SEZIONE A Dati anagrafici dell'ente / associazione / azienda

1/11 SEZIONE A Dati anagrafici dell'ente / associazione / azienda Denominazione / Ragione Sociale: Tipologia: Partita Iva : Codice Fiscale : Anno costituzione : Tipo di atto costitutivo : Sede legale : Sede operativa : Indirizzo ema : Telefono : Telefono : Giorni e orario in cui si assicura la risposta : Giorni e orario in cui si assicura la risposta : Telefono : Giorni e orario in cui si assicura la risposta : Polizza Resp. Cive

2/11 SEZIONE B Dati anagrafici del Legale Rappresentante Nome : Cognome : Nato : Nato a : Codice Fiscale : Residente in : Recapiti del Rappresentante Legale (i recapiti qui riportati NON saranno diffusi tramite la long list, catalogo o sito web edapistoia.it) Telefono 1 : Telefono 2 : Telefono 3 : Fax : Ema :

3/11 SEZIONE C Recapiti per informazioni alla cittadinanza Recapiti per la comunicazione con la cittadinanza (i recapiti qui riportati SARANNO DIFFUSI tramite la long list, catalogo o sito web edapistoia.it) È obbligatorio indicare almeno una delle due modalità (tra ufficio informazioni e recapito telefonico) per fornire informazioni alla cittadinanza; deve inoltre essere garantito un orario minimo di 10 ore settimanali per le informazioni ai cittadini. Ufficio Informazioni Indirizzo Orario di apertura al pubblico Telefono 1 : Telefono 2 : Telefono 3 : Recapito telefonico Fax : Recapito telefonico diverso da quello dell'ufficio informazioni Telefono 1 : Orario : Telefono 2 : Orario : Telefono 3 : Orario : Ema per le informazioni al pubblico Sito Web

4/11 SEZIONE D Referente per le attività Educative Ogni ente / azienda è tenuto a individuare un referente per le attività educative (che può anche coincidere con Rappr.Legale) in possesso di almeno uno dei requisiti riportati ai numeri 1, 2, 3 e 4. Una medesima persona non può svolgere l'attività di referente EDA per più agenzie educative. Nome : Cognome : Nato : Nato a : Codice Fiscale : Residente in : Recapiti del Referente per le Attività Educative (i recapiti qui riportati NON saranno diffusi tramite la long list, catalogo o sito web edapistoia.it) Telefono 1 : Telefono 2 : Telefono 3 : Fax : E-ma : 1. Laurea nel settore educativo, psicologico o pedagogico NO SI Tipo di laurea Anno di conseguimento Conseguita presso 2. Esperienza almeno triennale nella progettazione e gestione di interventi educativi o formativi Anni di esperienza NO SI 3. Attestato di qualifica, aggiornamento o specializzazione conseguito nell'ambito della formazione prof.le ed attinente alle attività educative / formative NO SI Tipo di attestato Durata ore del corso Rasciato da Anno di conseguimento

5/11 SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA DI CANDIDATURA consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci ex art.76 DPR445/02 che le informazioni fornite nel presente formulario corrispondono a verità; RICHIEDE l'iscrizione alla Firma del Legale rappresentante Ai sensi del D. Lgs. 196/03 ( Codice della privacy ) e s.m.i, sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza e acconsentire al trattamento e diffusione (cartacei e informatici) dei dati riportati nel presente formulario da parte dell Amministrazione Provinciale di Pistoia, ed in particolare che: i dati di cui sopra saranno trattati per gli usi relativi alla Long List EDA ed al catalogo EDA (nelle modalità previste dalla Procedure di Gestione della Long List EDA e del Catalogo EDA approvate con Delibera della Giunta Provinciale n. 66 del 31 Maggio 2007 e sue successive modifiche e integrazioni), compresa la diffusione sulle versioni cartacee e informatiche del catalogo EDA, nonché per gli adempimenti di legge; titolare del trattamento dei dati è l Amministrazione Provinciale di Pistoia, Servizio Istruzione, Formazione Professionale e Cultura nella figura del Dirigente o suo delegato, Via Tripoli 19, Pistoia; secondo l art. 7 del D.Lgs. 196/2003, sottoscritto ha diritto a conoscere l origine dei dati, le finalità e modalità di trattamento di tali dati, anche da un punto di vista logico, chiedere in qualsiasi momento l aggiornamento, cancellazione, rettifica, modifica o blocco dei dati e opporsi al trattamento degli stessi; i diritti di cui sopra possono essere esercitati dal sottoscritto con una richiesta scritta da inviarsi al Titolare del trattamento. Firma del Legale rappresentante

6/11 Allegato 3.A ZIONE EX ART. 76 DPR 445/02 DEL LEGALE RAPPRESENTANTE IN MERITO ALL ASSENZA DI CONDANNE PASSATE IN GIUDICATO PER REATI FINANZIARI O AMMINISTRATIVI non avere condanne passate in giudicato per reati di natura amministrativa o finanziaria.

