Formulazione del caso È il resoconto narrativo delle informazioni raccolte nel corso dei colloqui di valutazione, con l obiettivo di comunicarle in modo chiaro e pertinente allo psicoterapeuta, all inviante o al paziente stesso. Una buona formulazione del caso deriva anche da una buona alleanza diagnostica ed è l anello di congiunzione ideale tra il momento della valutazione e quello dell intervento. Formulazione del caso La collocazione nosografica di un paziente è più riconducibile alla tradizione psichiatrica (DSM), mentre la sua descrizione narrativa deriva dalla psicologia clinica. Le diverse tradizioni teoriche vedono la valutazione del funzionamento mentale e della personalità nonché la formulazione del caso da punti di vista diversi e con finalità differenti. 1
Esempi di formulazione del caso Uno psicologo clinico potrebbe rilevare che il paziente cerca in tutti i modi di non essere consapevole della propria aggressività e, al posto di riconoscerla in sé stesso, la vede negli altri; inoltre questo paziente, applicando la propria ostilità ovunque posi lo sguardo, è portato a considerare il mondo come un luogo ostile e minaccioso, e da qui la sua diffidenza e sospettosità, con paura, rabbia, vergogna e disprezzo come emozioni principali. Esempi di formulazione del caso Uno psichiatra, fedele all orientamento descrittivo dei sintomi, direbbe che il paziente soddisfa i criteri diagnostici del disturbo paranoide di personalità. Uno psicologo accademico (psicometrico) direbbe che il paziente ottiene un punteggio superiore alla media della popolazione nei tratti relativi alle dimensioni aggressività e sospettosità e un punteggio inferiore alla media nella dimensione della gradevolezza. 2
La formulazione con la SWAP (Schedler-Westen Assessment Procedure) Ha tra i suoi obiettivi quello di organizzare in chiave narrativa e tematica i descrittori (item) identificati come i più rappresentativi del funzionamento psichico e comportamentale di un soggetto individuati nel corso di una serie di colloqui. La formulazione con la SWAP (Schedler-Westen Assessment Procedure) I 200 item della SWAP pongono l attenzione del clinico ai diversi contesti del funzionamento individuale: 1. Le motivazioni, i conflitti, i valori morali e gli standard ideali (psicanalisi) 2. Le capacità funzionali, gli stili cognitivi e di regolazione degli affetti, i meccanismi di difesa, i deficit e le risorse psichiche (psicologia dell Io) 3. La rappresentazione di sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri (psicologia relazionale) 4. esperienze evolutive che hanno influito sulla vita psichica. 3
La formulazione con la SWAP (Schedler-Westen Assessment Procedure) Al pool di item appartengono inoltre descrittori sintomatologici e comportamentali derivati dai criteri di Asse I e II del DSM, e costrutti provenienti dalla psicologia cognitiva e dalla teoria della mente. Integrando tutte queste informazioni con i principali dati anamnestici è possibile elaborare una formulazione del caso che è al tempo stesso empiricamente solida (stessi descrittori e stessa procedura per tutti i valutatori) e clinicamente utile (domini universalmente riconosciuti). La formulazione con la SWAP Esempio R. è una paziente di circa 40 anni con diagnosi clinica di disturbo istrionico e borderline di personalità, con sintomi dissociativi. La valutazione condotta con la SWAP-200 mette in evidenza la presenza si un disturbo istrionico (PD=64.07) in comorbilità con un disturbo borderline di personalità (PD=60.09) e capacità generali di funzionamento decisamente inferiori alla media (PD=43.45). 4
Esempio R. tende a rappresentarsi il proprio passato come una serie di eventi privi di rapporti e connessioni reciproche, ha difficoltà a fornire un racconto coerente della propria vita (151) e le sue percezioni del presente tendono a essere superficiali, generiche e impressionistiche (72). Il suo modo di pensare è piuttosto concreto e ha difficoltà a comprendere le analogie e sfumature (75). L insight psicologico è scarso (148). Sembra inoltre incapace di descrivere le persone per lei importanti riuscendo a trasmettere l idea di che tipo di persone siano: le descrizioni degli altri sono bidimensionali e piuttosto misere (41). Sono presenti