Edema da ascite epatico

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1 Diuretici I diuretici trovano applicazione clinica in varie situazioni tra cui spiccano: l ipertensione arteriosa la risoluzione degli edemi derivanti da diverse cause

2 Cirrosi epatica Ostruzione portale Edema da ascite epatico Ridotta sintesi plasmaproteine Aumento pressione sanguigna Meccanismo di formazione degli edemi nella cirrosi epatica

3 Danno renale Proteinuria Edema da sindrome nefrosica Diminuzione press. oncotica Ridotta volemia: aumento aldosterone Meccanismo di formazione degli edemi nella sindrome nefrosica

4 L ultrafiltrato glomerulare è sottoposto ad un complesso riassorbimento dei soluti lungo il decorso del nefrone. Riassorbimento secondo gradiente osmotico Riassorbimento contro gradiente con dispendio energetico altamente selettivo per ioni e soluti biologicamente rilevanti Riassorbimento selettivo di ioni spinto da gradienti elettrochimici La maggior parte del lavoro del rene viene speso per il riassorbimento articolato del Na + (NaCl), cui è legato il recupero dell acqua e la capacità di produrre urina concentrata. La maggior parte dei farmaci diuretici esplica la propria attività interferendo a vari livelli con la ricaptazione di questo ione. NB i lucidi contenenti cenni alla fisiologia del rene sono riportati nella lezione «6 Antipertensivi»

5 Diuretici dell ansa Furosemide Bumetanide Piretanide Torasemide Effetti: aumento dell RBf e della diuresi, aumento della capacitanza venosa, vasodilatazione generalizzata, ritenzione di urati, alcalosi metabolica, aumento dell'escrezione del calcio e di potassio; alterazione dei sistemi di controllo del RBF da parte della macula densa. Farmacocinetica: ass.gastrointestinale, elevato legame con prot:plasm.,secrezione endoluminale nel TCP assicurata da carrier per ac. deboli. Azione entro 1 h (G) o 30 min (E). Emivita 90 min, Durata 3/6 h eccetto torasemide. Somministrazione orale od endovenosa Ac. Usi etacrinico clinici edema polmonare acuto, scompenso cardiaco cronico cirrosi epatica con ascite sindrome nefrosica scompenso renale Ipertensione, se accompagnata da scompenso renale Ipercalcemia in fase acuta Effetti antidoto collaterali generico nelle intossicazioni da sovradosaggio di farmaci Grave iponatremia, ipokaliemia, alcalosi ipocloremica, deplezione di Magnesio e Calcio, ipovolemia, ipotensione, collasso. Reazioni allergiche (sulfamidici!), ototossicità*. Interazioni con aminoglicosidi e cis-pt, digitalici, FANS, anticoagulanti, litio, propranololo, diuretici tiazidici, Probenecid.

6 Diuretici risparmiatori di potassio Spironolattone canrenonato di K* Triamterene Amiloride Effetti: aumento escrezione sodio per inibizione del recupero mediato da aldosterone, risparmio di K, ritenzione di urati ed H +, modico aumento diuresi, aumento dell'escrezione di potassio, Farmacocinetica: uricosuriaass. gastrointestinale: Azione entro 6 h (2h, 6h) durata 8-12 h (12, 24 h) Somministrazione orale, endovena* Usi clinici. Il loro potere diuretico è assai blando. Vengono associati con vantaggio ai depletori di K come tiazidi e diuretici dell ansa. iperaldosteronismo primario (S. Di Conn) e secondario (da cirrosi). Prevenzione degli edemi da corticoidi. Effetti collaterali Iperkaliemia, acidosi, Disturbi gastrointestinali,al SNC, apparato muscoloscheletrico. Triamterene: può indurre intolleranza al glucosio, fotosensibilizzazione, calcolosi Lo spironolattone causa ginecomastia, disordini mestruali, atrofia testicolare,ed ulcere peptiche L iperkalemia può più facilmente verificarsi in presenza di terapia con ACEinibitori

7 Diuretici tiazidici Bendrofluazide (Idro)clorotiazide Ciclopentiazide Clortalidone Indapamide* Xipamide Metolazone Effetti: aumento escrezione sodio, vasodilatazione generalizzata, ritenzione di urati e di calcio, riduzione volume urinario, aumento dell'escrezione di potassio Farmacocinetica: ass. gastrointestinale, secrezione endoluminale nel TCP assicurata da carrier per ac. deboli. Azione entro 6 h. Durata 8-12 h eccetto clortalidone >24 h. Somministrazione orale Usi clinici. Ipertensione edema grave resistente (metolazone + diuretici dell ansa, insufficienza cardiaca moderata calcolosi da ipercalciuria Effetti diabete collaterali insipido nefrogeno ipokaliemia*, alcalosi metabolica iponatremia, deplezione di Magnesio, iperuricemia*, ipercalcemia, iperglicemia. Reazioni allergiche, iponatriemia disturbi gastrointestinali, impotenza,ipercolesterolemia. Interazioni con Probenecid, anticoagulanti, uricosurici, sulfaniluree. Potenziano gli effetti degli anestetici, diazossido, diuretici dell ansa, digitalici, litio, vitamina D, chinidina.

8 Inibitori dell anidrasi carbonica Acetazolamide Diclorofenamide Metazolamide Effetti: blocco dell anidrasi carbonica intracellulare e luminale, riduzione assorbimento NaCl ed acqua nel TCP, aumento NaHCO 3 nel tubulo ed alcalinizzazione delle urine, acidosi metabolica Farmacocinetica: Somministrazione orale, endovena* assorbimento gastrointestinale: Azione entro 6 h (2h, 6h) Durata 8-12 h (12, 24 h) Escrezione: renale ed immodificata l acetazolamide - come metabolita (75%) la Usi metazolamide clinici. Glaucoma ad angolo aperto e nella fase preoperatoria del glaucoma ad angolo chiuso. Come correttori dell alcalosi metabolica indotta da altri diuretici. Come antiepilettici. Effetti collaterali. Pur verificandosi raramente gravi fenomeni tossici, l analogia coi sulfamidici può indurre mielodepressione, tossicità cutanea, lesioni renali e reazioni allergiche. Sonnolenza e parestesie si verificano ad alte dosi. Oltre a ciò, l alcalinizzazione delle urine e l acidosi metabolica ne limitano l uso. es. precipitazione di calcoli fosfatici, encefalopatia epatica nei cirrotici.

9 Diuretici osmotici Mannitolo Glicerina* Urea Isosorbide* Somministrazione orale*, endovena Effetti: Riduzione del passaggio osmotico di acqua nel TCP. Aumento volume dei liquidi extracellulari, diminuzione della viscosità del sangue, inibizione renina, aumento RBF. Ciò sembra tradursi nella diluizione del gradiente dell ansa. Farmacocinetica: T ½ Glicerina 0.5 h, Isosorbide 5-10 h, Mannitolo min, Urea ND Escrezione: perlopiù renale immodificata, esclusa la glicerina. Usi clinici. insufficienza renale acuta oligurica; correzione nella pratica dialitica. crisi di glaucoma acuto, edemi intracranici e prechirurgia endocranica Effetti collaterali. Edema conclamato polmonare nell insufficienza cardiaca o congestione polmonare (da drenaggio del comparto intracellulare), cefalea, nausea, vomito (da iponatriemia), oppure ipernatriemia e disidratazione Mannitolo ed urea sono controindicati in presenza di emorragia cranica in corso; l urea in caso di insufficienza epatica. La glicerina può indurre iperglicemia.