7/11 Allegato 3.B ZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE IN MERITO ALL UTILIZZO DI LOCALI A NORMA DI LEGGE che l'agenzia educativa di cui è rappresentante legale utizzerà, per le attività di educazione non formale degli adulti, esclusivamente locali e attrezzature a norma di legge, con particolare riferimento al D. Lgs. 626/94 e succ. modifiche e integrazioni; di assumersi ogni responsabità derivante dall'eventuale utizzo di locali che non rispondono ai requisiti di cui al punto precedente;

8/11 Allegato 3.C ZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SULL INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA DELL AGENZIA EDUCATIVA relativamente all'indirizzo di posta elettronica che tale indirizzo viene utizzato esclusivamente da egli stesso o da suoi incaricati; che tale indirizzo viene utizzato regolarmente ed i messaggi di posta elettronica vengono letti almeno una volta a settimana; di provvedere a mantenere efficiente e funzionante tale l'indirizzo di posta elettronica; di essere a conoscenza ed accettare che tutte le comunicazioni, relative al Sistema Provinciale per l'educazione Non Formale degli Adulti, tra l'amministrazione Provinciale di Pistoia e l'agenzia educativa di cui è rappresentante legale avvengano utizzando tale indirizzo di posta elettronica; di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione del suddetto indirizzo di posta elettronica e di assumersi ogni responsabità derivante dalla mancata comunicazione di tali variazioni; di assumersi ogni responsabità in caso di mancata lettura dei messaggi di posta elettronica; di accettare che le comunicazioni ema inviate a tale indirizzo di posta elettronica siano da considerarsi da parte dell'amministrazione Provinciale di Pistoia- come lette da egli stesso o da suoi incaricati entro al massimo cinque giorni lavorativi dalla data di invio; di accettare pertanto che a tutti sensi di legge le comunicazioni di posta elettronica inviate al suddetto indirizzo possano considerarsi documento comprovante l'avvenuta ricezione del messaggio trascorsi cinque giorni lavorativi dalla data di invio.

9/11 Allegato 3.D ZIONE DEL REFERENTE PER LE ATTIVITÀ EDUCATIVE in qualità di referente per le attività educative di consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci ex art.76 DPR445/02 Di essere in possesso del/dei seguente/i requisito/i per svolgere l'attività di Referente per le attività educative: NO SI Laurea nel settore educativo, psicologico o pedagogico NO NO SI SI Esperienza lavorativa almeno triennale nella gestione e progettazione di interventi educativi o formativi Attestato di qualifica, aggiornamento o specializzazione conseguito nell'ambito della formazione professionale ed attinente alle attività educative o formative Di allegare alla presente proprio curriculum vitae sottoscritto; Che i dati riportati nel curriculum vitae allegato corrispondono a verità; Di non svolgere ruolo di Referente per le attività Educative per nessun altro soggetto iscritto o in corso di iscrizione alla Long List della Provincia di Pistoia per l'educazione degli adulti. In fede Firma del Referente per le Attività Educative

10/11 Allegato 3.E ZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SULL ACCETTAZIONE DELLE VISITE IN LOCO di accettare lo svolgimento di visite in loco presso l agenzia educativa di cui è legale rappresentante da parte dell Amministrazione Provinciale di Pistoia, con le finalità e le modalità di svolgimento di cui alle Procedure per la Gestione della Long List EDA e del Catalogo EDA approvate con Delibera della Giunta Provinciale n.66 del 31 Maggio 2007. di mettere a disposizione dell Amministrazione Provinciale, in occasione di tali visite in loco, tutta la documentazione relativa alle attività educative svolte e in corso di svolgimento dalla propria agenzia educativa.

11/11 Allegato 3.F ZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SULL EROGAZIONE DELLE ATTIVITA EDUCATIVE relativamente alle attività educative che la propria agenzia educativa inserirà sul Catalogo Provinciale dell offerta educativa Che la propria agenzia educativa svolgerà tali attività rispettando le informazioni inserite da essa stessa sul catalogo provinciale, con particolare (ma non esclusivo) riferimento a periodo di svolgimento, costo, durata in ore, località di svolgimento, numero dei partecipanti; Che la propria agenzia educativa svolgerà tali attività secondo i requisiti di qualità ed adottando le procedure riportate nelle Procedure per la Gestione della Long List EDA e del Catalogo EDA approvate con Delibera della Giunta Provinciale n. 66 del 31 Maggio 2007 ed in particolare nella sezione C.4.