Il sodio, questo sconosciuto Dott.ssa Francesca Brunini AZIENDA OSPEDALIERA SAN PAOLO POLO UNIVERSITARIO UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO UNITÀ OPERATIVA DI NEFROLOGIA E DIALISI RESPONSABILE PROF. DANIELE CUSI
Volumi dei compartimenti fluidi corporei Total body water (TBW) 0.6 x body weight 42 L Extracellular fluid (ECF) 0.2 x body weight 14 L Intracellular fluid (ICF) 0.4 x body weight 28 L Cell Membrane Interstitial fluid ¾ of ECF 10.5 L Plasma ¼ of ECF 3.5 L
otica: P di una soluzione contro una membrana semipermeabile per Pressione osmotica Membrane cellulari: l libero passaggio di H 2 0 ma non dei soluti
Osmolalità plasmatica Posm= 2Na+ [BUN/2.8] + [glucosio/18] Na= mmol/l, BUN= mg/dl, Glucosio= mg/dl v.n.= 285-290 mosm/kg : rincipale catione extracellulare (v.n.135-145 meq/l) rincipale determinante dell osmolalità plasmatica
Elettroliti Na+ K+ cipali responsabili dello scambio tra fluidi interstiziali ed intracellulari principale catione extracellulare; K+ principale catione intracellulare principale i determinante t dell osmolalità l lità plasmatica
Equilibrio idroelettrolitico H20 Na+ Na+ H20 H20 Na+ Na+ H20 H20 K+ H20 K+ H20 K+ K+ H20 neralmente non si ha movimento di H 0 tra spazio intracellulare neralmente non si ha movimento di H 2 0 tra spazio intracellulare interstiziale poiché le forze che regolano il movimento dei fluidi da
Bilancio e distribuzione dell H2O
Riassorbimento segmentale del sodio g in euvolemia
Regolazione dell omeostasi dei fluidi extracellulari Regolazione della Volemia Regolazione dell Osmolalità
Esempio VGF= 180 l/die Riassorbimento tubulare= 178.5 Lt/die Vurinario 1.5 Lt/die Se no meccanismi di regolazione e PA da 100 125 mmhg VGF= 225 l/die
Regolazione intrarenale Autoregolazione: GFR costante nonostante PA Bilanciamento tubulo glomerulare: riassorbimento tubulare frazionale rimane Mantenere cost GFR un fine causano controllo un dell escrezione proporzionale del riassorbimento tubulare di H2O e soluti e del VEC a fronte delle variazioni di PA, GFR, introito dietetico Feedback della macula densa: NaCl a macula densa vasocostrizione art aff- inibizione rilascio renina mantengo cost
Risposta omeostatica sistemica Possibile inserire diapositiva sulla regolazione del VEC
Sensori di Volume Low-pressure cardio-pulmonary receptors High-pressure arterial baroreceptors
I ibi i i bi Inibizione riassorbimento di Na+ nel dotto collettore Low-pressure cardiopulmonary receptors Aumento di distensione e pressioni in AS e V introito Alimentare di Na+ ione secrezione di ADH Riflesso atrio-renale ANP e BNP
Regolazione del volume dei fluidi extracellulari Low-pressure cardio-pulmonary receptors High-pressure arterial baroreceptors
High-pressure arterial baroreceptors PA Barocettori di arco aortico, carotidi, arteriola renale afferente Nervi glossofaringeo e vago AAS ADH SNS Centri vasomotori Midollari e del tronco
RAAS Riduzione i PA SNS Reninaangiotensina II porto dietetico di Na+ Aldosterone riassorbimento H 2 0 e Na+ nel tubulo prossimale
Risposta integrata alla riduzione di Volume effettivo circolante
Aldosterone e angiotensina II Importante ruolo nel riassorbimento tubulare di Na+ Riassorbimento di Na+ e H2O Effetto sul volume EC e sulla quantità totale di Na+, ma non sulla
Regolazione dell omeostasi dei fluidi extracellulari Regolazione della Volemia Regolazione dell Osmolalità
Regolazione dell osmolalità
Diuresi e antidiuresi
DH
ADH Stimoli osmotici i Stimoli non osmotici a, gravidanza, dolore t-operatorio ΔPosm < 1% ΔV 7% fina, nicotina cool, clonidina) ADH
