Le malattie respiratorie e BPCO nell ambito del PSR 2008/2010 : il Cronic Care Model Valter Giovannini 1
80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 Speranza di vita alla nascita - Maschi Trend temporale in alcune Az. USL Toscane Anni 1995-2005 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 AUSL 1 - Massa e Carrara AUSL 11 - Empoli REGIONE TOSCANA AUSL 10 - Firenze AUSL 12 - Viareggio 78 Speranza di vita alla nascita - Maschi Trend temporale nelle aree del Regno Unito Anni 1983-2005 Elaborazioni a cura: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Fonte: Flussi Informativi Regionali (Registro di Mortalità Regionale) 76 74 72 70 68 66 1983-85 1988-90 1993-95 1998-2000 2003-05 Inghilterra Galles Scozia Irlanda del Nord Regno Unito Fonte: Government Actuary's Department, Office for National Statistics 2
Istruzione - Maschi RR 2.5 2 1.5 1 0.5 0 FI 2001-05 FI 1991-97 2.11 1.65 1.35 1.71 1 1.26 1.39 1 laurea+diploma dipl.medie inf. lic.elementare senza titolo Il confronto tra la coorte di Firenze 2001-2005 e la coorte 1991-97 mostra per quasi tutti gli indicatori usati un aumento dei differenziali di mortalità. RR 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1 1 Istruzione - Femine FI 2001-05 FI 1991-97 Ad esempio per gli uomini con sola licenza elementare si passa da un 1.14 1.17 1.14 1.26 1.37 1.60 laurea+diploma dipl.medie inf. lic.elementare senza titolo eccesso del 39% nel primo periodo esaminato ad un eccesso del 65% nel secondo. 3
Pazienti con basso livello di scolarizzazione Ricovero ospedaliero: Modalità di accesso Regione Toscana Come è avvenuto il suo ricovero? ANNO 2006 70 60 50 40 50.84 tramite pronto soccorso 55.08 49.16 44.92 40.1 59.9 programmato 64.08 55.45 44.55 35.92 30 20 10 0 nessun titolo/licenza elementare licenza media inferiore licenza media superiore titolo universitario totale 4
Mortalità nel primo anno di vita Tassi per 1.000 nati vivi. Toscana e Italia Anni 1995-2005 7 6 5 4 3 2 1 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Mortalità nel primo anno di vita Tassi per 1.000 nati vivi. Confronti Italia, Europa Anni 2003 o 2004 Toscana Italia USA 6 Elaborazioni a cura: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Regno Unito 5 Fonte: Toscana: Flussi Informativi Regionali (Registro di Mortalità Regionale); Italia: ISTAT Health for Hall Finlandia 3 Calabria 5 Toscana 3 Friuli 2 Italia 4 Fonte: WHO 5
16 14 12 10 8 6 4 2 0 Giorni perduti per cause evitabili pro-capite per regione - Femmine triennio 2000-2002 Abruzzo Toscana Trentino A. Adige Marche Basilicata Sardegna Veneto Calabria Puglia Molise Lombardia Liguria Emilia Romagna Lazio Piemonte Friuli V. Giulia Sicilia Campania Valle d Aosta Umbria Valori regionali Media italia Studio Era 2007 6
Transizione epidemiologica - Italia - 1890-1997 100 90 80 70 Altre cause Incidenti 60 50 40 30 Apparato respiratorio e digerente Sistema circolatorio 20 10 0 Malattie infettive Tumori 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1997 7
Piramidi dell età della popolazione italiana 100 e più Classi di età 90-94 80-84 70-74 60-64 50-54 40-44 30-34 20-24 10-14 0-4 2005 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Valori percentuali Femmine Maschi 100 e più Classi di età 90-94 80-84 70-74 60-64 50-54 40-44 30-34 20-24 10-14 0-4 2030 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Valori percentuali Femmine Maschi 100 e più 90-94 80-84 70-74 2050 Classi di età 60-64 50-54 40-44 30-34 20-24 10-14 0-4 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Valori percentuali Fonte: ISTAT Femmine Maschi 8
