of plaque, were used the test T-student and Tukey-Kramer. The level of significance alpha was set at 0.05. Results The results show a decrease, statistically significant, of the mean percentages of plaque index before and after treatment. The 120 patients were leaving it with an average of plaque index equal to 74.2 that subsequently the use of the Digital Brush is lowered to 44.3 (Figure 1, Table I). Discussion Previous studies was carried out to improve some characteristics of the orthodontic appliances and implants (i.e., modulus of elasticity, frictional modulus) and to study the morphological surfaces of the dental materials there are few studies carried out the improve the properties of dental materials in relation to the bacterial adhesiveness. 16-19 The long-term success of any dental treatment is influenced by the patient s oral hygiene at home, which turns out to be the most significant variable. The instrument suggested in this study is a gauze of TNT soaked in chlorhexidine digluconate 0.12% enveloped in single package disposable, which makes it practical for use after meals, especially in the case where there are no conditions to perform normal maneuvers of oral hygiene. The results show a statistically significant decrease of 450 MINERVA STOMATOLOGICA October 2012
110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 POST PRE Each pair All pairs Column 1 student s t 0.05 Tukey-Kramer 0.05 Figure 1. Statistical analysis: One Way Anova, test T-student and Tukey-Kramer. Column 2 the mean percentages of plaque index before and after treatment. At the end of the study the 120 patients showed an average index of 74.2, that was reduced to 44.3 after use of the digital brush. Having verified that the microbial load was significantly reduced, this protocol, if implemented routine, can determine an undisputed advantage in terms of reduction of contaminated aerosol in the case of instrumentation on ultrasonic or turbines and/or micro motors, thus helping in the prevention of problems of cross-contamination, for both operators and patients. Using the gauze at the beginning of the professional hygiene session gives the opportunity to motivate the patient, suggesting to repeat this operation for cleansing, on other occasions, particularly after the main meals. The operator starts the therapy phase with a teaching commitment, a motivation that makes oral hygiene easy to perform for the patient. Operators often limit the educational phase of the patient giving priority to the clinical phase. Actual verification of behaviors of daily hygiene of the patient, based on the reduction of symptoms of inflammation, leads us to hypothesize an oral hygiene at home that is inadequate and not properly executed. It is important that the operator s movement are illustrated and accompanied by detailed descriptions, so to allow to the patients to understand the significance and benefit. In those cases where the movement of cleansing with gauze was performed by an assistant or hygienist, it is important for the dentist to provide the patient with a motivation like the following: It is very important what my colleague has taught you, I find it useful for your oral health, and I recommend you to use it. In medicine, communication is useful and significant, especially in dental home care compliance, that is essential for the lasting success of any dental treatment. The implementation of a strategy that can improve patient compliance during routine operations, is useful for the general health of the oral cavity and for the patient in general, as the patient feels to be part of a clinical protocol and acquires a growing sensitivity for a long-term maintenance of clinical stability, which is the main objective of any periodontal surgical procedure. If the rinsing with chlorhexidine 0.12% reduces the microbial load as stated in the literature, 20, 21 mechanical action similar to that of brushing should further reduce the percentages of bacteria or the microbial counts. The objective is to have the improvement of oral hygiene of the patient using a simple and easy to perform procedure. The plaque index is a tool that allows to quantify an advantage, already fairly predictable from the premises. Vol. 61 - No. 10 MINERVA STOMATOLOGICA 451 POST PRE
Table I. One way analysis. Oneway Anova Summary of Fit Rsquare 0,427648 Adj rsquare 0,425243 Root mean square error 17,38725 Mean of response 59,29167 Observations (or sum Wgts) 240 t Test PRE-POST Assuming equal variances Difference 29,9333 Std err dif 2,2447 Upper CL dif 34,3553 Lower CL dif 25,5113 Confidence 0,95 t Ratio 13,33521 DF 238 Prob > t <,0001 Prob >t <,0001 Prob <t 1,0000 Analysis of Variance Source DF Sum of squares Mean square F ratio Prob > F Column 1 1 53760,27 53760,3 177,8278 <,0001 Error 238 71951,32 302,3 C. Total 239 125711,58 Means for One way Anova Level Number Mean Std Error Lower 95% Upper 95% POST 120 44.3250 1.5872 41.198 47.452 PRE 120 74.2583 1.5872 71.132 77.385 Means and Std Deviations Std Error uses a pooled estimate of error variance Level Number Mean Std Dev Std Err Mean Lower 95% Upper 95% POST 120 44.3250 17.2676 1.5763 41.204 47.446 PRE 120 74.2583 17.5061 1.5981 71.094 77.423 t Means Comparisons Comparisons for each pair using Student s t 452 MINERVA STOMATOLOGICA October 2012 Alpha 1,96998 0,05 Abs(Dif)-LSD PRE POST PRE -4.422 25.511 POST 25.511-4.422 Positive values show pairs of means that are significantly different. Comparisons for all pairs using Tukey-Kramer HSD q* Alpha 1.96998 0.05 Abs(Dif)-LSD PRE POST PRE -4.422 25.511 POST 25.511-4.422 Positive values show pairs of means that are significantly different.
