CONSENSO ALL ESECUZIONE DI TEST GENETICI Io sottoscritto/a............................................................................ nato/a a.................................... (...... ) il.................................... genitore/tutore di.................................................. (nome del paziente, data di nascita) - dichiaro di aver ricevuto dettagliata ed esauriente informazione sulle implicazioni dell analisi genetica propostami e di averne compreso l utilità ed i limiti durante il colloquio con il/la dr./ssa.................... - preciso che la richiesta all esecuzione dell analisi genetica è completamente volontaria; - dichiaro di essere stato informato/a che il test genetico sotto indicato verrà eseguito presso altra sede (.......................................................................................); - dichiaro di essere stato informato/a che il materiale genetico ottenuto dal campione biologico prelevato verrà utilizzato esclusivamente per il test genetico sotto indicato. Pertanto acconsento non acconsento al prelievo di materiale biologico per la seguente indagine: analisi citogenetica del cariotipo analisi molecolare per / del gene...................................................... Mi impegno a comunicare per iscritto ogni eventuale cambiamento di opinione in merito a quanto dichiarato mediante l utilizzo del modulo di REVOCA che è a mia disposizione presso la segreteria della S.S.D. Citogenetica e Biologia molecolare.......... Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso:........................................... Autorizzazione al trattamento dei dati genetici. Per i test eseguiti in sede, il Titolare del trattamento è l Azienda O- spedaliera S. Maria degli Angeli - Pordenone e il Responsabile del trattamento è il direttore della S.S.D. di Citogenetica e Biologia molecolare; per i test eseguiti fuori sede, il Titolare del trattamento è l Ente che riceve il campione e il Responsabile del trattamento è il direttore della struttura presso cui viene eseguita l indagine. Pagina 1 di 5 MO CBM 103 CONSENSO INFORMATO e REVOCA Rev. 2 del 01.12.11
REVOCA AL CONSENSO INFORMATO PER L ESECUZIONE DI TEST GENETICI Io sottoscritto/a................................ nato il............... dichiaro di voler REVOCARE il consenso all analisi genetica propostami in data............. Data................. Firma.......................................... Pagina 2 di 5 MO CBM 103 CONSENSO INFORMATO e REVOCA Rev. 2 del 01.12.11
CONSENSO ALLA CONSERVAZIONE E UTILIZZO DEL MATERIALE BIOLOGICO Io sottoscritto/a........................................................... nato/a a.................................... (...... ) il.................. genitore/tutore di......................................... (nome del paziente, data di nascita) autorizzo non autorizzo che il materiale biologico venga conservato e utilizzato, con garanzia della massima riservatezza, per studi o ricerche scientifiche in campo genetico; desidero non desidero essere informato su eventuali nuovi risultati o possibilità diagnostiche derivanti dai suddetti studi o ricerche. Mi impegno a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento di opinione in merito a quanto dichiarato, restituendo alla segreteria della S.S.D. Citogenetica e Biologia molecolare il sottostante modello di REVO- CA debitamente compilato. ----------------------------------------------------------------------------------- REVOCA AL CONSENSO INFORMATO PER LA CONSERVAZIONE E L UTILIZZO DEL MATERIALE BIOLOGICO Io sottoscritto/a................................ dichiaro di voler REVOCARE il consenso alla conservazione e all utilizzo del materiale biologico prelevato. Data................. Firma.......................................... Pordenone; il Responsabile del trattamento è il direttore della S.S.D. di Citogenetica e Biologia molecolare. Pagina 3 di 5 MO CBM 103 CONSENSO INFORMATO e REVOCA Rev. 2 del 01.12.11
CONSENSO ALLA DIAGNOSI GENETICA SU MATERIALE ABORTIVO Le anomalie cromosomiche rappresentano la patologia genetica più frequente al concepimento e l aborto spontaneo può essere inteso come una forma di selezione naturale; l indagine citogenetica ha lo scopo di accertare la presenza di anomalie cromosomiche numeriche e/o strutturali ma non di altre patologie. Esistono tuttavia difetti congeniti che, non essendo associati ad anomalie cromosomiche, non possono essere diagnosticati mediante l analisi citogenetica. In alcuni casi non possono essere stabilite con certezza le conseguenze cliniche associate ad una anomalia cromosomica, i chiarimenti saranno forniti in sede di consulenza post-esame. Si rammenta che lo studio citogenetico sul materiale abortivo, soprattutto se relativo alle prime settimane di gestazione (1 trimestre), può essere inficiato da una mancata crescita cellulare, ovvero da una contaminazione da cellule materne o da inquinamento batterico. Io sottoscritto/a........................................... nato/a a........................................ (.... ) il.............. Informata di quanto sopra, acconsento non acconsento all esecuzione dell esame citogenetico sul materiale abortivo. Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso:................................. Pordenone; il Responsabile del trattamento è il direttore della S.S.D. di Citogenetica e Biologia molecolare. Pagina 4 di 5 MO CBM 103 CONSENSO INFORMATO e REVOCA Rev. 2 del 01.12.11
CONSENSO ALL ESECUZIONE DI TEST GENETICO Io sottoscritto/a........................................... nato/a a................... (.... ) il.............. - dichiaro di aver ricevuto dettagliata ed esauriente informazione sulle implicazioni dell analisi genetica propostami e di averne compreso l utilità ed i limiti durante il colloquio con il/la dr./ssa...................... - preciso che la richiesta all esecuzione dell analisi genetica è completamente volontaria; - dichiaro di essere stato informato/a che il materiale genetico ottenuto dal campione biologico prelevato verrà utilizzato esclusivamente per il test genetico sotto indicato. Pertanto acconsento a sottopormi al prelievo di sangue periferico per la ricerca di polimorfismi nel gene IL28. Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso:................................. Pordenone; il Responsabile del trattamento è il direttore della S.S.D. Citogenetica e Biologia molecolare. Pagina 5 di 5 MO CBM 103 CONSENSO INFORMATO e REVOCA Rev. 2 del 01.12.11