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Per entrare più nel merito delle patologie e delle relative cause è opportuno tracciare subito l identikit dei virus responsabili di influenza e sindromi influenzali. Questa tabella richiama l attenzione su alcuni importanti elementi di differenziazione, a partire dalla stagionalità: le sindromi parainfluenzali, infatti, possono manifestarsi in qualsiasi momento dell anno. Esse, inoltre, sono di solito più lievi ma più contagiose e, a differenza dell influenza, sono sostenute da virus non particolarmente immunogeni. Questo può spiegare perché, per quanto possibile, è meno probabile contrarre due volte l influenza rispetto a una forma similinfluenzale: il virus influenzale conferisce infatti un immunità anche nei confronti degli altri tipi circolanti, mentre i virus parainfluenzali sono numerosi e spesso variabili sotto il profilo antigenico. 3
La denominazione influenza richiama un antica concezione che attribuiva i sintomi e le ondate epidemiche a presunti condizionamenti astrali. Nel corso della storia, però, è stata spesso confusa con altre malattie, come per esempio la difterite, mentre sono rimaste ben impresse nella memoria le pandemie (cioè episodi di diffusione di un virus a livello mondiale), come per esempio la spagnola del 1918 e la asiatica del 1957. Haemophilus influenza, malgrado l assonanza, è invece un patogeno gramnegativo responsabile nei primi anni di vita di otite, epiglottite e meningite e nell adulto di polmonite. Il virus influenzale è a singola elica di RNA, appartiene agli orthomyxovirus, è stato identificato solo nel 1933 e raggruppa tre tipologie, indicate con le prime tre lettere dell alfabeto: A, suddiviso, a sua volta, in sottotipi designati con le lettere N e H (per esempio H1N1, H3N2) che possono infettare anche numerose specie animali (per esempio maiale, cavallo, foca, visone); B, responsabile di forme di solito più lievi che riguardano soltanto l uomo; C, un virus che colpisce prevalentemente i bambini e dà luogo a un influenza leggera. 4
Anche se non utilizzate per la classificazione dell influenza B, l emoagglutinina e la neuraminidasi sono fondamentali per l influenza A. Per esempio, A/Hong Kong/1/68 (H3N2) rappresenta un virus influenzale di tipo A isolato per la prima volta in un laboratorio di Hong Kong (coltura numero 1) nel 1968 con una specifica combinazione di antigeni emoagglutinina e neuraminidasi. Il nucleo del virus influenzale di tipo A contiene otto geni che codificano per 10 proteine. La natura segmentata del genoma favorisce frequenti riarrangiamenti genici, considerati la base dell emersione di nuovi sottotipi virali del virus A (il virus influenzale di tipo B si modifica meno rapidamente rispetto a quello di tipo A). 5
Quando le cellule vengono infettate simultaneamente da due virus influenzali di tipo A con proprietà genetiche diverse (come virus aviario e umano) il riarrangiamento dell RNA può incorporare segmenti genetici di ognuno dei virus originari. Cambiamenti genetici minori (drift antigenico) si verificano quando vi sono cambiamenti progressivi dei siti antigenici che reagiscono con gli anticorpi umani. Il flusso antigenico costante dei virus influenzali determina epidemie annuali. Cambiamenti antigenici più importanti (shift antigenico) hanno determinato le pandemie. La deriva antigenica è una modifica minore delle proteine di superficie del virus. Questo fenomeno riguarda sia i virus A SIA i B (ma negli A avviene in modo più marcato e frequente) ed è responsabile delle epidemie stagionali. Infatti le nuove varianti non sono riconosciute dal sistema immunitario della maggior parte della popolazione, così che un ampio numero di individui risulta suscettibile al nuovo ceppo. Lo spostamento antigenico è un fenomeno che riguarda solo i virus influenzali di tipo A e consiste nella comparsa nell'uomo di un nuovo ceppo virale, completamente diverso da quelli precedentemente circolanti nell'uomo. Gli shift antigenici sono dovuti o a riassortimenti tra virus umani e animali (aviari o suini) oppure alla trasmissione diretta di virus non umani all'uomo. Quindi la fonte dei nuovi sottotipi è sempre rappresentata da virus animali. 6