tasso per cento persone popolazione assoluta Patologia dichiarata Artrosi, artrite 21,3 767.151 Malattie allergiche 13,4 480.369 Ipertensione arteriosa 12,9 465.256 Cefalea o emicrania ricorrente 7,7 275.627 Depressione e ansietà cronica 5,9 212.298 Osteoporosi 5,8 209.059 Diabete 4,6 166.240 Asma bronchiale 4,3 154.726 Bronchite cronica, enfisema 3,9 141.412 Malattie della tiroide 3,7 133.856 Popolazione toscana secondo le patologie croniche dichiarate (prime 10) Tassi percentuali e valori assoluti - Anno 2005 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 - Artrosi, artrite Malattie allergiche Ipertensione arteriosa Cefalea o emicrania ricorrente Depressione e ansietà cronica Osteoporosi Diabete Asma bronchiale Bronchite cronica, enfisema Malattie della tiroide 9
Dati di patologie in Toscana oltre 150.000 pazienti in trattamento con farmaci antidiabetici, un quinto dei quali trattato con insulina circa 770.000 pazienti sono in cura con farmaci antipertensivi si verificano circa 11.000 infarti miocardici acuti (IMA) poco meno di 11.000 sono gli ictus cerebrali, che si verificano ogni anno I pazienti toscani con più di 65 anni affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono stimati in circa 100.000 Gli anziani ultrasessantacinquenni affetti da scompenso cardiaco sono stimati circa 60.000 10
DRG Classe di età: 65-74 Numero dimissio % sul Totale % cumula Chemioterapia non Associata a Diagnosi Secondaria di Leucemia Acuta 5.762 5,4% 5,4% 410 209 Interventi su Articolazioni Maggiori e Reimpianti di Arti Inferiori 3.238 3,1% 8,5% 112 Interventi sul Sistema Cardiovascolare per Via Percutanea 2.837 2,7% 11,2% 127 Insufficienza Cardiaca e Shock 2.609 2,5% 13,7% 162 Interventi per Ernia Inguinale e Femorale, Età>17, senza CC 2.372 2,2% 15,9% 014 Malattie Cerebrovascolari Specifiche eccetto Attacco Ischemico Transitorio 2.011 1,9% 17,8% 125 Malattie Cardiovascolari eccetto Infarto Miocardico Acuto, con Cateterismo Cardiaco e Diagnosi non complicata 1.449 1,4% 19,2% 139 Aritmia e Alterazioni della Conduzione Cardiaca, senza CC 1.423 1,3% 20,5% 082 Neoplasie dell'apparato Respiratorio 1.395 1,3% 21,8% 087 Edema Polmonare e Insufficienza Respiratoria 1.364 1,3% 23,1% 316 Insufficienza Renale 1.292 1,2% 24,3% 119 Legatura e Stripping di Vene 1.250 1,2% 25,5% 012 Malattie Degenerative del Sistema Nervoso 1.221 1,2% 26,7% 088 Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva 1.165 1,1% 27,8% 359 Interventi su Utero e Annessi non per Neoplasie Maligne, senza CC 1.145 1,1% 28,8% 203 Neoplasie Maligne dell'apparato Epatobiliare o del Pancreas 1.144 1,1% 29,9% Colecistectomia senza Esplorazione del Dotto Biliare Comune, 198 senza CC 1.108 1,1% 31,0% 124 Malattie Cardiovascolari eccetto Infarto Miocardico Acuto, con Cateterismo Cardiaco e Diagnosi Complicata 1.056 1,0% 32,0% 015 Attacco Ischemico Transitorio e Occlusioni Precerebrali 985 0,9% 32,9% 311 Interventi per Via Transuretrale, senza CC 904 0,9% 33,8% TOTALE 105.837 100,0% 11