Conclusions A meticulous oral hygiene is essential to prevent and give an adequate treatment of any dental disease. This research has shown the efficacy of this simple treatment s procedure. Therefore, the use of a TNT gauze soaked in chlorhexidine digluconate 0.12% for about two minutes, should be widely employed in oral hygiene practice. References 1. Tanaka M, Hanioka T, Takaya K, Sizukuisi S. Clinical outcome of mechanical stimulation by toothbrushing in gingiva of experimental periodontitis in dog. J Dent Health 1998;48:143-5. 2. Morishita M, Kawamura M. Comparison of the effects of brushing guidance for instruction and manual toothbrush electric toothbrush for brushing. J Jpn Soc Periodontol 1996;38:187-93. 3. Hirota K, Yoneyama T, Ohta M, Hashimoto K, Miyake Y. Pharyngeal bacteria and professional oral health care in elderly people. Jpn J Geriat 1997;34:125-9. 4. Tsugayasu H, Hironaka S, Murata N, Mukai Y. The relation opportunistic agent and general status in persons requiring care. Jpn J Gerodontol 2008;23:106-13. 5. Lucchese A, Carinci F, Brunelli G. Use of ferric-sulphate gel for bleeding control in surgical exposure of impacted canines. European Journal of Inflammation 2012;10(S1):9-82 6. Lucchese A, Storti E. Morphological characteristics of primary enamel surfaces versus permanent enamel surfaces: SEM digital analysis. Eur J Paediatr Dent 2011;12:179-83. 7. Lucchese A, Bertacci A, Chersoni S, Portelli M. Primary enamel permeability: a SEM evaluation in vivo. Eur J Paediatr Dent 2012;13:231-5. 8. Lucchese A, Gherlone E, Portelli M, Bertossi D. Tooth orthodontic movement after maxillofacial surgery. European Journal of Inflammation 2012;10:227-31. Efficacia della clorexidina sulla placca dentale: una nuova metodica di profilassi Gli effetti dell igiene orale per la prevenzione e la cura delle malattie oro-dentali sono ampiamente noti, sia nei pazienti in cura ortodontica sia nei pazienti che hanno avuto un intervento di chirurgia orale 1-8. Ed in particolare, il controllo della placca mediante spazzolamento è utile per prevenire e migliorare le lesioni tipo white spots, le carie iniziali, le gengiviti e le periodontiti allo stadio iniziale. Una regolare igiene orale domiciliare in aggiunta alla rimozione della placca sottogengivale mediante 9. Drisko CH. Initial preparation: anti-infective therapy. Alpha Omegan 2000;93:43-50. 10. Arduino PG, Farci V, D Aiuto F, Carcieri P, Carbone M, Tanteri C et al. Periodontal status in oral mucous membrane pemphigoid: initial results of a case-control study. Oral Dis 2011;17:90-4. 11. Zanatta FB, Antoniazzi RP, Pinto TM, Rösing CK. Supragingival plaque removal with and without dentifrice: a randomized controlled clinical trial. Braz Dent J 2012;23:235-40. 12. Morita I, Nakagaki H, Ohara H et al. J Dent Health 2000;50:811-7. 13. Anderson MH. A review of the efficacy of chlorhexidine on dental caries and the caries infection. J Calif Dent Assoc 2003;31:211-4. 14. Clark JR 1977. Motivation, responsibility and principles of oral hygiene in orthodontic practice. Mondo Odontostomatol 1977;19:45-55. 15. Loe H. The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. J Periodontol 1967;38: (Suppl):610-6. 16. Lucchese A, Carinci F, Brunelli G, Monguzzi R. An in vitro study of resistance to corrosion in brazed and laser-welded orthodontic appliances. Eur J Inflamm 2011;9:67-72. 17. Lucchese A, Carinci F, Brunelli G, Monguzzi R. Everstick and Ribbond fiber reinforced composites: scanning electron microscope (sem) comparative analysis. Eur J Inflamm 2011;9:73-80. 18. Sollazzo V, Pezzetti F, Massari L, Palmieri A, Brunelli G, Zollino I et al. Evaluation of gene expression in MG63 human osteoblastlike cells exposed to tantalum powder by microarray technology. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:17-28. 19. Palmieri A, Zollino I, Clauser L, Lucchese A, Girardi A, Farinella F et al. Biological effect of resorbable plates on normal osteoblasts and osteoblasts derived from Pfeiffer syndrome. J Craniofac Surg 2011;22:860-3. 20. Apatzidou DA. Modern approaches to non-surgical biofilm management. Front Oral Biol 2012;15:99-116. 21. Quirynen M, Mongardini C, de Soete M, Pauwels M, Coucke W, van Eldere J et al. The role of chlorhexidine in the one-stage full-mouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis. Long-term clinical and microbiological observations. J Clin Periodontol 2000;27:578-89. Received on September 11, 2012. Accepted for publication on September 24, 2012. un igiene professionale, è generalmente molto efficace nel controllo delle malattie parodontali più diffuse 9. La funzione dello spazzolino sembra avere un ruolo cruciale nel mantenimento dell igiene orale. L uso del dentifricio, utilizzato in combinazione con lo spazzolino, non migliora la rimozione della placca, ma può diminuire il trauma da spazzolamento 10, 11. Il successo di un programma di odontoiatria preventiva dipende in larga misura dalla collaborazione Vol. 61 - No. 10 MINERVA STOMATOLOGICA 453
del paziente. Il programma previsto dovrebbe comprendere: appuntamenti di richiamo, le istruzioni relative all igiene orale, risciacqui al fluoro ogni sera ed infine il controllo della diet. 12. Per assicurarsi che i pazienti ad alto rischio, cioè con batteri cariogeni, siano adeguatamente trattati, è necessario che facciano sciacqui con la clorexidina, che è un disinfettante cloro fenolico, usato sotto forma di collutorio per la sua azione clinicamente importante, avendo un attività anti-batterica, antisettica e di profilassi. La clorexidina è un potente agente attivo sulle membrane dei batteri di cui inibisce la crescita, ma non la germinazione di spore batteriche. La clorexidina digluconato riduce la formazione di pellicole, l assorbimento batterico e l adesione alle superfici dentarie; è inoltre fortemente cationica e pregiudica la permeabilità batterica sulle membrane cellulari, attaccandosi sulla superficie batterica caricata negativamente e penetrando nella parete cellulare. Essa ha inoltre un effetto batteriostatico, inibendo gli enzimi delle membrane ad una bassa concentrazione, ha effetti battericidi ed antimicrobici persistenti, coagulando ATP o acido nucleico ad una concentrazione elevata. Essa ha trovato molti usi in odontoiatria clinica come agente antiplacca ed è stata utilizzata negli ultimi 35 anni nel trattamento delle patologie odontoiatriche principali con vari gradi di successo. 13. Lo scopo dello studio è quello di valutare l efficacia nella rimozione di placca, di un nuovo strumento di igiene orale, adatto a qualsiasi tipo di popolazione, associandolo alla motivazione del paziente nelle fasi iniziali di una seduta di igiene professionale. Materiali e metodi La sperimentazione è avvenuta presso uno studio privato a Ferrara ed ha coinvolto 120 pazienti, con età compresa tra i 35 e i 55 anni, che corrispondono al numero complessivo di soggetti che si sono recati nell ambulatorio per l appuntamento di igiene professionale nel corso di tre settimane consecutive. Nelle fasi iniziali della seduta, sono stati registrati i valori relativi alle percentuali di indice di placca 14, 15, in tutti i 120 soggetti, previa applicazione dell agente rilevatore di placca, contenente eritrosina, in soluzione liquida (Mira-2-Ton, Hager Werken, Duisburg,Ge). Successivamente, lo