La nuova influenza A (H1N1) è un infezione virale acuta dell apparato respiratorio con sintomi fondamentalmente simili a quelli classici dell influenza: febbre a esordio rapido, tosse, mal di gola, malessere generale. Come per l influenza classica, sono possibili complicanze gravi, quale la polmonite. I primi casi della nuova influenza umana da virus A (H1N1) sono stati legati a contatti ravvicinati tra maiali e uomo; il nuovo virus A (H1N1) è infatti un virus di derivazione suina. Nell uomo infezioni da virus influenzali suini sono state riscontrate occasionalmente fin dagli anni 50 e sono legate a esposizione e contatti ravvicinati (1-2 metri) con suini, ma il nuovo virus A (H1N1) si è ora adattato all uomo ed è diventato trasmissibile da persona a persona. L influenza non viene trasmessa attraverso il cibo e si sottolinea come, anche se i primi casi sono stati legati a suini, non vi sia alcun rischio di infezione attraverso il consumo di carne suina cotta o di prodotti a base di carne suina. 7
Pandemia è un termine che indica una diffusione generalizzata ed estesa su scala mondiale. Un elemento di storica memoria dell influenza, anche in secoli ormai remoti, è proprio la comparsa di eventi pandemici, gravati da elevata mortalità. Questa slide richiama le grandi pandemie avvenute tra il 1900 e il 2000. Gli esperti ritengono che il rischio di pandemia si concretizzi in media ogni 25 anni. Per tale ragione la sorveglianza è massima da un decennio a questa parte. 8
Il virus influenzale è presente nelle secrezioni respiratorie di una persona infetta per 5-10 giorni, è molto contagioso e in genere si diffonde da persona a persona attraverso l inalazione di piccole gocce aeree prodotte con la tosse o gli starnuti. Meno spesso il virus viene diffuso per contatto con le secrezioni di una persona infetta, per esempio dalla mano alla bocca attraverso la maniglia di una porta o un altro oggetto inanimato recentemente toccato con le mani da un soggetto infetto. Poiché l influenza si trasmette da persona a persona, si diffonde facilmente nelle stagioni in cui la gente sta in casa, come avviene di inverno nei climi freddi e nelle stagioni delle piogge nei Paesi tropicali. È sufficiente uno starnuto per liberare nell aria 40mila particelle di saliva alla velocità di 160 km/h; se a starnutire sono individui con influenza in un metro cubo d aria si possono ritrovare 16mila particelle di virus. 9
Sulla base di alcune ricerche la contagiosità dell influenza può essere facilmente tradotta in cifre: il 43% delle persone che risultano positive al test per il virus lo diffonde a concentrazioni >50% della dose infettiva e un individuo su cinque può disseminarlo a livelli fino a 32 volte superiori rispetto alla media agli altri in un raggio di 1,8 metri. L inalazione del virus ne determina la deposizione nelle vie aeree superiori o inferiori. L emoagglutinina influenzale si attacca ai recettori specifici dell influenza sulle mucoproteine del rivestimento mucoso delle vie aeree. La neuraminidasi probabilmente scioglie le secrezioni di muco promuovendo l accesso del virus influenzale verso le cellule epiteliali della mucosa 10
Ogni malattia infettiva ha un proprio periodo di incubazione, che corrisponde all intervallo tra il contagio, cioè l effettivo insediamento del patogeno nell organismo, e la comparsa dei primi sintomi. Il virus influenzale impiega mediamente 4-6 ore per completare la propria replicazione, cosicché, una volta entrato nell organismo, esso innesca una miriade di piccoli focolai che determinano un interessamento massivo di cellule delle vie aeree. È importante sapere che l infettività, cioè la disseminazione delle particelle virali attraverso la saliva e le secrezioni respiratorie, raggiunge il picco 24-48 ore dopo ma può precedere anche di un giorno il corteo dei sintomi, il che contribuisce a rendere l influenza ancor più subdola e diffusiva e richiama ancora una volta l attenzione all importanza di un pronto intervento. In genere i disturbi respiratori, tra cui mal di gola o tosse, diventano più marcati quando regrediscono i sintomi generali. L eventuale comparsa di difficoltà respiratoria suggerisce una complicanza polmonare e deve imporre l immediato consulto del medico. Nella maggior parte dei casi la fase acuta si risolve nell arco di 2-5 giorni e la guarigione ha luogo spontaneamente in una settimana, sebbene la tosse possa persistere per 1-2 settimane. Influenza intestinale è una dicitura comune ma impropria: in realtà essa è dovuta non a virus influenzali, ma di altro tipo. Gli adenovirus, per esempio, responsabili di sindromi parainfluenzali, possono dare luogo nei più piccoli a nausea e vomito. Il raffreddore comune ha un periodo di incubazione medio più breve, di 1-2 giorni rispetto alle 18-72 ore dell influenza, con possibilità di eliminazione del virus prima dei sintomi, che sono rappresentati prevalentemente da rinorrea acquosa (naso che cola), starnuti, sensazione di ovattamento e difficoltà nella percezione dei sapori. Anch esso è destinato a risolversi spontaneamente nell arco di 4-9 giorni. 11