Classe di età: 75 e oltre DRG Numero % % sul dimissio cumul Totale ni ata 127 Insufficienza Cardiaca e Shock 11.726 7,6% 7,6% Malattie Cerebrovascolari Specifiche eccetto Attacco Ischemico 014 Transitorio 6.447 4,2% 11,7% 209 Interventi su Articolazioni Maggiori e Reimpianti di Arti Inferiori 4.778 3,1% 14,8% 087 Edema Polmonare e Insufficienza Respiratoria 4.038 2,6% 17,4% 316 Insufficienza Renale 3.023 2,0% 19,4% 089 Polmonite Semplice e Pleurite, Età>17, con CC 2.988 1,9% 21,3% 012 Malattie Degenerative del Sistema Nervoso 2.987 1,9% 23,2% 088 Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva 2.833 1,8% 25,1% Chemioterapia non Associata a Diagnosi Secondaria di 410 Leucemia Acuta 2.721 1,8% 26,8% 112 Interventi sul Sistema Cardiovascolare per Via Percutanea 2.540 1,6% 28,5% 015 Attacco Ischemico Transitorio e Occlusioni Precerebrali 2.477 1,6% 30,1% Assistenza Riabilitativa per Malattie del Sistema 249 Muscoloscheletrico e del Tessuto Connettivo 2.128 1,4% 31,4% Interventi su Anca e Femore, eccetto Articolazioni Maggiori, 211 Età>17, senza CC 2.092 1,4% 32,8% 016 Malattie Cerebrovascolari Aspecifiche con CC 1.878 1,2% 34,0% 162 Interventi per Ernia Inguinale e Femorale, Età>17, senza CC 1.711 1,1% 35,1% 139 Aritmia e Alterazioni della Conduzione Cardiaca, senza CC 1.707 1,1% 36,2% 082 Neoplasie dell'apparato Respiratorio 1.573 1,0% 37,2% 138 Aritmia e Alterazioni della Conduzione Cardiaca, con CC 1.559 1,0% 38,2% Altri Interventi per Impianto di Pace-maker Cardiaco Permanente 116 o di Defibrillatore Automatico (AICD) o di Generatore di impulsi 1.477 1,0% 39,2% 203 Neoplasie Maligne dell'apparato Epatobiliare o del Pancreas 1.348 0,9% 40,1% TOTALE 154.864 100,0% 12
ATC=C10AA, DDD per 1.000 residenti. Anno 2005 55 50 45 40 INIBITORI DELLA HMG CoA REDUTTASI 35 30 25 20 106 101 109 105 103 102 108 110 107 112 104 111 ATC= C10AA, % utenti con 1 o 2 confezioni consumate. Anno 2005 Indice di correlazione = 0,98 21 19 17 15 13 11 9 7 5 109 106 101 102 110 105 108 104 107 111 103 112 13
Indicatori di appropriatezza nei soggetti diabetici per Azienda USL Toscana Anno 2005 Controindicazioni al trattamento Indicazioni al trattamento Uso di metformina % * Uso di antiaggreganti % * Ins. Ins. Ins. IMA e/o Età >50 anni renale epatica cardiaca Ictus ASL 1 - Massa 1,1 3,2 4,2 47,7 47,7 ASL 2 - Lucca 1,8 1,9 2,2 41,9 41,8 ASL 3 - Pistoia 2,0 2,1 3,4 46,4 46,0 ASL 4 - Prato 0,6 1,8 2,0 45,6 45,7 ASL 5 - Pisa 1,6 3,2 2,7 47,5 48,1 ASL 6 - Livorno 1,5 4,2 4,2 48,5 48,5 ASL 7 - Siena 1,8 3,3 2,2 49,8 50,1 ASL 8 - Arezzo 1,0 2,1 3,6 55,4 55,4 ASL 9 - Grosseto 2,5 7,2 4,8 42,0 41,7 ASL 10 - Firenze 2,4 4,0 4,2 47,1 47,1 ASL 11 - Empoli 0,7 0,6 1,9 50,8 51,1 ASL 12 - Viareggio 1,7 2,3 5,6 51,4 51,5 Toscana 1,7 3,3 3,6 47,9 48,0 * almeno una prescrizione nel corso dell anno 2005 rispetto al 67% (ICTUS e IMA prevalente) Health Search Ins. renale= Ricoverato nel 2004 per Ins. Renale (ICD9: 584-586) Report OsMed 2005 Ins. epatica = Ricoverato nel 2004 per Ins. epatica (ICD9: 571) Ins. Cardiaca = Ricoverato nel 2004 per Ins. Cardiaca (ICD9: 428) Ictus o Ima = Ricoverato nel 2004 per Ictus o Ima (ICD9: 430-439 e/o 410 e/o 412 Elaborazione a cura: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Fonte: Flussi Informativi Regionali (Prestazioni Farmaceutiche) 14