stesso operatore, ha utilizzato per circa due minuti una garza in TNT con un movimento a rullo in direzione apico-coronale su tutti gli elementi dentali (Digital Brush, Mycerium, S.p.A., Avegno, Ge). Successivamente è stato applicato nuovamente lo stesso rilevatore che ha permesso di valutare l indice di placca, dopo l utilizzo del Digital Brush. Analisi statistica È stata effettutata l analisi statistica per valutare la significatività delle differenze tra le percentuali di indice di placca pre e post Digital Brush: una prima indagine è stata effettuata tramite One Way Anova. Successivamente per confrontare le differenze statisticamente significative, relative agli indici di placca, sono stati utilizzati il test T-student e Tukey-Kramer. Il livello di significatività alfa è stato fissato a 0,05. Risultati I risultati mostrano una diminuzione, statisticamente significativa, delle medie delle percentuali di indice di placca pre e post trattamento. I 120 pazienti partivano infatti con una media di indice di placca pari a 74,2 che successivamente all uso del Digital Brush si è abbassata a 44,3 (Figura 1, Tabella I). Discussione Sono stati effettuati in precedenza vari studi al fine di migliorare alcune caratteristiche delle apparecchiature ortodontiche fisse e degli impianti (modulo di elasticità, modulo di frizione) e per studiare la morfologia delle superfici dei materiali dentali. 16-19 Pochi invece sono gli studi effettuati per migliorare le proprietà dei materiali odontoiatrici in relazione all adesività batterica. Il successo a lungo termine di qualsiasi trattamento odontoiatrico è influenzato dal comportamento domiciliare del paziente che risulta essere la variabile più significativa. Lo strumento suggerito in questo studio è una garza di TNT imbevuta con clorexidina digluconato allo 0,12% imbustata in confezione singola monouso, che la rende pratica per l utilizzo fuori pasto, soprattutto nel caso in cui non ci siano le condizioni per eseguire normali manovre di igiene orale. I risultati mostrano una diminuzione, statisticamente significativa, delle medie delle percentuali di indice di placca pre e post trattamento. I 120 pazienti partivano infatti con una media di indice di placca pari a 74,2 che, successivamente all uso del Digital Brush, si è abbassata a 44,3. Avendo verificato che la carica microbica è stata significativamente ridotta, questo protocollo, se attuato di routine, può determinare un indiscusso vantaggio in termini di riduzione di aerosol contaminato in caso di strumentazioni ad ultrasuoni o con turbine e/o micromotori, contribuendo quindi nella prevenzione dei problemi di contaminazione crociata, sia per gli operatori che per i pazienti. Utilizzando la garza all inizio della seduta di igiene professionale, si ha l opportunità di motivare il paziente, suggerendo di ripetere tale manovra di detersione, anche in altre occasioni, in particolare negli orari lontani dai pasti principali. L operatore inizia la fase terapeutica con un impegno didattico, di motivazione all igiene orale di facile esecuzione per il paziente. Gli operatori, frequentemente, limitano la fase educativa del paziente dando priorità alla fase clinica. L effettiva verifica dei comportamenti igienici 454 MINERVA STOMATOLOGICA October 2012
