Squilibri idroelettrolitici. Prof.Ravaglia

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1 Squilibri idroelettrolitici Prof.Ravaglia

2 UN PO DI FISIOLOGIA L acqua totale corporea (ATC) ammonta a circa il 50% del peso nelle femmine e a circa il 60% nei maschi, divisa dalla membrana cellulare in due grandi spazi funzionali, intra ed extracellulare. Approssimativamente circa i 2/3 dell ATC sono intracellulari (LIC) e 1/3 extracellulare (LEC). Dell acqua corporea extracellulare, un quarto è Intravascolare e costituisce in gran parte il Volume circolante effettivo (VCE), mentre il rimanente è costituito prevalentemente da liquidi Interstiziali ed in minor misura da liquidi presenti nel tessuto osseo e connettivo

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4 Nell invecchiamento (1) L invecchiamento compromette i meccanismi di conservazione dell acqua e altera i fattori che determinano il bilancio del sodio. Il meccanismo della sete e la secrezione di ADH (o arginina vasopressina [AVP]) controllano l equilibrio idrico. Negli anziani, la risposta della sete è più tardiva e meno intensa rispetto ai giovani. Sindrome da inappropriata secrezione di ADH [SIADH] specialmente in coloro affetti da: cardiopatie epatopatie nefropatie croniche

5 Nell invecchiamento (2) Il bilancio del sodio è controllato dalla filtrazione renale del sodio e dell acqua a livello del glomerulo, dal riassorbimento tubulare renale del sodio e dalle sostanze natriuretiche tubulari renali (p. es., peptide natriuretico atriale, prostaglandine renali), che vengono modificati dal processo di invecchiamento (diminuiscono tutti, tranne il peptide natriuretico atriale). Altri fattori che influenzano il bilancio del sodio: gittata cardiaca, pressione arteriosa, flusso ematico renale, velocità di filtrazione glomerulare attività nervosa simpatica renale. Anche molti di questi parametri si modificano con l età e tendono ad alterarsi negli anziani affetti nello stesso tempo da malattie cardiovascolari o renali.

6 Nell invecchiamento (3) Con l etl età,, l acqua l totale corporea diminuisce per l aumento l del tessuto adiposo e per la diminuzione della massa magra corporea (dal 60% circa del peso corporeo nei giovani adulti sani al 45% circa negli anziani). Pertanto, si riduce il margine di errore per il mantenimento dell equilibrio equilibrio elettrolitico normale,, ove si verifichino perdite idriche durante malattie acute dovute a febbre, dell aumento della traspirazione dovuto alla tachipnea o in seguito a perdite renali e GI.

7 Ruolo del rene diminuisce la capacità d i concentrare le urine (tubulo renale) Molte persone anziane hanno anche una resistenza all azione renale dell ADH, cioè una forma acquisita di diabete insipido nefrogenico parziale. diminuisce la capacità di ridurre l escrezione renale del sodio il può dipendere: 1. dalla perdita di nefroni 2. dalla diminuzione della renina e dell aldosterone circolanti 3. dalla riduzione della responsività agli stimoli acuti

8 Nelle persone anziane affette da una malattia acuta, che non ingeriscono sodio, si instaura un bilancio negativo dell elettrolita in maniera più rapida di quanto non avvenga nei soggetti giovani Nell anziano, i livelli ematici basali di peptide natriuretico atriale sono aumentati; questa molecola inibisce la secrezione di aldosterone e può ridurne i livelli ematici.

