ALLEGATO 3 BOLLO 16,00 AL COMUNE DI GABICCE MARE Via C. Battisti 66 61011 Gabicce Mare fax 0541/953741 pec: comune.gabiccemare@emarche.it OGGETTO: Richiesta partecipazione alla manifestazione GUSTOPOLIS edizione 2015. Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in Via n. C.F. cittadinanza, recapito telefono (obbligatorio) fax, e-mail pec (obbligatorio) : in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: P. I.V.A. (SE GIÀ ISCRITTO) CON SEDE NEL COMUNE DI PROVINCIA VIA/PIAZZA N. C.A.P. ISCRIZIONE AL REGISTRO IMPRESE SETTORE COMMERCIO SU AREE PUBBLICHE DAL C/O LA C.C.I.A.A. DI legale rappresentante della Società o Associazione o Ente: DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE CON SEDE NEL COMUNE DI PROVINCIA VIA/PIAZZA N. C.A.P. ISCRIZIONE AL REGISTRO IMPRESE SETTORE COMMERCIO SU AREE PUBBLICHE DAL C/O LA C.C.I.A.A. DI CODICE FISCALE P. I.V.A. (SE DIVERSA DA C.F.) in vista della manifestazione denominata GUSTO POLIS che si terrà a Gabicce Mare il 31 maggio 1 e 2 GIUGNO 2015, CHIEDE di poter partecipare al mercato temporaneo che si terrà in quei giorni ed il conseguente rilascio di autorizzazione temporanea al fine di poter occupare, per l esercizio della propria attività, di (barrare una delle opzioni) _ COMMERCIANTE _ PRODUTTORE AGRICOLO _ ESPOSITORE _ ARTIGIANO _ HOBBISTA ATTIVITA' CON SEDE NELLE VIE DELL'EVENTO Necessita a tal fine di uno spazio di m. x m. (indicare in maniera precisa lo spazio totale, comprensivo dello spazio occupato dal gazebo) Per l esercizio dell attività verranno utilizzate le seguenti attrezzature: Per l esercizio dell attività avrà bisogno di un numero di Kwatt pari a (max ) e di un allaccio MONOFASE TRIFASE piu' di un allaccio ossia n. Chiede inoltre all Amministrazione comunale di noleggiare a proprie spese un gazebo di m.3x3 impegnandosi ad effettuare il pagamento entro 5 giorni dalla conferma della partecipazione (per le informazioni relative al prezzo del noleggio si può contattare il Servizio Turismo al n.0541/820614 o consultare il sito WWW.COMUNE.GABICCE- MARE.PS.IT) DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445) sotto la propria personale responsabilità che nei propri confronti e sul conto della Società eventualmente sopra indicata non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011; 1
di essere consapevole che, in caso di partecipazione, dovranno comunque essere rispettate le prescritte disposizioni vigenti in materia di igiene e sanità nell esercizio dell attività, sia per quanto riguarda le strutture di vendita che per il personale; di aver rispettato, per l esercizio dell attività di tali attività, le vigenti norme, prescrizioni, in materia diprevenzione incendi, nonché di tutte le altre norme che disciplinano tale attività e in particolare, di essere in possesso delle prescritte autorizzazioni in materia; di non utilizzare nell esercizio della propria attività impianti a gas; che le strutture e/o i mezzi di trasporto rispettano i requisiti igienici prescritti dalle vigenti disposizioni di legge e in particolare dall Allegato II al Regolamento CE 852/2004; che al fine di garantire la sicurezza alimentare sono adeguatamente applicati tutti i requisiti di carattere sia strutturale che funzionale previsti dal Reg. 852/04 e/o 853/04; SEZIONE 1 - DA COMPILARE SE COMMERCIANTE /ARTIGIANO di essere in possesso dei requisiti morali richiesti dall art.8 della L.R. 27/2009; che il settore merceologico nel quale intende operare e il seguente: _ ALIMENTARE _ NON ALIMENTARE che verranno commercializzati, nello specifico, i seguenti prodotti: DA COMPILARE NEL CASO IN CUI SIA STATO BARRATO IL SETTORE ALIMENTARE di possedere i requisiti professionali necessari per l esercizio dell attività in quanto il sottoscritto: _ ha frequentato, con esito positivo, il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito ai sensi delle normative delle Regioni o delle Province Autonome di Trento e Bolzano, denominato organizzato da di, attestato rilasciato il _ ha prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di titolare, di dipendente qualificato, addetto alla vendita o alla amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore, in qualità di coadiutore famigliare, comprovata dall iscrizione all INPS (si veda prospetto riassuntivo ed iscrizione INPS allegata); _ è in possesso di laurea, anche triennale, o di diploma di scuola secondaria superiore o di altra scuola a indirizzo professionale, almeno triennale, purché nei corsi degli studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti ed esattamente di essere in possesso di conseguita/o presso in data. _ è in possesso, in quanto proveniente da altra Regione, ed esattamente da del seguente requisito professionale riconosciuto dalla vigente normativa regionale: ; _ è in possesso in quanto proveniente da (paese dell Unione Europea) del seguente requisito professionale riconosciuto dalla vigente normativa UE: (indicare inoltre gli estremi della normativa europea che prevede tale requisito professionale) ; _ è in possesso del seguente requisito professionale 2