notevoli difficoltà di comprensione del senso del comportamento altrui (29). Anche la descrizione delle sue esperienze è sempre in termini generali, povera nei dettagli rilevanti (155) e poco articolata (198). R. tende a cadere in spirali emotive senza controllo che conducono a stati di estrema ansia, tristezza o eccitazione (12) ed esprime le proprie emozioni in modi esagerati e teatrali (74). Non ha un immagine stabile di chi sia o di chi vorrebbe diventare (15), esprime sentimenti e credenze contraddittorie senza essere disturbata dalla loro incoerenza (162) e non sa definire con una certa sicurezza il proprio orientamento sessuale (47). Esempio Si vede come inadeguata, inferiore e fallita (54), tende a sentirsi un emarginata (149) e a essere eccessivamente dipendente, richiedendo rassicurazioni e approvazioni eccessive (77). Facilmente suggestionabile e influenzabile (46), R. ha paura di essere abbandonata dalle persone per lei emotivamente significative (98). Spesso R. prova ansia (35), vergogna e imbarazzo (86), tende a incolparsi delle cose negative che accadono (1) e frequentemente rimane coinvolta in relazioni in ci subisce abusi emotivi o fisici (26). Sembra ri-vivere più volte esperienze traumatiche del passato (legate ad una relazione incestuosa con il padre) (81) e spesso entra in stati di coscienza alterati o dissociati (138). Tende a rimuovere o dimenticare gli eventi stressanti, oppure a distorcerne il significato senza rendersene conto (152). Ha difficoltà a riconoscere o esprimere la propria rabbia (25) e spesso agisce in modo impulsivo (134). Non sembra preoccuparsi abbastanza dei propri bisogni o sentirsi in diritto di chiedere ciò che si merita (159). Di come vanno le cose nel mondo sembra saperne meno di quanto ci si aspetterebbe da una persona del suo livello socio-culturale (93). 5
La formulazione psicodinamica di McWilliams Nell elaborare la formulazione psicodinamica di un caso lo scopo di chi conduce il colloquio è di solito quello di incrementare la probabilità che la psicoterapia sia utile per una data persona. Vi sono naturalmente, anche altre ragioni, incluso lo sforzo del clinico per dare un consiglio appropriato allo staff che deve curare un paziente, per decidere cosa dire alla famiglia di un altro paziente, o per fare un buon invio. Ma tutte queste ragioni sono connesse all elaborazione dell intervento migliore per la persona la cui psicologia si sta concettualizzando. Per mezzo della comprensione del modo idiosincratico in cui un individuo organizza la conoscenza, le emozioni, le sensazioni e il comportamento, un terapeuta ha più scelta rispetto a come influenzarlo in tutte le aree in questione, e a come contribuire al miglioramento della sua vita per il quale ha cercato un aiuto professionale. Quando costruiamo una formulazione che sembra dare un senso alle diverse informazioni raccolte nel corso del primo colloquio, lo facciamo con l intenzione di esercitare un influenza terapeutica sul mondo soggettivo del paziente. (Nancy McWilliams, 1999) La formulazione psicodinamica di McWilliams Per elaborare una descrizione sufficientemente completa e clinicamente utile del funzionamento psichico di un soggetto è necessario raccogliere informazioni su otto ambiti funzionali: 1. Temperamento: caratteristiche psichiche di probabile natura ereditaria. 2. Affetti: le emozioni che la persona tende a provare più spesso e quelle invece che sembrano poco presenti o del tutto assenti. 3. Pattern relazionali tipici: le costanti del suo modo di relazionarsi agli altri, le situazioni e i ruoli che cerca o evita, i copioni che si ripetono o che si evitano nelle diverse relazioni. 4. Identificazioni: i modi di pensare, comportarsi, reagire, rapportarsi, ecc. che sono appresi/derivati dagli altri significativi con si è stati in relazione. 6