Il quadro clinico dell influenza varia in funzione dell età del paziente, delle condizioni cliniche e del ceppo virale. Nell adulto la diagnosi di influenza può essere posta se il paziente presenta un brusco rialzo termico febbre oltre i 38,5 C, con punte sino a 39,5 C, e generalmente brividi accompagnato, anche non contemporaneamente, da sintomi come mal di testa (cefalea), debolezza e malessere generale (astenia), dolori articolari e muscolari (artromialgie), mancanza di appetito, e da sintomi respiratori. 12
Questo disegno illustra schematicamente l azione patogena del virus influenzale. Una volta penetrato nelle alte vie aeree, esso si spinge ai bronchi e ai polmoni e stimola i linfociti T (immunità cellulare) e la produzione di interferone. Va ricordato che l andamento di ogni infezione è sempre frutto dell interazione tra più fattori, tra cui la carica infettante, la virulenza e lo stato delle difese organiche dell individuo. L influenza, come già accennato, può essere più temibile in un individuo anziano o sottoposto a terapie immunosoppressive che in un giovane o in un adulto in buone condizioni di salute. 13
La diagnosi dell influenza si basa comunemente sui sintomi clinici, ma la certezza può essere raggiunta con l'isolamento del virus che, però, viene di solito effettuata nell'ambito di studi scientifici. Le colture virali, infatti, rimangono i test di riferimento in quanto forniscono informazioni su sottotipi e ceppi e aiutano a controllare la comparsa di resistenze per gli antivirali e nuovi sottotipi dell influenza di tipo A, a rischio di pandemia. Per i risultati di solito sono necessari 5-10 giorni e non sono quindi utili per le situazioni acute. Per la diagnosi rapida dell influenza in ambulatorio o al letto del malato è disponibile un test rapido, che permette in pochi minuti di ottenere il risultato. Esso consiste in un tampone nasale od orale, che dopo l applicazione va messo a contatto con un reagente per la valutazione dell eventuale positività. I risultati si hanno in circa 10 minuti, la specificità si attesta mediamente intorno al 90%, mentre la sensibilità tra il 65% e il 75%. 14
L esordio, dopo una breve incubazione di 1-3 giorni, è brusco ed è sempre caratterizzato da febbre che, in assenza di terapia antipiretica, si eleva rapidamente a temperature comprese tra 38 e 40 C. L ipertermia è generalmente preceduta da una sintomatologia sistemica abbastanza variegata, che include forte sensazione di freddo, brividi e mal di testa. Fotofobia, lacrimazione, bruciore e dolore ai movimenti oculari sono presenti nel 50% dei casi. L influenzato riferisce, inoltre, malessere generale e debolezza, dolori ossei e muscolari diffusi, ma prevalenti al bacino e agli arti inferiori (sensazione di ossa rotte o di bastonatura ). A breve distanza dall esordio compaiono segni e sintomi a carico dell apparato respiratorio, quali rinite, sensazione di secchezza delle fauci, mal di gola, dolori retrosternali da irritazione tracheale, tosse soprattutto secca e stizzosa, con espettorato scarso e tenace. I vari sintomi sono dovuti all interessamento delle vie aeree. Il vomito è presente in meno del 10% dei casi e diarrea e dolori addominali sono anche rari. Questo quadro clinico, caratterizzato da febbre elevata, persiste per 3-4 giorni e quindi si riduce abbastanza bruscamente. La guarigione con recupero dell efficienza fisica si completa in una settimana circa, anche se tosse, astenia o facile affaticabilità possono persistere per 1-2 settimane e protrarsi più a lungo nei soggetti anziani. Se la febbre sopra i 38 C persiste oltre 3-5 giorni, bisogna sospettare una complicanza, che deve essere individuata e curata nel modo più corretto. 15
