INDICE SOMMARIO Presentazione............................................. XI Gli autori............................................... XXV Abbreviazioni............................................ XXVII I I PRINCIPI CAPITOLO 1 IL DIRITTO ALLA SALUTE: I PRINCIPI COSTITUZIONALI di Rosario Ferrara 1. Alle origini del problema................................... 3 2. Il diritto alla salute nella «società del rischio»....................... 12 3. L art. 32 della Costituzione: considerazioni introduttive................... 18 4. Segue: norma precettiva oppure programmatica?....................... 22 5. Il diritto alla salute e le libertà economiche: il bilanciamento dei valori costituzionali... 36 6. Le «nuove frontiere» del diritto alla salute: la tutela dell ambiente (e del consumatore) nelle società complesse del capitalismo maturo....................... 40 7. Profili ricostruttivi e conclusivi: tra etica e diritto...................... 51 CAPITOLO 2 PROFILI INTERNAZIONALI ED EUROPEI DEL DIRITTO ALLA SALUTE di Alberto Oddenino 1. Introduzione.......................................... 65 2. La enunciazione del diritto alla salute nel diritto internazionale.............. 69 2.1. La dimensione universale............................... 69 2.2. La dimensione regionale................................ 81 3. I contenuti applicativi del diritto internazionale alla salute................. 87 3.1. L interrelazione con altri diritti............................ 87 3.2. I contenuti applicativi generali............................ 88 3.3. L applicazione in ambiti particolari di rilievo internazionalistico.......... 95 3.4. Il diritto alla salute come eccezione ad altri principi................. 110 4. Il monitoraggio e la promozione del diritto alla salute................... 119 4.1. Il monitoraggio nel Secondo Patto del 1966..................... 120 4.2. Lo Special Rapporteur delle NU sul diritto alla salute................ 122 4.3. Coordinamento, monitoraggio e promozione: il ruolo dell OMS.......... 125 5. La tutela della salute nell Unione europea.......................... 131 5.1. Le competenze dell UE in materia sanitaria..................... 131 5.2. Rilievo diretto e indiretto e natura fondamentale.................. 134 5.3. Salute e Governance europea............................. 138 6. Conclusioni........................................... 140 XIX
II STRUTTURE, PRESTAZIONI, DIRITTI CAPITOLO 1 IL SERVIZIO SANITARIO. PROFILI ORGANIZZATIVI di Alessandro Crosetti 1. Premessa............................................ 153 2. Evoluzione storica della sanità nella legislazione italiana fino all avvento della Costituzione.......................................... 156 3. Entrata in vigore della Costituzione e istituzione del Servizio sanitario nazionale..... 163 4. Gli interventi di riforma e la modifica del Titolo V della Costituzione........... 170 5. L organizzazione del SSN. L assetto delle competenze ed i livelli dell amministrazione sanitaria............................................. 177 5.1. Lo Stato........................................ 177 5.2. Le regioni e le ASL.................................. 181 5.3. Gli enti locali e le associazioni di volontariato.................... 183 6. Il diritto all assistenza sanitaria e le diverse tipologie delle prestazioni sanitarie...... 187 6.1. Assistenza generica.................................. 192 6.2. Assistenza specialistica................................. 195 6.3. Assistenza ospedaliera................................. 197 6.4. Assistenza riabilitativa................................. 199 6.5. Assistenza psichiatrica................................. 200 6.6. Assistenza tossicologica................................ 201 6.7. Assistenza a favore degli invalidi........................... 203 6.8. Assistenza a favore della famiglia e della maternità................. 205 7. Le attività di vigilanza e di controllo in campo igienico-sanitario.............. 206 8. Il finanziamento del servizio sanitario............................ 