La formulazione psicodinamica di McWilliams 5. Autostima: come vengono regolati i livelli di autostima; quali situazioni fanno sentire la persona valida, vitale ed in armonia con sé stessa e di contro quali situazioni intaccano il suo senso di coesione, armonia e forza. 6. Credenze patogene: gli assunti (per lo più impliciti) che guidano il modo in cui la persona legge gli eventi e ciò che si aspetta dalle diverse situazioni. 7. Stili e meccanismi di difesa: cui un soggetto ricorre in situazioni di stress o conflitto. Procedure psicologiche in gran parte non consapevoli cui le persone ricorrono per gestire sentimenti o esperienze dolorose, angoscianti o minacciose. 8. Problematiche evolutive principali: per evidenziare gli ambiti di funzionamento che risentono, nel presente, di tali vicissitudini. La formulazione psicodinamica di McWilliams Concludendo, secondo la McWilliams una buona formulazione del caso deve fornire informazioni su questi otto ambiti del funzionamento psichico e integrarle con i dati anamnestici più importanti e con una descrizione sintetica dei passaggi più significativi del processo di valutazione e della relazione stabilitasi tra valutatore e valutato 7
Il modello PDM Primo tentativo di elaborazione di una nosografia psicodinamica sistematica che tenga conto sia dei dati clinici sia di dati di ricerca. Sistema multiassiale, multidimensionale e prototipico che valuta gli adulti all Asse P e gli adolescenti/ bambini all Asse PCA. Le diverse personalità adulte sono collocate lungo un continuum mentre la personalità in formazione degli adolescenti viene collocata lungo 4 livelli di disfunzionalità/funzionalità. Le sindromi sono intese come tipi ideali a cui i pazienti reali possono approssimarsi. La formulazione con il PDM (2006) La diagnostica PDM fornisce una serie di indicazioni importanti per la formulazione del caso. Descrizione dei pazienti su tre Assi: 1. Asse P : pattern e disturbi di personalità; 2. Asse M : funzionamento mentale (8 livelli di sanità/patologia e 9 funzioni); 3. Asse S : esperienza soggettiva dei pattern sintomatici. 8
Il modello PDM Segue le organizzazioni di personalità ipotizzate da Kernberg: psicotico, bordeline e nevrotico. La valutazione della personalità va effettuata in base alle 7 macrofunzioni presenti nell asse P (diverso approccio alla valutazione per adulti e bambini/adolescenti) Il manuale illustra le principali implicazioni psicoterapeutiche e indicazioni sugli approcci ottimali per le diverse organizzazioni di personalità. La formulazione con il PDM Asse P L asse P raccomanda di valutare la collocazione della personalità di un individuo sulla dimensione della gravità valutando le seguenti aree: 1. Identità: vedere sé stessi e gli altri in modi articolati, stabili e precisi; 2. Relazioni oggettuali: mantenere relazioni intime, stabili e soddisfacenti; 3. Tolleranza degli affetti: fare esperienza dentro di sé, e percepire negli altri, l intera gamma degli affetti/emozioni appropriati ad una certa età; 4. Regolazione degli affetti: regolare impulsi e affetti in modi che favoriscono l adattamento e la soddisfazione, con un ricorso flessibile a difese o strategie di coping; 5. Integrazione del Super-Io e dell Io ideale: funzionare secondo una sensibilità morale coerente e matura; 6. Esame di realtà: comprendere le nozioni convenzionali di ciò che è realistico; 7. Forza dell Io e Resilienza: rispondere in modo positivo agli stress e riprendersi da eventi dolorosi senza difficoltà eccessive. 9
Asse P I disturbi elencati sono: schizoidi, paranoidi, psicopatici, narcisisti, sadici e sadomasochistici, masochistici, depressivi, somatizzanti, dipendenti, fobici, ansiosi, ossessivo-compulsivi, isterici, dissociativi, misti/altri. Gli stili della personalità adulta vengono descritti per mezzo di: 1) pattern costituzionali e maturativi, 2) tensione/preoccupazione principale, 3) affetti principali, 4) credenza patogene caratteristica relativa a sè stessi, 5) credenza patogene caratteristica relativa a ad altre persone, 6) modi principali di difendersi 7) eventuali sottotipi di disturbo che si sta valutando. La valutazione della personalità è affidata al clinico, non sono previsti strumenti standardizzati. Esempio DISTURBI DEPRESSIVI DI PERSONALITà Descrizioni illustrative del range e dell adeguatezza del funzionamento ü Pattern costituzionali-maturativi: possibile predisposizione genetica ü Tensione/preoccupazione principale: bontà/cattiveria, relazionalità/solitudine ü Affetti principali: tristezza, senso di colpa, vergogna ü Credenza patogene caratteristica relativa a sè stessi: c è qualcosa di intrinsecamente cattivo o inadeguato in me ü Credenza patogene caratteristica relativa a ad altre persone: le persone che mi conosceranno davvero mi rifiuteranno ü Modi principali di difendersi: introiezione, idealizzazione degli altri, svalutazione di sé ü Sottotipi: introiettivo 10