Nell anziano la sintomatologia dell influenza può avere caratteristiche diverse rispetto alle altre fasce d età. A causa della ridotta risposta immunitaria, infiammatoria e febbrile, della diversa percezione del dolore e della presenza di altre malattie, la sintomatologia negli ultra65enni appare meno grave, sapendo, tuttavia, che la malattia influenzale, in presenza di comorbilità, può divenire molto impegnativa sia per il medico sia per il paziente. In età geriatrica è poi sicuramente più frequente la vaccinazione antinfluenzale nonostante la percentuale di efficacia sia di gran lunga più bassa rispetto alle altre fasce di età che contribuisce ad attenuare i sintomi, anche se non sempre riesce a prevenire del tutto la malattia. Le differenze con l adulto si osservano soprattutto negli ultra75enni, spesso con comorbilità, con una salute fisica e mentale instabile e che vivono in condizioni socioeconomiche disagiate ( anziani fragili ). In particolare, la febbre raramente supera i 38 C e prevalgono altri segni e sintomi, quali profonda astenia, dolori ossei e muscolari, vertigini con rischio di cadute e importanti segni neurologici come incoordinazione motoria, sopore, stato confusionale e incontinenza, innanzitutto urinaria. L anziano, inoltre, più spesso del giovane adulto, manifesta dolore toracico. Nell anziano l influenza spesso si presenta complicando le patologie croniche concomitanti quali diabete, insufficienza cardiaca, BPCO e altre. L anziano colpito da influenza è dunque maggiormente a rischio di subire un ricovero in ospedale. Le complicanze e l aumento di ospedalizzazioni e decessi riguardano, infatti, nell 80-90% dei casi persone anziane, specialmente già ospedalizzate e/o affette da malattie croniche. 16
La tosse è un sintomo che accomuna raffreddore e influenza e sulla base della quantità di muco presente può essere distinta in secca (o non produttiva ) e grassa o catarrosa. La tosse secca è particolarmente fastidiosa in quanto disturba il sonno e, oltre a preoccupare maggiormente gli individui, può promuovere spossatezza, irritabilità, calo del tono dell umore e riduzione della capacità di svolgere le attività quotidiane. Nella maggior parte dei casi la tosse secca è legata a un infezione virale che causa infiammazione delle vie aeree e induce una stimolazione nervosa a seguito della quale si riduce la soglia dell irritabilità. Ciò è dimostrato dal fatto che le persone affette da raffreddore o influenza spesso tossiscono in risposta a stimoli che normalmente non innescherebbero la tosse. La tosse grassa è invece legata all accumulo di muco, che si forma in maggiore quantità ed è spesso più vischioso a seguito dell infezione provocata dai virus del raffreddore o dell influenza. In questo caso la tosse è finalizzata a smuovere il catarro e a spingerlo verso la laringe e da questa in esofago. 17
Non è questa la sede per approfondire questi aspetti, ma è opportuno considerare strettamente distinte queste situazioni per non generare confusione. Passando direttamente al ruolo delle infezioni delle vie aeree superiori, nell ambito della patologia asmatica, va ricordato che la reazione allergica non si limita alla sola manifestazione clinica e non si ritiene risolta con il regredire dei sintomi, specie quando sono in gioco allergeni perenni, quali gli acari della polvere domestica o gli epiteli animali. L esposizione continuativa a tali allergeni, del resto, induce uno stato di flogosi permanente delle mucose, che non si risolve con l apparente benessere clinico del paziente. A livello delle mucose respiratorie del soggetto allergico, per esempio agli acari, è infatti possibile individuare un infiltrato flogistico, caratterizzato dalla presenza di cellule infiammatorie e di molecole di adesione, che vengono espresse a livello della superficie cellulare: la cosiddetta flogosi minima persistente. Analoga considerazione può essere applicata all individuo con BPCO, nel quale l esposizione ad agenti infettivi, tra i quali, ancora una volta, rientrano i virus del raffreddore e dell influenza, rappresenta una duplice insidia: innanzitutto perché possono indurre riacutizzazione della malattia di base, con peggioramento vistoso della funzione respiratoria, febbre e altri sintomi in grado di ridurre la qualità di vita, in secondo luogo perché l influenza, soprattutto negli individui in età più avanzata e in quelli con difese immunitarie compromesse, può evolvere in polmonite. 18