9 Disidratazione L equilibrio idrico corporeo determina principalmente la concentrazione sierica del sodio l iponatriemia è di solito il risultato di una ritenzione idrica eccessiva l ipernatriemia è dovuta a una perdita idrica In presenza di un eccesso di acqua e di sodio nell organismo può comparire edema Se vi è soltanto un eccesso di acqua, l edema è assente In presenza di un deficit combinato di acqua e di sodio, tra i sintomi di presentazione si osserva spesso l ipotensione ortostatica Se il deficit è limitato alla sola componente idrica i segni vitali non si modificano. ANI ONI CATI ONI Cl 103 meq/l Na meq/l HCO 3 Proti di TOT ALE 27 meq/l K + 5 meq/l 17 meq/l Ca ++ 5 meq/l Mg meq/l TOT ALE 2 meq/l 154 meq/l

10 DISIDRATAZIONE E DEPLEZIONE DI VOLUME Disidratazione: riduzione dell acqua totale corporea in assenza di una riduzione corrispondente del sodio totale corporeo. Deplezione di volume: perdita combinata di acqua e di sodio, cui consegue una riduzione del volume dell ECF. La disidratazione è il disturbo idroelettrolitico dell anziano più frequente È comune il riscontro anamnestico di una riduzione dell apporto di liquidi o alimenti, di una malattia febbrile di poliuria vomito diarrea di una nefropatia cronica di diabete mellito di assunzione di diuretici o di un aspirazione nasogastrica. Altri possibili fattori comprendono compromissione della capacità di concentrazione del rene la riduzione del meccanismo della sete e l impossibilitl impossibilità di accesso all acqua acqua Il clima caldo

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12 Sintomatologia l alterazione dello stato di coscienza, la letargia, l obnubilamento del sensorio la sincope. la disidratazione lieve provoca riduzione del turgore cutaneo, secchezza delle mucose e ipotensione ortostatica; la disidratazione moderata produce sia i sintomi appena elencati, sia oliguria o anuria, confusione mentale e ipotensione a riposo; l ipotensione l grave, invece, provoca uno stato di shock o di pre-shock shock. Nelle persone anziane, la riduzione del turgore cutaneo, la secchezza delle mucose, la tachicardia e l ipotensione l ortostatica si possono verificare anche in presenza di una volemia normale. Negli Anziani: Può comparire un aumento dell Htc Htc,, dell azotemia (Blood( Urea Nitrogen,, BUN) e della creatininemia.. Spesso il rapporto BUN/creatinina è elevato La natriemia può essere alta, normale o bassa, a seconda della causa sottostante. L insufficienza surrenalica,, va sempre considerata. L ipercalcemia,, l ipokaliemial e l iperglicemia

13 Terapia Valutare l entità del deficit di liquidi. Le persone anziane con disidratazione di lieve entità hanno perso una quantità di liquidi equivalente a < 5% del peso corporeo, quelle disidratate moderatamente ne hanno perso circa il 10% e quelle disidratate in maniera grave ne hanno perso 15%. apporto di liquidi (cioè, da 2 a 3 l di acqua o di liquidi assoluti) dall idratazione In presenza di un disturbo GI o di un alterazione dello stato di coscienza, la reidratazione orale può essere difficoltosa. Terapia infusiva EV, con cloruro di sodio allo 0,9%. In generale, almeno il 50% della perdita va reintegrato entro le prime 12 h (circa 1 l/die nei pazienti non febbrili). Può essere necessario ridurre la velocità a valori che consentano di reintegrare il deficit stimato e il successivo fabbisogno di liquidi nel giro di 2 o 3 gg, monitorando il paziente onde evitare l insorgenza di uno scompenso cardiaco.

14 IPONATRIEMIA Riduzione della concentrazione plasmatica del sodio < 136 meq/l Dopo i 40 anni di età si assiste a una riduzione della concentrazione sierica del sodio pari a 1 meq/l/decennio (a partire dal valore medio di 141 ± 4 meq/l per i soggetti più giovani)

15 Eziologia e fisiopatologia CAUSE perdite renali: abuso di diuretici malattie renali con perdita di Na+ con volume extracellulare normale o iperidratazione cellulare apporto idrico eccessivo iatrogeno ( eccessiva e/o rapida somministrazione di acqua nelle IRA ed IRC, etc) schizofrenia in alcune malattie: SIADH ipocorticosurrenalismi ipotiroidismo grave ipopotassiemia con volume extracellulare aumentato scompenso cardiaco congestizio sindrome nefrosica sindromi proteino-disperdenti cirrosi epatica iatrogena (infusione incongrua di liquidi in pazienti edematosi) con volume extracellulare ridotto o disidratazione globale (perdite prolungate e non compensate di acqua e sodio) perdite extrarenali: vomito diarrea ustioni estese sequestro compartimentale (occlusione intestinale, pancreatite, peritonite)

16 Sintomi L iponatriemia è una delle cause di delirio più comuni, nei pazienti anziani. L iponatriemia grave obnubilamento del sensorio, depressione dei riflessi tendinei profondi, ipotermia, respiro di Cheyne-Stokes e comparsa di riflessi patologici.