La formulazione con il PDM Asse M Per sintetizzare la capacità di funzionamento mentale di una persona, l Asse M prende in considerazione tutte le funzioni mentali di base (9) e le usa per fornire una breve descrizione del livello di funzionamento mentale complessivo su un continuum di otto livelli di gravità crescente. La formulazione con il PDM Asse M Descrive 9 livelli di funzionamento complessivo: 1. Capacità di regolazione, attenzione e apprendimento; 2. Capacità di relazioni e di intimità; 3. Qualità dell esperienza interna (livello di sicurezza e rispetto di sé); 4. Capacità di esperienza, espressione e comunicazione degli affetti; 5. Pattern e capacità difensive; 6. Capacità di formare rappresentazioni interne; 7. Capacità di differenziazione e integrazione; 8. Capacità di auto-osservazione; 9. Capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni 11
Esempio R. mostra capacità di attenzione, regolazione e apprendimento relativamente adeguate solo quando è calma. In condizioni di stress, tende invece a percepire le situazioni in modo impressionistico, a interpretarle in modo scorretto e a pensare in modo piuttosto naif e concreto. In queste circostanze la sua attenzione è attratta da particolari secondari dal punto di vista cognitivo ma emotivamente connotati. Le sue capacità di relazione ed intimità sono decisamente intaccate dalla presenza di forti sentimenti di vergogna e inadeguatezza e dalla difficoltà a comprendere il senso del comportamento altrui nelle interazioni emotivamente cariche. R. tende infatti a sviluppare relazioni caratterizzate da un empatia e da un intimità superficiale: il contatto emotivo è piuttosto limitato e notevoli sono la dipendenza e la paura di perdere l altro, in una dimensione prevalentemente orientata al bisogno. La sua qualità dell esperienza interna è caratterizzata da sentimenti di impoverimento, vuoto e incompletezza, mancanza di momenti di autentico benessere e autostima piuttosto bassa. Il suo senso di vitalità cede facilmente il passo a sentimenti depressivi con vissuti di assenza di valore e significato. Esempio R. mostra poi una capacità di fare esperienze, esprimere e comunicare gli affetti decisamente ridotta. Le sue emozioni sono in genere estreme, poco modulate, e oscillano tra un esuberanza e una tristezza eccessive rispetto al contesto e poco profonde. Sono assenti pattern emotivi adeguatamente integrati e coesi, e in condizioni di stress può mostrarsi afinalistica, frammentata e poco definita nell espressività emotiva. Ha difficoltà a comprendere i sentimenti altrui. I pattern e le capacità difensive ruotano perlopiù attorno alla dissociazione, alla scissione e all identificazione proiettiva con funzioni perlopiù evacuative. Può ricorrere ad agiti, con caratteristiche di sessualizzazione o aggressività rivolta contro sé. L uso piuttosto massiccio di tali difese limita l esperienza delle relazioni. R. ha una capacità di formare rappresentazioni interne piuttosto limitata e tendenzialmente le usa per soddisfare bisogni emotivi di base anche a costo di rimanere in relazioni abusanti. Non riesce a usare le rappresentazioni interne per fare esperienza di un senso di sé e degli altri o per elaborare desideri e sentimenti. 12
Esempio Le capacità di differenziazione ed integrazione sono limitate a pochi ambiti emotivi e si esplicano solo in relazioni poco significative ed emotivamente non troppo coinvolgenti. Esperienze emotivamente più intense portano spesso a un vissuto di frammentazione delle rappresentazioni di sé e di disregolazione delle emozioni. Comportamenti e sentimenti espressi sono spesso contraddittori e il resoconto degli eventi mette in evidenza difficoltà di percezione e discriminazione delle motivazioni, dei pensieri e dei sentimenti propri e altrui R. ha capacità di auto-osservazione limitate a eventi relazionali puntiformi ed emotivamente poco intensi. Quando cerca di capire quello che le succede, fatica a fare riferimento a un senso di sé e delle proprie esperienze più a lungo termine. Le