Uso (almeno una prescrizione) di ipolipidemizzanti in soggetti con pregresso IMA, ictus e nei soggetti in trattamento continuativo con antidiabetici Toscana Anno 2005 Percentuale pazienti che hanno assunto Ipolipidemizzanti nel 2005 IMA Ictus Diabete ASL 1 - Massa 52,1 20,8 30,0 ASL 2 - Lucca 43,8 17,0 25,8 ASL 3 - Pistoia 50,4 15,3 24,2 ASL 4 - Prato 44,9 14,6 22,9 ASL 5 - Pisa 47,9 19,4 28,0 ASL 6 - Livorno 53,3 20,5 30,1 ASL 7 - Siena 50,2 20,1 26,3 ASL 8 - Arezzo 55,7 18,5 26,3 ASL 9 - Grosseto 46,5 19,6 23,9 ASL 10 - Firenze 45,3 16,3 24,6 ASL 11 - Empoli 54,1 18,8 23,6 ASL 12 - Viareggio 48,5 20,1 25,9 Toscana 49,0 18,1 26,1 IMA= Ricoverato nel 2004 per IMA (ICD9: 410 e/o 412) Ictus= Ricoverato nel 2004 per Ictus (ICD9:430-439) Diabete= Almeno 2 pezzi di Antidiabetici assunti nel 2004; Elaborazione a cura: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Fonte: Flussi Informativi Regionali (Prestazioni Farmaceutiche) 15
80 Andamento per classi d'età in regione 70 Percentuale 60 50 Terapia farmacologica nei casi di infarto verificatisi 2 anni prima 40 45-64 65-74 75-84 85+ Classi di età Livello standardizzato di tutti gli anziani (65+) Andamento per classi d'età in regione 50 Percentuale 45 40 35 Emoglobina glicata in soggetti con diabete 30 45-64 65-74 75-84 85+ Classi di età Livello standardizzato di tutti gli anziani (65+) Elaborazione a cura: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Fonte: Flussi Informativi Regionali (Scheda 16di dimissione Ospedaliera, Archivio Farmaceutica)
Visite specialistiche: prestazioni per specialità e anno di erogazione. Totale regionale Anno Specialità 2006 2007 2008 Oculistica 529.331 528.650 515.672 Ortopedia e traumatologia 315.655 293.564 278.960 Cardiologia 255.202 256.720 251.283 Dermatologia 228.440 247.781 258.757 Otorinolaringoiatria 223.449 219.692 227.071 Medicina generale 180.457 172.200 170.447 Ostetricia e ginecologia 157.718 162.975 139.545 Malattie endocrine 123.190 152.529 106.694 Chirurgia generale 117.441 113.917 112.404 Neurologia 110.749 113.385 116.755 Oncologia 110.453 112.058 104.226 Odontoiatria e stomatologia 84.391 87.629 70.965 Urologia 74.386 77.183 78.257 Nefrologia 90.419 78.950 44.613 Pneumologia 69.087 72.192 69.736 Pediatria 68.178 59.600 59.136 Ematologia 53.587 54.402 53.020 Diabetologia 55.684 44.235 39.541 Gastroenterologia 40.888 42.296 42.246 Geriatria 43.171 41.953 35.814 Reumatologia 32.657 35.272 39.506 Allergologia 33.131 35.338 34.966 Chirurgia vascolare 11.303 13.262 12.855 Nefrologia 11.756 11.775 9.143 Altre 58.898 73.147 76.512 Totale 3.081.627 3.102.712 2.950.132 In giallo le visite previste dalla DGR 143/2006, le 7 visite rappresentano il 56,8% del totale In verde le visite previste dalla estensione della DGR 143/2006, le 8 visite rappresentano il 20,7% del totale Sono considerate le visite prenotabili, con modalità di accesso prescrizione su ricettario 17
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Assistenza farmaceutica: confezioni per 1000 res per ATC1 e classi di età. Toscana 2005 2.000 1.500 1.000 500 A B C D G H J L M N P R S V Apparato gastrointestinale Sangue ed organi emopoietici Sistema cardiovascolare Dermatologici Sistema genito-urinario Preparati ormonali sistemici Antimicrobici generali Farmaci antineoplastici Sistema muscolo-scheletrico Sistema nervoso Farmaci antiparassitari Sistema respiratorio Organi di senso Vari - A B C D G H J L M N P R S V 65-69 70-74 75-79 80-84 85 e + 19
Expanded Chronic Care Model: Piramide della cronicità FASI TERMINALI DELLA VITA 3-5% CASE MANAGER 15-20% 70-80% PATOLOGIA CONCLAMATA FASI INIZIALI DELLA PATOLOGIA DISEASE MANAGEMENT SUPPORTO ALLA AUTO CURA DE ECORSO 100% ESPOSTI AL RISCHIO STILI DI VITA 20