17 osmolalità è bassa determinare l osmolalità plasmatica volemia iposmolare con presenza di edemi +ipotensione ortostatica no edemi né n a ipotensione ortostatica cirrosi sindrome nefrosica o scompenso cardiaco patologia renale surrenalica o GI l osmolalità plasmatica è normale: pseudoiponatriemia ritenzione idrica semplice dovuta all assunzione assunzione orale eccessiva, alla somministrazione di soluti EV o alla SIADH non compaiono alterazioni dello stato di coscienza non viene richiamata acqua nel cervello o in altri tessuti mieloma multiplo, i cui livelli proteici g-globuliniciglobulinici siano molto elevati.

18 Terapia(1) Schema di correzione rapida dell iponatriemia Esordio acuto dell iponatriemia iponatriemia: Si somministrano soluzioni saline ipertoniche al 3% (257 meq/500 ml) alle dosi di 1-21 meq/kg/ora. Iniziare con dosaggi di ml/h apportando delle modificazioni a seconda dell andamento clinico. Il miglioramento della natriemia desiderato è di 2 meq/h fino alla scomparsa dei sintomi, rallentare l infusione l fino a raggiungere un aumento globale di 12 meq/l in 24 ore. Forme non acute hanno convulsioni che non rispondono alla terapia neurologica, è consentito un aumento rapido iniziale di 5-65 meq/l nelle sole prime 3 ore.

19 Terapia (2) Schema di correzione lenta dell iponatriemia In tutti gli altri casi di iponatriemia in cui non è documentabile con sicurezza l acuzie l (che sono i casi di più frequente riscontro in Pronto Soccorso), non è indicata una terapia aggressiva per i segueni motivi: perchè se la forma è cronica, vi è il rischio di gravi complicazioni (mielinolisi( pontina) perchè se acuta è troppo tardi perchè la terapia sia efficace In questi casi la correzione deve ottenere un miglioramento di 8 meq/l nelle 24 ore.

20 IPERNATRIEMIA Innalzamento della concentrazione plasmatica del sodio > 146 meq/l, causata da un deficit di acqua rispetto al soluto La prevalenza dell ipernatriemia è circa dell 1% nei pazienti anziani ospedalizzati e in coloro che risiedono nelle strutture di lungodegenza. Nell anziano, il basso peso corporeo è un fattore di rischio. Il tasso di mortalità si aggira intorno al 40% nei pazienti anziani ospedalizzati ed è massimo nei pazienti in cui l esordio l è stato rapido e in quelli in cui la concentrazione sierica del sodio è > 160 meq/l.

21 Sintomi Ipernatriemia moderata può essere aspecifica. Ipernatriemia più marcata (concentrazioni sieriche > 152 meq/l): deficit neurologici focali (p. es., emiparesi) ottundimento grave stupor coma e convulsioni: : le manifestazioni a carico del SNC sono frequenti. riduzione del turgore cutaneo, secchezza delle mucose, ipotensione ortostatica: sono assenti. I reperti di laboratorio comprendono l aumento l dell Htc Htc,, dell osmolalit osmolalità plasmatica, dell azotemia e della creatinina

22 METABOLISMO DEL POTASSIO Con l età, il contenuto corporeo totale di potassio diminuisce. È il riflesso della riduzione della massa muscolare corporea magra, che contiene circa il 75% del potassio intracellulare. Poiché la maggior parte dei depositi corporei totali di potassio è localizzata all interno delle cellule, il dosaggio del potassio sierico spesso risulta inadeguato per la valutazione del potassio totale corporeo.

