Al Direttore Generale dell Azienda per l Assistenza Sanitaria n. 5 Friuli Occidentale Via Vecchia Ceramica n. 1 33170 Pordenone OGGETTO: Domanda di permessi per l assistenza ai familiari portatori di handicap in situazione di gravità ai sensi della L.104/92 s.m.i. IL/ La sottoscritt o/a invia in allegato la domanda per la l autorizzazione alla fruizione dei permessi in oggetto. Data Firma N.B. Scrivere in stampatello e barrare le caselle che interessano 1
DOMANDA DI PERMESSI PER L ASSISTENZA AI FAMILIARI PORTATORI DI HANDICAP IN SITUAZIONE DI GRAVITA EX LEGGE 104/92 SMI DATI DEL RICHIEDENTE Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a il a Prov. residente a Prov. in via n dipendente dell Azienda in qualità di a tempo (pieno o part-time orizz/vert e percentuale) presso U.O. sede di Tel. personale Tel. interno consapevole delle responsabilità amministrative, civili e penali previste per il caso di dichiarazioni false o fraudolente dirette a procurare indebitamente le prestazioni, dichiara che le notizie fornite con il presente modulo sono rispondenti al vero (Art. 76 del D.P.R. 445/2000 Norme penali - chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ) C H I E D E di fruire dei benefici di cui all art. 33 della Legge 104/92 smi DATI DEL PARENTE O AFFINE ESISTENTE IN VITA CON HANDICAP GRAVE C.F. nato/a il a Prov. residente a 1 Prov. in via n domiciliato a Prov. in via n portatore di handicap in situazione di gravità accertato con verbale definitivo (allegare) dalla ASL/INPS di in data rivedibile: no si in data non impegnato in attività lavorativa impegnato in attività lavorativa presso beneficiario a proprio titolo dei permessi di cui all art. 33 nella misura di: due ore di permesso giornaliero 3 giorni di permesso mensili NON beneficiario a proprio titolo dei permessi di cui all art. 33 della L. 104/92 1 Il lavoratore che assiste persona residente in comune situato a distanza stradale superiore a 150 km rispetto a quello di residenza del lavoratore, attesta con titolo di viaggio, o altra idonea documentazione, il raggiungimento del luogo di residenza dell assistito. N.B. Scrivere in stampatello e barrare le caselle che interessano 2
D I C H I A R A (barrare il caso che ricorre) di essere parente/affine di primo/secondo grado della persona disabile assistita e precisamente (barrare il caso che ricorre): coniuge parente di primo grado: genitore figlio/a parente di secondo grado: fratello/sorella nonno/a nipote (figlio/a del figlio/a) affine di primo grado: suocero/a genero/nuora affine di secondo grado: cognato/a di essere parente/affine di terzo grado della persona disabile assistita e precisamente (barrare il caso che ricorre): parente di terzo grado: bisnonno/a zio/a nipote (figlio/a del fratello/sorella) affine di terzo grado: zio/a acquisito/a nipote acquisito/a che la persona disabile assistita parente/affine di terzo grado (compilare solo se ricorre il caso): è coniugata ma il coniuge ha più di 65 anni 2 è coniugata ma il coniuge è affetto da patologia invalidante 3 non è coniugata è vedova è divorziata è coniugata in stato di abbandono 4 ha uno o entrambe i genitori con più di 65 anni 2 ha uno o entrambe i genitori affetti da patologia invalidante 3 ha uno o entrambe i genitori deceduti che la persona disabile assistita non è ricoverata a tempo pieno di essere il referente unico del portatore di handicap, nei confronti del quale presta assistenza. 2 In tal caso allegare copia di un documento di identità in corso di validità. 3 Per patologie invalidanti si intendono quelle a carattere permanente indicate dall art. 2 del Decreto Interministeriale n 278 del 21/07/2000. In tal caso deve essere allegata idonea certificazione medica. 4 In tal caso è necessario allegare copia della documentazione dell autorità giudiziaria o altra pubblica autorità da cui risulti lo stato. N.B. Scrivere in stampatello e barrare le caselle che interessano 3
ELENCO DEI PARENTI ED AFFINI ENTRO IL 3 GRADO DELLA PERSONA CON HANDICAP LAVORATORI DIPENDENTI DEL SETTORE PUBBLICO O PRIVATO Coniuge e Parenti di primo grado: figli e genitori Parenti di secondo grado: fratelli e sorelle - nipoti (figli dei figli) e nonni Parenti di terzo grado: zii (fratelli/sorelle dei genitori) nipote (figli dei fratelli/sorelle) bisnonni Affini di primo grado: suoceri generi/nuore N.B. Scrivere in stampatello e barrare le caselle che interessano 4
Affini di secondo grado: cognati Affini di terzo grado: zii acquisiti / nipoti acquisiti che i parenti/affini lavoratori su indicati non fruiscono dei permessi previsti dalla normativa e non esiste alcun altro soggetto lavoratore che beneficia dei medesimi permessi per la stessa persona disabile in situazione di gravità oppure che l altro genitore beneficia dei permessi giornalieri per la stesso/a figlio/a disabile in situazione di gravità alternativamente con il sottoscritto/a nel limite massimo di tre giorni mensili complessivi. DATI DELL ALTRO GENITORE C.F. nato/a il a Prov. dipendente presso la seguente Azienda con sede Tutto quanto sopra esposto con fini di autocertificazione ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000. Firma N.B. Scrivere in stampatello e barrare le caselle che interessano 5
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA PER EVENTUALI SUCCESSIVE MODIFICHE Il/la sottoscritto/a si impegna, a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni delle notizie o delle situazioni dichiarate con la presente, in particolare: ricovero a tempo pieno del portatore di handicap revisione del giudizio di gravità dell'handicap da parte della Commissione ASL/INPS variazioni riguardanti i parenti lavoratori pubblici e privati ovvero qualunque altra informazione che potrebbe comportare una modifica al beneficio di cui alla L. 104/92 smi. Dichiara inoltre: di essere consapevole che le agevolazioni previste dalla Legge 104/92 sono uno strumento di assistenza del disabile e il riconoscimento delle stesse comporta l obbligo morale oltre che giuridico a prestare effettivamente la propria assistenza; di essere consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano solo per l effettiva tutela del disabile. SOTTOSCRIZIONE DELLE DICHIARAZIONI SUCCITATE Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità amministrative, civili e penali previste per il caso di dichiarazioni false o fraudolente dirette a procurare indebitamente le prestazioni, dichiara che le notizie fornite con il presente modulo sono rispondenti al vero. Dichiara di prendere atto degli articoli 71, 75 e 76 del D.P.R. 445/2000: Le Amministrazioni sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Il/la sottoscritto/a autorizza l Amministrazione al trattamento dei proprio dati personali per finalità strettamente connesse con l esecuzione della L. 104/92 smi. Data Firma del/della richiedente N.B. Scrivere in stampatello e barrare le caselle che interessano 6