quotidiani del paziente, sulla base della riduzione dell infiammazione, induce a ipotizzare una performance domiciliare non adeguata e non eseguita correttamente. È importante che i gesti dell operatore siano illustrati e accompagnati da precise descrizioni, perché anche il paziente ne comprenda il significato e il beneficio. Nel caso in cui la manovra di detersione con garza sia stata eseguita da una assistente o dall igienista, è importante che il dentista ne rinforzi la rilevanza con una frase motivatrice come questa: è fondamentale quello che il mio collaboratore le ha insegnato, lo ritengo utile per la sua igiene e per la sua salute orale. Mi raccomando segua le istruzioni, come le abbiamo insegnato. In medicina la comunicazione è utile e significativa, in particolare in odontoiatria la compliance domiciliare è essenziale per il successo duraturo di qualsiasi trattamento odontoiatrico. Mettere in atto una strategia che possa migliorare la compliance del paziente, durante la routine operativa, è utile per la salute della cavità orale e generale del paziente, in più il paziente percepisce da parte del clinico un attenzione e una sensibilità nei confronti di un mantenimento a lungo termine della stabilita clinica, che è l obiettivo principale di qualsiasi intervento chirurgico 18, 19. Aggiungere l azione meccanica dello spazzolamento allo sciacquo con collutorio di clorexidina 0,12% che, come affermato in letteratura riduce la carica microbica 20, 21, dovrebbe avere un azione potenziante e ridurre notevolmente le percentuali di batteri presenti all interno del cavo orale e la conta microbica. L obiettivo è quello di avere il miglioramento della salute orale del paziente utilizzando una metodologia semplice e di facile applicazione. L indice di placca è uno strumento che permette di quantificare un vantaggio, alquanto predicibile già dalle premesse. Conclusioni Una scrupolosa igiene orale è fondamentale per la prevenzione e la cura delle malattie oro-dentali. Questa ricerca ha evidenziato una metodica semplice, unitamente ad una altrettanta efficacia, per cui l utilizzo di una garza di TNT per circa due minuti imbevuta con clorexidina digluconato allo 0,12% dovrebbe entrare nella normale routine dell igiene orale. Riassunto Obiettivo. Una regolare igiene orale domiciliare in aggiunta alla rimozione della placca sottogengivale mediante un igiene professionale, è generalmente molto efficace nel controllo delle malattie parodontali più diffuse. Lo scopo dello studio è quello di valutare l efficacia nella rimozione di placca, di un nuovo strumento di igiene orale, adatto a qualsiasi tipo di popolazione, associandolo alla motivazione del paziente nelle fasi iniziali di una seduta di igiene professionale. Metodi. La sperimentazione ha coinvolto un totale di 120 pazienti. Nelle fasi iniziali della seduta si sono registrati i valori relativi alle percentuali di indice di placca in tutti i 120 soggetti, previa applicazione dell agente rilevatore di placca, contenente eritrosina in soluzione liquida. Successivamente, lo stesso operatore, ha utilizzato per circa due minuti una garza in TNT con un movimento a rullo in direzione apico-coronale, su tutti gli elementi dentali (Digital Brush, Mycerium, S.p.A., Avegno, Ge). Subito dopo è stato applicato nuovamente lo stesso rilevatore che ha permesso di valutare l indice di placca, dopo l utilizzo del Digital Brush. È stata poi effettuata un analisi statistica. Risultati: I risultati mostrano una diminuzione, statisticamente significativa, delle medie delle precentuali di indice di placca pre e post trattamento. I 120 pazienti partivano infatti con una media di indice di placca pari a 74,2 che successivamente all uso del Digital Brush si è abbassata a 44,3. Conclusioni. Questa ricerca ha evidenziato una metodica assai semplice, unitamente ad una altrettanta efficacia, per cui dovrebbe entrare nella normale routine dell igiene orale. Parole chiave: Chlorhexidina - Indice di Placca Dentaria - Malattie dentali. Vol. 61 - No. 10 MINERVA STOMATOLOGICA 455