ADH e permeabilità del tubulo distale e p dotto collettore
Secchezza cavo orale e mucose esofagee Sete Centro della sete Parete anteroventrale del terzo ventricolo (area AV3V) La maggior parte degli stimoli che provocano secrezione di ADH provoca anche SETE Iperosmolarità LEC (neuroni centro sete); Ω 2-3% Riduzione Volemia ( V 10%) e PA (Volocettori e Barocettori) Angiotensina II
ADH e sete meccanismi integrati Osmolalità plasmatica 285-290 mosm/kg Soglia osmotica per rilascio ADH: 280-290290 mosm/kg Soglia osmotica per stimolo della sete: 290-295 mosm/kg (alla max concentrazione urinaria)
Disturbi della sodiemia Iposodiemia Ipersodiemia
Iposodiemia [Na+] p <135 meq/l Escludere pseudoiponatremia p e iponatremia traslazionale
atremia con normale osmolarità Valutare aua in prima istanza ala apossibilità àdi PSEUDO- IPONATREMIA Ipertrigliceridemia Chilomicronemia Paraproteinemieap rore metodologico di misurazione per calcolo della [Na+] su tutto
Iponatremia traslocazionale Quando ho un aumento della concentrazione di soluti che non si muovono liberamente attraverso la membrana (glucosio, maltosio, mannitolo, glicina) aumento della tonicità dello spazio extracellulare gluc H20 gluc Disidratazione id i Na+ cellulare l iponatremia H20 i traslocazionale K+ l Na+ H20 K+ H20 H20 K+
Iponatremia vera Ritenzione di liquidi che porta ad un eccesso di H2O rispetto ai soluti: Perdita di soluti con ripristino della volemia con liquidi iposmotici rispetto alle perdite Disturbo della normale diluizione urinaria Polidipsia primaria ia
Iponatremia vera Ipovolemica Ipervolemica Euvolemica
Iponatremia ipovolemica Perdita di soluti: Perdite extrarenali: Vomito Diarrea Ustioni estese Sequestro compartimentale (occlusione intestinale, pancreatite, peritonite) Di solito fluidi isosmolari i iponatremia i solo se importanti ti perdite associate a ripristino dei liquidi persi con H2O libera o fluidi ipotonici Perdite renali:
Iponatremia vera Ipovolemica Ipervolemica Euvolemica
Iponatremia ipervolemica Con volume extracellulare aumentato scompenso cardiaco congestizio cirrosi epatica sindrome nefrosica sindromi proteino-disperdenti CKD/ESRD iatrogena (infusione incongrua di liquidi in pazienti edematosi)
rrosi epatica HF Sd nefrosica (underfilling) sodilatazione generalizzata Riduzione FE Riduzione V Effettivo EDEMA circolante Riduzione PA Riduzione P oncotica da proteinuria crezione non motica di ADH RAAS SNS
CKD Sd nefrosica (overfill) egfr Ritenzione apporto dietetico idrosalina di Na+ e H 2 0 renale primaria
Iponatremia vera Ipovolemica Ipervolemica Euvolemica
Iponatremia euvolemica Con volume extracellulare normale o iperidratazione cellulare Apporto idrico eccessivo Iatrogeno (eccessiva e/o rapida somministrazione di acqua nelle IRA ed IRC, etc) Schizofrenia In alcune malattie: Ipocorticosurrenalismi Ipotiroidismo Grave ipopotassiemia SIADH
SIADH Disregolazione nella secrezione di ADH, determinata da stimoli non fisiologici
ADH Ritenzione dell acqua ingerita apporto dietetico di H 2 0 VEC Recettori di V ANP
Diagnosi
Sintomi Sintomi dipendono da gravità velocità di insorgenza dell iponatremia Segni e sintomi Iponatriemia acuta: Nausea, malessere (<125 meq/l), confusione, allucinazioni, obtundimento (115-120 meq/l), incontinenza fecale e urinaria, insufficienza respiratoria, coma, epilessia (<115 meq/l) Iponatriemia cronica: Anoressia, nausea, vomito, stanchezza, crampi muscolari, cefalea, difficoltà alla concentrazione e perdita della memoria