23 IPOKALIEMIA Riduzione della concentrazione sierica del potassio < 3,5 meq/l; il potassio totale corporeo può essere normale o ridotto. L ipokaliemia è piuttosto comune negli anziani. Tra le cause più frequenti vi sono la riduzione dell apporto di potassio durante le malattie acute, la nausea e il vomito e la terapia con tiazidi o diuretici dell ansa. Circa il 20% dei pazienti che assumono diuretici tiazidici sviluppa ipokaliemia, che è dose-dipendente, ma solitamente di lieve entità.

24 CAUSE Da perdite gastrointestinali vomito protratto o drenaggio gastrico fistole salivari pancreatiche o biliari diarrea e/o abuso di lassativi ureterosigmoidostomia malassorbimento adenoma villoso del colon-retto renali iperaldosteronismo primitivo o secondario iperplasia surrenale adenoma corticosurrenale eccessiva secrezione di ACTH ingestione di liquirizia o carbenoxolone nefropatie da uso di diuretci (tiazidici, dell'ansa, inibitori dell' anidrasi carbonica) idiopatica o familiare ipomagnesiemia Da diminuito apporto anoressia nervosa alcoolismo diete sbilanciate Da trasferimento intracellulare perfusione glucosio insulina aumento della insulinemia aumento della concentrazione dei bicarbonati plasmatici aumento del ph paralisi familiare ipokaliemica Iatrogene somministrazione di soluzioni saline prive di potassio diuretici corticosteroidi, b2 stimolanti

25 Sintomi L ipokaliemia lieve raramente produce sintomi. L ipokaliemia più grave (< 2,5 meq/l) : l astenial la confusione mentale la comparsa di ipostenia e crampi muscolari dovuti all alterazione alterazione della funzione muscolare scheletrica. paralisi alisi franca Può essere interessata anche la funzione della muscolatura liscia del tratto GI, con conseguente ileo paralitico. comparsa di battiti ectopici atriali e ventricolari, tachicardia atriale e ventricolare, fibrillazione ventricolare e morte improvvisa, particolarmente nei pazienti con cardiopatia preesistente o in quelli che assumono composti digitalici. Il dosaggio dell escrezione escrezione urinaria del potassio può aiutare a stabilire se la perdita urinaria è anormale. In un paziente con ipokaliemia,, un escrezione urinaria > 20 meq/l suggerisce la presenza di una perdita eccessiva.

26 ALTERAZIONI ELETTROCARDIOGRAFICHE L ECG mostra spesso un sottoslivellamento del tratto ST, un appiattimento dell onda T e un onda U prominente. In corso di ipokaliemia grave, possono comparire disturbi della conduzione atrioventricolare.

27 IPERKALIEMIA Aumento della concentrazione sierica del potassio > 5 meq/l; il potassio totale corporeo può essere elevato, ma più spesso è normale o addirittura basso; in ogni caso, è alterata la distribuzione dell elettrolita tra il compartimento intracellulare e quello extracellulare. L iperkaliemia può essere lieve (da 5,0 a 5,5 meq/l), moderata (da 5,5 a 6,0 meq/l) o grave (> 6,0 meq/l). Sintomi, segni e diagnosi L iperkaliemia può essere asintomatica finché non compaiono i segni di tossicità cardiaca. Potrebbero comparire sintomi neuromuscolari aspecifici, inclusi ipostenia indefinita e parestesie. Nell iperkaliemia grave, i sintomi possono diventare drammatici (p. es., ipostenia grave, paralisi flaccida).

28 Alterazioni elettrocardiografiche Le modificazioni iniziali dell ECG consistono nell accorciamento dell intervallo QT e nella comparsa di onde T alte e appuntite. In presenza di concentrazioni di potassio più elevate (solitamente 5,5 meq/l), l iperkaliemia può causare aritmie nodali e ventricolari, accompagnate da complessi QRS slargati e intervalli PR prolungati. Nelle fasi terminali si può sviluppare una fibrillazione ventricolare o un asistolia.