217 9. Le forme di gestione del servizio: l assistenza diretta e gli altri modelli organizzativi indiretti: convenzioni, autorizzazioni, accreditamenti, accordi contrattuali, sperimentazioni gestionali............................................ 223 10. Gli altri soggetti erogatori: aziende ospedaliere e universitarie, istituti di ricovero e cura a carattere scientifico...................................... 229 11. Il servizio farmaceutico: origine, evoluzione e assetto pubblicistico............. 233 12. Le farmacie pubbliche comunali............................... 237 13. Il controllo della spesa farmaceutica: le parziali liberalizzazioni.............. 239 14. Le classificazioni dei medicinali. La nozione di specialità medicinale. I medicinali omeopatici........................................... 243 15. La normativa comunitaria sulle autorizzazioni, le immissioni in commercio, le sperimentazioni, produzioni, importazioni e distribuzione di medicinali............... 244 16. La distribuzione territoriale delle farmacie e conseguente assegnazione.......... 247 17. Titolarità e forme di gestione delle farmacie......................... 249 18. L Europa, le professioni ed il mercato farmaceutico della concorrenza........... 253 CAPITOLO 2 FIGURE PROFESSIONALI E RAPPORTI DI LAVORO 2.1. IL PERSONALE DEL COMPARTO SANITÀ di Fabrizia Santini 1. Il personale del comparto sanità............................... 285 2. La riforma del Titolo V della Costituzione: riflessi sulla disciplina del rapporto di lavoro. 286 2.1. Il coordinamento regionale............................. 289 XX
3. Le fonti di disciplina del rapporto di lavoro......................... 292 3.1. La contrattazione collettiva: peculiarità........................ 292 4. La classificazione del personale................................ 298 4.1. Le professioni sanitarie................................ 299 5. La disciplina del rapporto di lavoro.............................. 301 5.1. L attribuzione di posizione organizzativa, ovvero la middle dirigenza...... 301 5.2. Progressioni economiche e compensi incentivanti.................. 303 5.3. L orario di lavoro................................... 308 5.4. Il lavoro flessibile nelle aziende sanitarie....................... 311 6. Profili di responsabilità.................................... 314 6.1. La responsabilità disciplinare............................. 314 6.2. Segue: la responsabilità civile e penale del personale sanitario per danni derivanti da fatto proprio e da attività in équipe. Cenni...................... 318 CAPITOLO 2 FIGURE PROFESSIONALI E RAPPORTI DI LAVORO 2.2. LA DIRIGENZA SANITARIA di Fiorella Lunardon 1. Dirigenza sanitaria e riforma del pubblico impiego: il quadro normativo.......... 325 1.1. La normativa generale: il processo di privatizzazione dal d. lgs. n. 29/1993 al d. lgs. n. 165/2001 ed oltre.................................. 326 1.2. La normativa speciale: il d. lgs. n. 502/1992...................... 329 1.3. I momenti di collegamento.............................. 331 2. La doppia specialità della dirigenza sanitaria......................... 332 3. L interazione tra le fonti legale e contrattuale collettiva................... 335 4. Il rapporto tra dirigente ed organizzazione.......................... 339 4.1. Segue: la funzione organizzativa nel comparto sanità. Il dirigente generale della ASL e il c.d. atto aziendale di diritto privato..................... 342 5. La disciplina del rapporto di lavoro.............................. 345 6. Fasce e ruoli dirigenziali.................................... 345 7. L accesso alla dirigenza. Differenza e resistenza alle omologazioni con il settore privato. 346 7.1. Requisiti e procedure di accesso........................... 348 7.2. Gli elementi accidentali del contratto: prova e termine............... 350 8. Il conferimento degli incarichi................................. 351 8.1. In particolare, il rapporto tra provvedimento di conferimento dell incarico e contratto individuale.................................... 355 8.2. L inapplicabilità al dirigente pubblico dell art. 2103 cod. civ............. 357 8.3. Segue: la mobilità interna del dirigente pubblico................... 