Normalmente l influenza è una malattia che si autolimita e, anche per questo, è considerata non grave e spesso viene erroneamente sottovalutata. Si dimentica che il virus è spesso fonte di complicanze che vanno dalle polmoniti batteriche alla disidratazione, dal peggioramento delle malattie preesistenti (ad esempio disturbi cronici dell apparato cardiovascolare o respiratorio) alle sinusiti e alle otiti. Le complicanze più frequenti sono di tipo respiratorio, e la più nota è la polmonite, che può essere dovuta sia a un azione diretta del virus influenzale più frequente nei cardiopatici sia all insediamento di batteri, favorito dalla debilitazione delle difese. Nel primo caso si tratta di una polmonite virale: il quadro generale è quello di un influenza che tende ad aggravarsi con aumento della febbre e successiva difficoltà respiratoria, ma con modesto catarro che presenta talvolta tracce di sangue. La polmonite batterica, invece, si presenta di solito 2-3 giorni dopo un apparente miglioramento della fase acuta con ripresa della febbre, tosse ed espettorato purulento. Nel corso delle epidemie di influenza possono verificarsi anche polmoniti miste, in cui sono cioè presenti virus e batteri. A prescindere dalla tosse, complicanze meno gravi ma pur sempre fastidiose possono essere una sensazione di stanchezza (astenia post-influenzale), di cui non sono note le cause, e un alterazione della funzione polmonare, che negli anziani possono persistere anche per alcune settimane. A seguito dell influenza possono insorgere poi complicanze cardiache, quali alterazioni del ritmo e dei toni cardiaci o segni di insufficienza cardiaca. Soprattutto negli anziani, si può avere improvvisamente arresto cardiaco e morte, secondo alcuni a seguito di vera e propria miocardite, cioè un infezione del cuore (in alcuni casi è stato isolato il virus influenzale nel miocardio). Un altra complicanza è l encefalite. Gli individui diabetici, invece, possono andare incontro a un aggravamento della malattia, con sviluppo di chetoacidosi, che si può associare a ipopotassiemia e può portare a gravissime conseguenze. Una particolare attenzione va rivolta anche alle donne in gravidanza, che possono sviluppare complicanze a carico del sistema cardio-respiratorio, con conseguenti danni al feto da ipossia, cioè da carenza di ossigeno. 19
Nelle polmoniti batteriche i germi si moltiplicano negli alveoli polmonari dando il via a un processo infiammatorio che porta alla formazione di essudati (liquidi infiammatori), la cui presenza provoca una riduzione dell ossigenazione del sangue. In persone con malattie polmonari croniche la conseguenza è la dispnea ( fiato corto ), tanto maggiore quanto più è ampia l area interessata. Altri segnali precoci e tipici delle polmoniti batteriche sono la tosse e la febbre. La polmonite pneumococcica batteriemica è così definita perché l infezione causata dal batterio pneumococco non resta confinata ai polmoni, ma sconfina nel sangue (setticemia), e tramite questo può compromettere altri tessuti. Circa l 80% delle patologie gravi causate dallo pneumococco negli adulti/anziani sono polmoniti batteriemiche. 20
Lo pneumococco è in assoluto il patogeno più frequentemente implicato nelle polmoniti, in qualunque fascia d età e setting di pazienti (non ospedalizzati, ospedalizzati o in terapia intensiva). Secondo i dati sulla mortalità pubblicati dall ISTAT, nel 2008 sono morte per polmonite 6905 persone con più di 65 anni. Secondo i dati riportati dal Rapporto annuale sull attività di ricovero ospedaliero, nel 2010 ci sono stati 136.599 soggetti dimessi per polmonite: di questi circa l 80% erano soggetti con più di 65 anni. Nel 2010 la polmonite ha rappresentato la sesta causa di ospedalizzazione in Italia. Il costo stimato per il Servizio Sanitario Nazionale è di circa 500 milioni di euro. Le stime indicano un incidenza annuale di 1,69 casi negli uomini e 1,71 casi nelle donne ogni 1000 abitanti. La polmonite può comportare gravi complicanze negli anziani, fino al decesso: è comune infatti che a seguito di una polmonite grave intervengano insufficienza respiratoria (abbassamento dei valori della pressione di ossigeno nel sangue), insufficienza cardiaca (il cuore non riceve più sangue propriamente ossigenato) e quindi shock cardio-circolatorio. 21