capacità di autoosservazione sono ulteriormente ridotte dal ricorso ad un economia difensiva di tipo dissociativo e scissionale. Infine la capacità di costruire o ricorrere a standard morali e ideali interni possono mostrarsi flessibili ma coesistono con un senso ridotto e poco realistico delle proprie capacità e dei contesti sociali. Spesso manifesta sensi di colpa infondati e l intensa angoscia si perdere le persone care. Asse S Valuta i sintomi e le sindromi dell Asse I del DSM ma da un punto di vista soggettivo e descrittivo, infatti viene descritta l esperienza soggettiva associata ai diversi disturbi in termini di: stati affettivi, pattern cognitivi, stati somatici e pattern relazionali. I pattern sintomatici sono considerati l espressione esplicita di come si affrontano le esperienze e quindi sono valutabili solo dopo aver compreso la struttura di personalità e il funzionamento mentale del soggetto. 13
Asse S Disturbi dell adattamento disturbi d ansia disturbi dissociativi disturbi dell umore disturbi somatoformi (o di somatizzazione) disturbi dell alimentazione disturbi psicogeni del sonno disturbi sessuali e dell identità di genere disturbi fittizi disturbi del controllo degli impulsi disturbi da uso/dipendenza da sostanze disturbi psicotici disturbi mentali basati su una condizione medica generale. Il modello PDM Nella diagnosi degli adolescenti e dei bambini il clinico dovrà in primo luogo valutare il funzionamento mentale complessivo (Asse MCA), successivamente il livello di sanità e la tipologia prevalente della sua personalità (Asse PCA) e alla fine i pattern sintomatici e la loro esperienza soggettiva (Asse SCA). 14
Asse MCA Nove categoria delle funzioni mentali a diversi livelli di funzionamento, da sano a compromesso. 1 regolazione, attenzione e apprendimento 2 capacità di relazioni ed intimità 3 qualità dell esperienza interna 4 esperienza, espressione e comunicazione degli affetti 5 pattern e capacità difensive 6 capacità di formare rappresentazioni interne 7 capacità di differenziazione e di integrazione 8 capacità di auto-osservazione 9 capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni Asse PCA 15
Asse SCA Prende in considerazione: le risposte sane, i disturbi d ansia, dell umore/affettivi, del comportamento dirompente, i disturbi reattivi (dell adattamento e post-traumatico), i disturbi del funzionamento mentale (tic, competenze motorie, neuropsicologici, dell attenzione, dell apprendimento, ecc), i disturbi psicofisiologici (anoressia e bulimia), i disturbi dello sviluppo, altri disturbi (una categoria in cui collocare eventuali altri disturbi e i disturbi misti). Asse IEC 16
Pregi ü Attribuisce importanza al vissuto soggettivo ü Progettazione interventi terapeutici ü Diagnosi multiassiale, multidimensionale e prototipica ü Solido sostegno empirico, contributi psicodinamica, neuroscienze, psicopatologia dello sviluppo e studi di esito Il modello PDM Limiti ü Assessment di molte funzioni psichiche ü Assenza strumenti per valutazione oggettiva e sistematica ü poco indagato il fondamento empirico dei disturbi di personalità ü non presenta informazioni adeguate su molte sindromi La formulazione del caso modello cognitivo La presentazione deve avere lo scopo di consentire a chi la legge di farsi un'idea chiara: del caso di come è stato trattato del perché è stato trattato in quel modo di come è andato a finire e perché. 17
La formulazione del caso modello cognitivo Analisi della Richiesta e Presentazione del Caso: Dati anagrafici e familiari; Condizioni attuali di vita; Invio e contesto della terapia; Esame psichico (come appare il paziente in prima seduta) La formulazione del caso modello cognitivo DESCRIZIONE DEL PROBLEMA, O DEI PROBLEMI, DEL PAZIENTE NEGLI ASPETTI QUANTITATIVI (intensità e frequenza) E QUALITATIVI ED EVENTUALI INTERAZIONI TRA DI LORO (che siano o meno inquadrabili come disturbo). In questo punto è compresa anche: formulazione di una diagnosi secondo gli attuali criteri di classificazione dei disturbi mentali utilizzando, quindi, come riferimento il DSM IV-R o l ICD 10 (o comunque indicazioni sul funzionamento globale). Storia della sofferenza e se ha effettuato precedenti trattamenti psicoterapici, farmacologici e se ha fatto tentativi di suicidio. 18