Edema cerebrale
Meccanismo di adattamento Sintesi di canali di membrana che permettono la fuoriuscita di osmoliti
Iponatriemia ipotonica (Na <135, POsm <270) NA Ipovolemiche IpoNA Ipervolemiche IpoNA Euvolemiche Sodiuria Sodiuria Sodiuria Eq/L >20 meq/l <10 meq/l >20 meq/l >20 meq/l GI, stro Perdite urinarie Stati edematosi con ipovol. Effic. IRC SIADH Polidipsia i
Terapia dell iponatremia Valutare sempre con attenzione la rapidità di insorgenza dell iponatriemia Le soluzioni i ipertoniche i vanno riservate solo ai pazienti i con natriemia <= 120 meq/l e gravemente sintomatici per disturbi del SNC (convulsioni e coma). Velocità di correzione < 10-12 meq/die
A maggior rischio: iponatremie severe croniche A maggior rischio: iponatremie severe croniche (difficoltà del riadattamento-trasportatori per Necrosi pontina centrale Stiramento degli assoni dei neuroni danno delle connessioni con le circostanti fibre mieliniche Quadriplegia e Locked-in Syndrome: completa paralisi di tutti i muscoli volontari eccetto quelli oculari senza perdita della coscienza
Disturbi del metabolismo del Na Iposodiemia i Ipersodiemia
Ipernatremia Na+>145 meq/l Perdita di H 2 O o ritenzione di Na+ Mantenimento di ipersodiemia solo se disturbi che interferiscono i con senso di sete o l assunzione di H 2 O
Ipernatremia Ritenzione di Na+: Somministrazione di soluzioni ipertoniche (NaCl, NaHCO 3 ) Ingestione di Na+
Ipernatremia Perdita di H 2 O in eccesso Perdite insensibili: sudore (febbre, alte temperature, esercizio), ustioni, infezioni respiratorie Perdite gastrointestinali: diarrea osmotica (lattulosio, malassorbimento, alcune enteriti) Perdite renali: diuresi osmotica (glucosio, urea, mannitolo), DI centrale e nefrogenico
Diabete insipido Difetto parziale o completo nella secrezione di ADH (CDI), o nella risposta renale all ADH (NDI) Riduzione della capacità di concentrazione del rene con diuresi di urine diluite La perdita di H 2 O urinaria dipende dal carico di soluti che
CDI Danno degli osmocettori, nuclei ipotalamici o tratto
NDI Responsività renale all ADH ridotta o assente riduzione della capacità di concentrare le urine ADH
NDI
Correzione rapida edema cerebrale Sintomi Sintomi dipendono da gravità velocità di insorgenza dell ipernatremia disidratazione neuroni cerebrali stiramento delle fibre nervose e vene cerebrali Cronica asintomatica anche fino a 180 meq/l Segni e sintomi: debolezza, letargia, irritabilità contrazioni, convulsioni, coma, morte
pernatriemia(na >135 meq/l, POsm >290mOsm/Kg H 2 O) NA Ipovolemiche IperNA Euvolemiche IperNA Ipervolemiche Sodiuria Sodiuria Sodiuria Eq/L >20 meq/l <10 meq/l >20 meq/l >20 meq/l a ica Diuresi osmotica Perdite insensibili Diabete insipido o nefrogeno Iatrogene Iperaldosteronismo
Sodio nel bagno dialisi In passato (fino ai primi anni 70): 130-135 meq/l instabilità intradialitica Oggi: 139-144 144 meq/l migliore tolleranza all ultrafiltrazione ma stimolo senso della sete maggior incremento ponderale interdilaitico e ipertensione arteriosa
Profili del sodio in dialisi Concentrazione variabile del Na+ nel bagno dialisi Inizio dialisi Na+ alto (es. 150 meq/l): rimozione urea osmolarità mantenuta migliore stabilità emodinamica riduzione di crampi, emicrania Fine dialisi Na+ basso (es. 130 meq/l): riduzione senso della sete riduzione dell incremento ponderale interdialitico e miglior Iniziale Finale Profili 150 130 Singola riduzione 150 130 A gradini 148 138 Continua 155 135 Esponenzi ale
Grazie dell attenzione!!!