359 8.4. Valutazione dei dirigenti e revoca dell incarico (rinvio)............... 361 9. Il trattamento economico e l orario di lavoro........................ 362 10. Il recesso dal rapporto dirigenziale pubblico......................... 365 10.1. L art. 21 del d. lgs. n. 165 del 2001.......................... 367 10.2. Responsabilità dirigenziale, inosservanza delle direttive e mancato raggiungimento degli obiettivi...................................... 370 10.3. Disciplina e conseguenze del recesso: è opportuna nel settore pubblico una graduazione dei livelli di tutela in considerazione della differenza del contenuto degli incarichi?........................................ 372 11. L arbitrato sul licenziamento del dirigente pubblico privatizzato.............. 375 12. I correttivi proponibili per favorire, per il futuro, l ulteriore omologazione esterna (tra pubblico e privato) ed interna (tra le diverse amministrazioni) della disciplina dirigenziale. 376 XXI
CAPITOLO 3 LA CONFIGURAZIONE DELLE SITUAZIONI GIURIDICHE SOGGETTIVE DEGLI UTENTI di Carlo Emanuele Gallo 1. La pretesa dell utente nei confronti del Servizio sanitario nazionale............ 381 2. I rapporti tra cittadino e pubblica amministrazione..................... 385 3. La disciplina dell organizzazione e dell azione della pubblica amministrazione...... 391 4. Il pluralismo degli interessi pubblici e privati......................... 400 5. La qualificazione delle posizioni soggettive: i diritti soggettivi................. 402 6.... e gli interessi legittimi.................................... 407 7. L accesso alle strutture private e le cure all estero...................... 416 8. Le cure agli indigenti e alle persone senza fissa dimora................... 419 9. Il diritto all assistenza degli stranieri immigrati in Italia................... 423 10. L accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.................... 425 11. La disciplina del fine vita e l obbligatorietà di nutrizione ed idratazione artificiali..... 435 12. Le tecniche di tutela giurisdizionale............................. 438 CAPITOLO 4 I LIVELLI ESSENZIALI DELLE PRESTAZIONI NELLA SANITÀ di Viviana Molaschi SEZIONE I. SANITÀ, RAPPORTI DI PRESTAZIONE E SITUAZIONI GIURIDICHE SOGGETTIVE 1. Premessa: l oggetto dell indagine............................... 445 2. Considerazioni preliminari sulla riconducibilità della sanità alla categoria dei servizi sociali. La morfologia del servizio sanitario.............................. 449 3. I rapporti di prestazione nella sanità: una ricostruzione in chiave pubblicistica...... 454 4. Carattere «finanziariamente condizionato» e «contenuto essenziale» del diritto alla salute. Le incertezze di dottrina e giurisprudenza sulla qualificazione delle situazioni giuridiche soggettive degli utenti del Servizio sanitario nazionale.............. 457 5. Brevi considerazioni sulla configurazione di ulteriori situazioni giuridiche soggettive nell ambito dei rapporti di prestazione nella sanità: obblighi e libertà............. 462 SEZIONE II. I LIVELLI ESSENZIALI DELLE PRESTAZIONI NELLA SANITÀ 6. La nascita dei «livelli essenziali delle prestazioni»: i Lea sanitari prima della modifica del Titolo V della Costituzione. Il concetto di «appropriatezza»................ 471 7. La definizione dei Lea sanitari nel d.p.c.m. 29 novembre 2001............... 476 8. Lea e prestazioni socio-sanitarie. Le previsioni del d. lgs. n. 502/1992 e del d.p.c.m. 14 febbraio 2001.......................................... 479 9. Segue: l integrazione socio-sanitaria nel d.p.c.m. 29 novembre 2001. Confronto con il d.p.c.m. 14 febbraio 2001................................... 485 10. «Livelli essenziali delle prestazioni» e Lea sanitari alla luce dell evoluzione normativa e della giurisprudenza successive alla modifica costituzionale del 2001............ 488 11. La c.d. «accezione in chiave organizzativa» dei «livelli essenziali»............ 497 12. Segue: l «appropriatezza organizzativa» dei Lea. Osservazioni sull «appropriatezza temporale» delle prestazioni sanitarie: il problema delle liste d attesa............. 501 SEZIONE III. LIVELLI ESSENZIALI E RAPPORTI DI PRESTAZIONE. L IMPATTO DEI LIVELLI ESSENZIALI SULLE SITUAZIONI GIURIDICHE SOGGETTIVE DEGLI UTENTI 13. Considerazioni sulla peculiare rilevanza dei «livelli essenziali delle prestazioni» nei rapporti di prestazione che si instaurano nell ambito dei servizi sociali........... 508 XXII