La formulazione del caso modello cognitivo PROFILO INTERNO DEL DISTURBO Domande guida: Quali sono le variabili indipendenti che regolano la sintomatologia presentata? Ad esempio, per un terapeuta cognitivista, quali sono gli stati mentali, le credenze, gli scopi che rendono ragione del funzionamento del problema presentato? Per un terapeuta comportamentista, quali sono le relazioni funzionali che descrivono il problema presentato? In terapia cognitiva questo si traduce generalmente nella ricostruzione degli ABC, o sequenza dei pensieri di disfunzionali di Beck, ecc. SCOMPENSO Descrivere cosa è accaduto nella vita del paziente che ha mandato in crisi (o aggravato) il precedente funzionamento psicologico. Domande guida: Quali condizioni di vita presenti al momento dell esordio hanno favorito l esordio del problema? Quali variabili psicologiche sono state alterate dagli eventi scompensanti? Quale significato hanno avuto per il pz? La formulazione del caso modello cognitivo VULNERABILITÀ Sulla base della storia di vita si possono fare ipotesi, da sottoporre a verifica (es. chiedendo al pz chiarificazioni, ulteriori esempi, ecc.) sui fattori predisponenti allo scompenso e al disturbo presentato: esperienze di vita, eventi, rapporti significativi, fattori interni, quali ad esempio temperamento o condizioni di salute, che possono mediare l effetto delle esperienze. Lo scopo non è la dettagliata descrizione della storia di vita ma solo degli elementi plausibilmente associati allo sviluppo dello specifico problema presentato e, anche, dei fattori che rendono il paziente vulnerabile a ulteriori ricadute del disturbo. 19
La formulazione del caso modello cognitivo VULNERABILITÀ Vulnerabilità storica: Quali elementi della storia di vita del paziente hanno favorito la nascita, l insorgenza del problema? Nella storia di vita è possibile rintracciare la costruzione delle variabili che regolano il soggetto? E possibile rintracciare le esperienze e i fattori predisponenti allo specifico disturbo/problema presentato? Vulnerabilità attuale: che cosa c è oggi che nella mente del paziente (es. anxiety sensitiviy) o nel suo ambiente (es. crisi coniugale) che lo rende vulnerabile a una ricaduta nel disturbo? La formulazione del caso modello cognitivo La terapia Contratto e scopi del trattamento Razionale, strategie e tecniche di cambiamento per ciascuna delle eventuali aree problematiche oggetto di trattamento Descrizione della terapia: la durata; come concretamente si è operato al fine di raggiungere gli scopi, come sono state perseguite le strategie e come sono state applicate le tecniche selezionate (comprendendo in questo gli aspetti che attengono alla relazione terapeutica); descrizione degli ostacoli e di eventuali riformulazione del contratto o della strategia terapeutica (soffermando l attenzione sul razionale delle scelte terapeutiche: quali cambiamenti si sono resi necessari in corso di terapia e come mai si sono resi necessari). 20
La formulazione del caso modello cognitivo La terapia Valutazione di esito (anche parziale se la terapia non è conclusa), esplicitando quali cambiamenti sono stati raggiunti e i relativi indicatori; eventuali riflessioni sulle difficoltà, errori o ipotesi di spiegazione del mancato raggiungimento degli obiettivi concordati. Supervisione Elencare i punti problematici sui quali chiedi di confrontarti Definisci le difficoltà che incontri nel processo di cura Sottolinea cosa non ti sembra chiaro La formulazione del caso domini funzionali Domini funzionali SWAP McWilliams PDM Cognitivo Modo di presentarsi X X X Lavoro e hobby Motivazioni e aspettative richiesta X X Sintomatologia oggettiva e soggettiva X X X Rappresentazioni di sé X X X X Rappresentazioni degli altri X X X X Pattern relazionali X X X Motivazioni e conflitti X X Affetti prevalenti X X X X Meccanismi di difesa X X X Standard ideali e valori morali X X X Risorse X X X Anamnesi e momenti salienti X X X 21
La formulazione del caso modello integrato ü Modo di presentarsi ü Motivazione e sintomatologia ü Rappresentazione di sé ü Rappresentazione degli altri significativi ü Pattern relazionali ü Motivazioni, bisogni e desideri ü Standard ideali e valori morali ü Vulnerabilità e resilienza 22