Gli studi clinici pubblicati in letteratura, volti a verificare l agente patogeno responsabile delle polmoniti gravi, riportano che lo pneumococco è il patogeno più frequentemente coinvolto nei pazienti con polmoniti ricoverati in terapia intensiva e che la polmonite pneumococcica rimane la forma più comune di polmonite comunitaria associata a batteriemia, fino al 60% dei casi. Dal momento che l emocoltura (il test per verificare la presenza di batteri nel sangue) nelle persone ammesse in ospedale con sospetto di polmonite non viene effettuata di routine, in genere queste forme possono essere identificate come polmoniti, ma non vengono attribuite con certezza allo pneumococco e definite come batteriemiche, perché non se ne verifica la presenza nel sangue. 22
Alcune categorie di pazienti sono particolarmente predisposte alle infezioni da pneumococco. Tra queste sono da ricordare in particolare i neonati e gli individui in età avanzata, i fumatori, i cardiopatici, i diabetici, gli epatopatici, i nefropatici e i soggetti sottoposti a terapie immunosoppressive. 23
Il più delle volte è difficile differenziare l influenza semplicemente in base ai sintomi clinici, in quanto i sintomi iniziali sono simili ad altri agenti patogeni come Mycoplasma pneumoniae, adenovirus, virus respiratorio sinciziale, rhinovirus, virus parainfluenzali e Legionella. Una differenza importante è che l influenza vera segue una stagionalità, che classicamente copre i periodi ottobre-novembre e febbraio-marzo. Le sindromi parainfluenzali, come del resto il raffreddore, invece, possono presentarsi anche nei periodi più imprevedibili, spesso con la complicità di perturbazioni ed eventi meteorologici che possono far precipitare bruscamente le temperature perfino in piena estate. Un influenza fuori stagione sarà perciò da inquadrare come una sindrome parainfluenzale. L incubazione dei virus parainfluenzali può variare da uno a sette giorni, e questo può essere un ulteriore elemento di orientamento su base anamnestica, in caso di esposizione di un individuo a una potenziale fonte di contagio. In definitiva, in mancanza di criteri e tanto più di linee guida, la diagnosi differenziale tra influenza e sindromi influenzali può essere posta sulla base dei criteri qui sintetizzati. 24
Il virus Chikungunya provoca una malattia i cui sintomi ricordano esattamente quelli dell influenza: febbre, brividi, mal di testa e dolori articolari e muscolari. Proprio a questi ultimi è dovuto il nome del virus, che in lingua swahili esprime l atto di contorcersi a seguito del dolore, che induce ad assumere una postura raccolta e a muoversi il meno possibile. Il virus, scoperto negli anni 50 in Tanzania e attualmente diffuso soprattutto in Africa e Asia, può dare luogo a un eruzione cutanea pruriginosa e in alcuni casi a sintomi gastrointestinali, come nausea e vomito. La malattia ha un andamento benigno e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente nell arco di qualche giorno, a volte anche senza la necessità di una terapia sintomatica. I dolori articolari, tuttavia, possono persistere più a lungo. L infezione non si trasmette per contatto diretto tra uomo e uomo o per via aerea, ma a seguito di punture da parte di zanzare infette, il che funge da utile spunto di orientamento anamnestico e spiega la comparsa della sintomatologia al di fuori della classica stagione epidemica influenzale. Il periodo di incubazione della malattia è di pochi giorni (da 2 a 12) e non esiste un trattamento specifico. I dolori articolari possono persistere a lungo e richiedere l impiego di antinfiammatori. In persone anziane o debilitate, a causa per esempio di importanti patologie concomitanti, possono verificarsi complicanze, proprio come avviene per altre malattie virali quale l influenza. Gli interventi efficaci per la prevenzione e il controllo della diffusione del virus si basano sull eliminazione delle zanzare, che sono il vettore che diffonde la malattia (soprattutto le zanzare del genere Aedes, come ad esempio Aedes albopticus, nota come zanzara tigre, che può pungere anche durante le ore diurne), a livello sia pubblico sia individuale. Oltre all uso di repellenti cutanei e zanzariere è consigliabile indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri o quelli accesi attirano gli insetti) con maniche e pantaloni lunghi, che coprano la maggior parte del corpo. 25
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