14. Segue: ulteriori precisazioni sulle situazioni giuridiche soggettive degli utenti....... 511 15. «Livelli essenziali delle prestazioni» e situazioni giuridiche soggettive degli utenti: spunti ricostruttivi. Cenni sulla possibile incidenza dei «livelli essenziali» sul rapporto tra atti di organizzazione e posizioni giuridiche soggettive....................... 516 16. Riflessioni sulle tecniche di definizione dei «livelli essenziali delle prestazioni»: la necessità di un approccio «multidimensionale». «Livelli essenziali» e ricorso per l efficienza delle amministrazioni..................................... 519 17. Notazioni critiche sulla fonte utilizzata per la determinazione dei «livelli»........ 525 18. Alcune problematiche a monte : l omessa definizione dei «livelli essenziali» e il mancato inserimento di una prestazione nei «livelli»......................... 528 19. Configurazione dei «livelli» e situazioni giuridiche soggettive: prestazioni autorizzate, prestazioni individualizzate e prestazioni miste. Rapporti umani e Lea sanitari..... 531 20. «Livelli essenziali delle prestazioni», obblighi e libertà. Considerazioni sintetiche sull organizational ethics....................................... 534 CAPITOLO 5 I COMITATI ETICI NEL SISTEMA SANITARIO di Cristina Videtta 1. Considerazioni introduttive.................................. 549 2. Il Comitato nazionale per la bioetica............................. 556 3. I comitati etici in Italia: la loro origine............................ 559 4. Segue: composizione dei comitati etici e garanzie di indipendenza............. 561 5. Segue: i pareri del comitato etico............................... 569 CAPITOLO 6 LA CARTELLA CLINICA TRA DIRITTO ALL INFORMAZIONE E DIRITTO ALLA PRIVACY di Claudia Sartoretti 1. Introduzione.......................................... 579 2. La cartella clinica tra diritto di accesso e tutela della riservatezza. Considerazioni generali. 587 3. Segue: diritto alla privacy e diritto all accesso: un complesso e difficile equilibrio..... 594 4. Spunti conclusivi........................................ 605 CAPITOLO 7 LA DISCIPLINA DEI FARMACI di Maria Pia Genesin 1. Il sistema delle fonti di disciplina dei farmaci........................ 619 1.1. La Farmacopea europea e la Farmacopea ufficiale della Repubblica italiana.... 624 2. Il concetto giuridico di medicinale: la contrapposizione fra la nozione c.d. per presentazione e quella c.d. per funzione................................ 626 2.1. L ambito di applicazione della disciplina in materia di farmaci............ 630 3. Le tipologie di procedimenti autorizzatori alla immissione in commercio dei medicinali di produzione industriale: la procedura centralizzata...................... 632 3.1. L uso compassionevole dei medicinali......................... 634 3.2. La procedura di mutuo riconoscimento e la procedura decentrata.......... 634 3.3. Le procedure autorizzatorie a livello nazionale: l autorizzazione alla immissione in commercio, l autorizzazione alla produzione e all importazione di medicinali, l autorizzazione alla distribuzione all ingrosso di medicinali................ 636 4. L Agenzia europea per i medicinali e l Agenzia italiana del farmaco............ 640 5. L etichettatura dei farmaci................................... 643 XXIII
6. La classificazione dei medicinali ai fini della fornitura.................... 644 7. La pubblicità dei farmaci................................... 646 8. Il sistema nazionale di farmacovigilanza........................... 649 9. I medicinali generici...................................... 650 10. I medicinali omeopatici e antroposofici........................... 652 11. I medicinali tradizionali di origine vegetale o fitoterapici tradizionali........... 654 Indice delle voci........................................... 657 XXIV