29 IPERKALIEMIA CAUSE Da riduzione della escrezione renale IRA IRC ipoaldosteronismo da bassa reninemia o da insufficienza corticosurrenale uso di diuretici risparmiatori di potassio difetto isolato congenito o acquisito nella secrezione di potassio ACE inibitori altri farmaci (cotrimoxazolo( e pentamidina con meccanismo simile a quello dell'amiloride amiloride) Da elevato introito di potassio rapida somministrazione di potassio e.v., K-penicillina K ad alte dosi Da ridistribuzione di potassio verso l'esterno delle cellule acidosi metabolica e respiratoria rilascio rapido di potassio dalle cellule(trauma, linfomi, leucemie, mieloma, chemioterapia, intossicazione digitalica acuta) Da aumentata osmolalità glucosio mannitolo soluzioni ipertoniche.

30 Terapia SCHEMA DI TRATTAMENTO K+ > 7 meq/l con aritmie: CALCIO GLUCONATO : 0,5 ml/kg di gluconato di calcio in 2 minuti eventualmente ripetibile BICARBONATO DI SODIO 1ml (all'8,4%) o 2 ml (al 5%) per Kg in 5 minuti, ripetibile GLUCOSIO-INSULINA INSULINA secondo gli schemi già sopra descritti DIURETICI (furosemide( furosemide) K+ compresa tra 5,5 e 7 meq/l (abitualmente non vi sono aritmie associate, altrimenti si utilizza lo schema precedente). acuta bicarbonato, glucosio-insulina, insulina, diuretici. cronica diuretici ed eventualmente resine o dialisi.

31 RIASSUNTO DEI DISORDINI MISTI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE (da Narins R.G. e coll. 1980, modificata ) Tipo di disordine ph HCO pco 2 Cl K + AG Note Alcalosi metabolica e alcalosi respiratoria Alcalosi metabolica e respiratoria ed acidosi metabolica (triplo disordine) Acidosi respiratoria e alcalosi metabolica Acidosi ipercloriemica e acidosi ad elevato AG Nelle forme più gravi il ph è ancora maggiore e la pco 2 è ulteriormente ridotta N N N, Cl - e AG sono aumentati ma non come nei disordini semplici Acidosi metabolica e acidosi respiratoria Acidosi ad elevato AG e alcalosi metabolica Acidosi ipercloriemica e alcalosi metabolica N, N, La pco 2 può essere normale o aumentata in relazione alla gravità del quadro N N N N, N N N N N, N Acidosi metabolica ed alcalosi respiratoria, N N N,

32 CONCLUSIONI PARAMETRI DA OSSERVARE Nei disturbi idroelettrolitici e dell'equilibrio acido base bisogna tenere conto di: bilancio idrico delle entrate e delle uscite, eventualmente con monitoraggio peso corporeo pressione arteriosa, FC, FR a volte monitoraggio ECG variazioni dello stato neurologico monitoraggio degli elettroliti e dell' equilibrio acido- base Il personale infermieristico, accanto alla registrazione dei parametri, deve controllare la quantità e la velocità dei liquidi prevista ed il corretto uso, sia nei tempi che nei dosaggi, della ossigenoterapia. E' importante realizzare un corretto nursing in questi pazienti per l'ottimale gestione della evoluzione della patologia.

33 QUANDO RICOVERARE IL PAZIENTE Gli squilibri idroelettrolitici e dell' equilibrio acido base, fanno parte di alcune patologie o possono essere espressione di effetti iatrogenici.. Quindi la decisione di ospedalizzare il paziente deve tenere conto essenzialmente della patologia di base. Per quanto riguarda prettamente l'aspetto relativo agli squilibri idroelettrolitici e dell'equilibrio acido base vanno ricoverati pazienti con : segni di grave disidratazione, edemi anasarcatici, aritmie importanti, specie se in terapia diuretica, vomito incoercibile, turbe acute del comportamento non preesistenti, polipnea non psicogena, senza apparenti affezioni respiratorie assunzione di farmaci o tossici che alterino gli equlibri idroelettrolitici e/o acido base.