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La litiasi Biliare Precipitazione nella bile di alcuni suoi costituenti fisiologici - La litiasi biliare, ed in particolare la calcolosi della colecisti che ne è l espressione più frequente, è una patologia molto comune anche se difficilmente quantificabile con precisione. - Si manifesta, in genere, dopo il terzo decennio e diventa frequente dopo i 50 anni - Sesso femminile +++

Fattori di rischio Fattori demografici Frequente presso le popolazioni scandinave ed, in genere, nelle popolazioni occidentali sviluppate. Presso alcuni popoli africani, come i Masai, la colelitiasi è molto rara. Queste osservazioni fanno pensare che il tipo di alimentazione svolga un ruolo non secondario.. Fattori genetici. Obesità e dieta

Somministrazione esogena di estrogeni L effetto litogeno è dovuto ad un aumento della saturazione della bile per il colesterolo.. Altri fattori Resezione ileo terminale: in questi pz, a causa del diminuito riassorbimento intestinale, il pool degli acidi biliari si riduce favorendo la formazione di bile soprassatura di colesterolo. Pazienti Vagotomizzati>stasi

In conclusione, i meccanismi principali implicati nella formazione dei calcoli biliari sono: - Diminuita secrezione di ac. Biliari - L aumentata secrezione di colesterolo - La stasi

Il calcolo:composizione chimica - Calcoli di colesterina pura Rari, in genere unici, sferoidi. Dovuti alla precipitazione di cristalli di colesterolo nella colecisti.. Calcoli misti Sono i più frequenti (70%), costituiti da colesterina, bilirubina, ossido di calcio, proteine, cellule et al. In genere sono multipli, prismatici, sfaccettati.._ Calcoli pigmentari : Bilirubina legata al calcio (bilirubinato), sono meno frequenti (20-25%), multipli, moriformi, verde scuro.

Sintomatologia Bisogna distinguere la litiasi colecistica dalla litiasi epatico-coledocica che in genere è dovuta alla migrazione di calcoli dalla colecisti

Litiasi della colecisti Sintomi premonitori: difficoltà digestive, nausea, eruttazioni, dolore in ipocondrio dx e epigastrio. Colica biliare Subittero transitorio: la mancata regressione e/o il suo aggravamento > ostruzione del coledoco Febbre: la sua comparsa indica complicanze suppurative

Evoluzione e complicanze 1) Colecistite acuta 2) Colecistite cronica 3) Idrope della colecisti 4) Empiema della colecisti 5) Calcolosi del coledoco > > > 6) Stenosi infiammatoria della papilla di Vater 7) Ileo biliare 8) Pancreatite 9) Emobilia 10) Cancerizzazione -

1) Colecistite acuta Infiammazione della colecisti causata dall ostruzione del dotto cistico o dell infundibolo o della giunzione colecisti-cistico, da parte di un calcolo. Ostruzione > distensione > edema sottosieroso > ostruzione linfatica e venosa con formazione di aree di ischemia L evoluzione dell infiammazione può comportare la perforazione della colecisti: a) nel peritoneo> peritonite circoscritta b) in un viscere cavo> fistola biliodigestiva

Sintomatologia delle colecistiti acute Dolore all ipocondrio destro, con le irradiazioni tipiche all epigastrio, al fianco e alla scapola con nausea e vomito. La febbre è sempre presente e preceduta da brivido. Esame Obiettivo:reazione di difesa in ipocondrio dx. Ittero (10% dei pz):a causa di una colangite concomitante, messa in circolo di pigmenti biliari, spasmo del coledoco e a volte migrazione di calcoli(rara).

2) Colecistiti croniche litiasiche Comprendono le comuni infezioni attenuate ad evoluzione sclerosante o sclerosuppurativa della colecisti La colecistite può essere secondaria alla litiasi o, a volte, dare origine alla litiasi( calcoli misti)

Sintomatologia della colecistite cronica Dominata dalla colica biliare con nausea e vomito E.O. : dolore in ipocondrio dx con Murphy positivo. Nei periodi di remissione, l obiettività può essere negativa

3) Idrope colecistico Distensione della colecisti da parte del liquido sieromucoso che esse produce e di cui non si può svuotare a causa dell ostruzione del cistico o dell infundibolo E:O : colecisti distesa in ipocondrio dx

4) Empiema colecistico Suppurazione nel lume della colecisti esclusa dalle VVBB per ostruzione del cistico. A volte l ostruzione del cistico è secondaria alla suppurazione A volte: idrope>piogeni>empiema Si può complicare con la perforazione della colecisti(peritoniti, fistole biliodigestive)

5) Calcolosi del coledoco e delle VVBB In genere è secondaria alla migrazione di un calcolo dalla colecisti e quindi rappresenta una complicanza della malattia di base:una volta migrati nella via biliare si accrescono a causa della supersaturazione biliare da parte del colesterolo. La calcolosi primitiva della via biliare è possibile. Calcolo misconosciuto dopo colecistectomia SEDE: ampolla di Vater +++

Sintomatologia della calcolosi della via biliare principale Colica biliare Ittero : può associarsi a segni di colangite > aggravamento > Triade di Charcot (dolore,febbre con brivido, ittero) > > > > > > >flogosi intensa> pus nella via biliare sotto pressione > Shock settico (S.Reynolds) Pancreatite Colangite

6) Stenosi infiammatoria della papilla di Vater Complicanza non rara Aggravamento del quadro subostruttivo ed infettivo PAPILLITE: restringimento cicatriziale dello sfintere della papilla ODDITE:è interessato l intero apparato sfinterico oddiano Stenosi serrata> ittero, distensione della colecisti ed epatomegalia

7) Ileo biliare Quadro occlusivo dovuto alla penetrazione di uno o più grossi calcoli nell intestino. Secondario ad una fistola bilio-digestiva (colecisto-duodenale+++).

8) Pancreatite Complicanza frequente soprattutto nella forma acuta, anche mortale

9) Emobilia Dovuta all azione meccanica dei calcoli sulla mucosa della via biliare. Si può associare infezione Melena, anemizzazione.

10) Cancerizzazione Complicanza di una colecistite cronica Alta mortalità

DIAGNOSI DELLA LITIASI BILIARE Quadro clinico Ecografia addome ColangioRMN Rx + colecistografia Colangiografia intraoperatoria

TERAPIA COLELITIASI Colecistectomia videolaparoscopica (CVL):E gold-standard! Colecistectomia laparotomica Terapia medica Litotrissia extracorporea (calcoli radiotrasparenti, colecisti funzionante) > va associata poi l ERCP e/o terapia medica litolitica

TERAPIA DELLA LITIASI DELLA VIA BILIARE Rendez-vous laparoscopico ERCP + CVL Colecistectomia laparotomica + coledocotomia Colecistectomia laparotomica+ duodenotomia