Società della salute Distretto Contesti, ruoli e strumenti Società civile Politico Programmatorio p.i.s. Tecnico Organizzativo Cure primarie 21 Comunitario Partecipativo Utente esperto
Expanded Chronic Care Model Elementi del modello (1) Scelta politica, investimento risorse PSR 2008-2010, Progetto Sanità d iniziativa Valutazione bisogni della comunità Risorse della comunità Promozione della Salute, interventi intersettoriali Supporto all auto-cura SdS Elaborazione profili di salute, identificazione gruppi di popolazione/aree a rischio, analisi delle disuguaglianze nella salute e nell assistenza sanitaria Valori, Risorse Economiche, Risorse Umane (volontariato, gruppi di auto-aiuto, centri per anziani professionisti) AFA PIS Aiutare i pazienti e le famiglie ad acquisire conoscenze, Abilità e motivazioni nella gestione della malattia, fornendo gli strumenti necessari e valutando regolarmente risultati e problemi 22
Expanded Chronic Care Model Elementi del modello (2) Proattività degli interventi Le attività cliniche e assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up con sistemi automatici di allerta e richiamo Supporto alle decisioni Adozione di linee guida basate sull evidenza, che forniscano al team gli standard operativi assistenziali: sono consolidate con attività di aggiornamento e audit per tutti i componenti del team. Sistemi informativi Adozione di sistemi informativi computerizzati con funzioni di: allerta per il team rispetto alle LG feedback per MMG rispetto agli indicatori delle patologie archivi dati clinici per patologia monitoraggio e valutazione progetti e interventi 23
Expanded Chronic Care Model Ruoli professionali Parere 37/2008 Consiglio Sanitario Regionale: indirizzi sui ruoli professionali considerazioni sull attuazione del modello raccomandazioni operative Recepito con DGRT 894/2008 24
Expanded Chronic Care Model Ruoli professionali: il team Non si cambia senza una nuova cultura delle professioni Paziente autocura Infermiere educazione ed assistenza M.M.G. diagnosi e terapia, reclutamento cittadini a rischio non riconosciuti dal sistema O.S.S. supporto al MMG e all infermiere Azienda programmazione, valutazione e controllo 25
Gli strumenti Fattori per la gestione della cronicità nella sanità di iniziativa Le organizzazioni sanitarie: malattie croniche loro priorità Il supporto all auto-cura: ammalato protagonista Il team: medico per diagnosi, cura e infermiere per assistenza Il supporto alle decisioni: linee guida, protocolli, audit I sistemi informativi: registri di patologia, valutazione feedback 26 Diritto alla Salute e Politiche Direzione di Solidarietà Generale
I Registri di Patologia Elemento Essenziale del Chronic Care Model Un registro di patologia è un applicazione informatica per registrare, trattare e fornire informazioni su specifiche condizioni croniche al fine di fornire un supporto per una gestione proattiva dei pazienti affetti da tali condizioni e, in particolare, per: Facilitare il follow-up dei pazienti con condizioni croniche Misurare la performance delle cure primarie in termini di: intercettazione del bisogno sanitario (numero di casi registrati / numero di casi attesi) livelli di adesione alle raccomandazioni delle linee guida (indicatori di processo) livelli di controllo dei determinanti prossimali di malattia (indicatori di esito intermedio) 27