nel caso in cui sia stato individuato un preposto: che i requisiti professionali di cui ai punti precedenti sono posseduti dal/la Signor/a: in qualità di: socio legale rappresentante preposto altro (da specificare) di essere in possesso di autorizzazione /D.I.A./Notifica presentata ai fini igienico sanitari per l attrezzatura utilizzata temporaneamente durante la manifestazione. Dichiara inoltre di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali INPS /INAIL; AL FINE DELLA VERIFICA DEL DURC (documento unico di regolarità contributiva) ALLEGA IL DURC DELL IMPRESA RILASCIATO IN DATA NON ANTECEDENTE A MESI 4 OPPURE COMUNICA LE SEGUENTI INFORMAZIONI NECESSARIE PER LA VERIFICA D UFFICIO Tipo impresa: datore di lavoro lavoratore autonomo CCNL applicato al personale dipendente L impresa è: iscritta all INPS con matricola n. c/o sede INPS di oppure: non è soggetta all iscrizione INPS come lavoratore autonomo in quanto esercita solo saltuariamente l attività di commercio su aree pubbliche senza dipendenti né collaboratori familiari ed esercita in modo prevalente e a tempo pieno l attività di Allega: iscritta all INAIL con codice ditta n. c/o sede INAIL di oppure: non è soggetta ad iscrizione all INAIL come lavoratore autonomo in quanto esercita l attività di commercio su aree pubbliche senza dipendenti né collaboratori familiari e come imprenditore individuale - copia di un documento d identità se l'istanza non è sottoscritta con firma digitale ed inviata telematicamente; - eventuale copia del permesso di soggiorno; - copia del Documento Unico di Regolarità Contributiva o del certificato di regolarità contributiva, nel caso in cui non vengano indicati gli estremi necessari per effettuare le verifiche d ufficio; - eventuale accettazione del preposto, il quale deve dichiarare di possedere i requisiti professionali e morali e di non essere preposto per altre società o ditte individuali; - copia dell autorizzazione di commercio su aree pubbliche eventualmente già in possesso e copia dell'eventuale autorizzazione sanitaria/n.i.a. Sanitaria delle attrezzature utilizzate. SEZIONE 2 - DA COMPILARE SE PRODUTTORE AGRICOLO di essere iscritto in qualità di produttore agricolo presso la Camera di Commercio di dal ; di voler vendere durante la manifestazione i propri prodotti coltivati : di possedere i requisiti morali necessari per lo svolgimento dell attività richiesti ai sensi del D.Lgs. 228/2001; 3
di non aver riportato, negli ultimi cinque anni, delitti contro l economia pubblica, l industria, il commercio e la salute pubblica; Allega: - copia di un documento d identità se l'istanza non è sottoscritta con firma digitale ed inviata telematicamente; - copia dell'eventuale autorizzazione sanitaria/n.i.a. Sanitaria delle attrezzature utilizzate. SEZIONE 3 - DA COMPILARE SE ESPOSITORE di voler esporre durante la manifestazione i seguenti prodotti: SEZIONE 4 - DA COMPILARE SE HOBBISTA di essere in possesso del tesserino da hobbista rilasciato / rinnovato dal Comune di in data di essere a conoscenza che il tesserino dovrà essere presentato per la manifestazione durante il mercato; di voler partecipare alla manifestazione con i seguenti prodotti: SEZIONE 5 - DA COMPILARE SE ATTIVITA' DI SMMINISTRAZIONE O ATTIVITA' COMMERCIALE CON SEDE NELLE VIE DELL'EVENTO di essere titolare dell'attività di con sede a Gabicce Mare in Via n. di voler partecipare alla manifestazione con i seguenti prodotti: Di essere a conoscenza che per la partecipazione alla manifestazione Gusto Polis occorre provvedere al pagamento : 1) del diritto di partecipazione; 2) della TOSAP; e occorre produrre n. 2 marche da bollo da 16,00 (una da apporre sulla presente richiesta, una sull autorizzazione temporanea). data, FIRMA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- La sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto redatta secondo le modalità di cui all art.38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000, n.445: a tale dichiarazione si allega copia di un valido documento di identità. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- INFORMATIVA PRIVACY art.13 del D.Lgs. 30 giugni 2003, n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell art.13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti al servizio Licenze è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali ed avverrà presso il Comune di Gabicce Mare, titolare del trattamento dati, Via C. Battisti n.66 con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici o incaricati di pubblico servizio che debbano partecipare al procedimento amministrativo. I dati potranno altresì essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento del Comune di Gabicce Mare: incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio protocollo e archivio e incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il Servizio Licenze. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all art.7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Gabicce Mare, Via C. Battisti, 66, alla Responsabile del trattamento: la Responsabile del Servizio Licenze, Dr.ssa Giovanna Prioli. L elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul Sito Internet www.comune.gabicce-mare.ps.it, così come il regolamento approvato con Deliberazione di C.C. n.9 del 26.02.2002 che contiene disposizioni anche in materia di privacy. 4
ALLEGATO 3.1 DICHIARAZIONE DELL'EVENTUALE PREPOSTO IN POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI (solo in caso di società esercente il settore alimentare quando è compilato il quadro di autocertificazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Residenza Stato Provincia Comune Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DESIGNATO PREPOSTO dell'impresa DICHIARA: 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. Marche n.27/2009 e dell art.71 del Dlgs 59/2010. 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.67 del D.Lgs. 159/2011 " (antimafia). 3. di possedere i requisiti professionali necessari per l esercizio dell attività in quanto il sottoscritto: _ ha frequentato, con esito positivo, il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito ai sensi delle normative delle Regioni o delle Province Autonome di Trento e Bolzano, denominato organizzato da di, attestato rilasciato il _ ha prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o alla amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore, in qualità di coadiutore famigliare, comprovata dall iscrizione all INPS (si veda prospetto riassuntivo ed iscrizione INPS allegata); _ è in possesso di laurea, anche triennale, o di diploma di scuola secondaria superiore o di altra scuola a indirizzo professionale, almeno triennale, purché nei corsi degli studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti ed esattamente di essere in possesso di conseguita/o presso in data. _ è in possesso, in quanto proveniente dalla Regione del seguente requisito professionale riconosciuto dalla vigente normativa della regione sopra indicata: ; _ è in possesso in quanto proveniente dal seguente paese dell Unione Europea del seguente requisito professionale riconosciuto dalla vigente normativa UE: (i ndicare inoltre gli estremi della normativa europea che prevede tale requisito professionale) ; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445. FIRMA DATA... Ai sensi dell art.38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto a tale dichiarazione si allega copia di un valido documento d identità INFORMATIVA PRIVACY art.13 del D.Lgs. 30 giugni 2003, n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell art.13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti al servizio Licenze è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali nelle seguenti materie: commercio in sede fissa esercizi di vicinato (L.R. 27/2009) ed avverrà presso il Comune di Gabicce Mare, titolare del trattamento dati, Via C. Battisti n.66 con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici o incaricati di pubblico servizio che debbano partecipare al procedimento amministrativo. I dati potranno altresì essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento del Comune di Gabicce Mare: incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio protocollo e archivio e incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il Servizio Licemze. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all art.7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Gabicce Mare, Via C. Battisti, 66, alla Responsabile del trattamento: la Responsabile del 1^ Settore, Dott.ssa Giovanna Prioli. 5
L elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul Sito Internet www.comune.gabicce-mare.ps.it, così come il regolamento approvato con Deliberazione di C.C. n.33 del 19/03/2009 che contiene disposizioni anche in materia di privacy. 6